Dette er første del av en presentasjon av Nijs og Van Houdenhoves artikkel om basal- og klinisk smerteforskning. Andre del omhandler konsekvensene av dette for fysioterapibehandling (2). Nijs holder foredrag på årsseminaret til Faggruppen for manuellterapi i februar. 

Nijs er fysioterapeut og forsker ved Universitetet i Brüssel og Høgskolen i Antwerpen, mens Van Houdenhove er lege og forsker ved Katholieke Universiteit Leuven. Begge er fra Belgia. 

Ifølge forfatterne har de siste tiårs basalforskning gitt ny innsikt i utviklingen fra akutte og lokaliserte muskelskjelettsmerter til langvarige og utbredte smertetilstander eller fibromyalgi. Dette baserer de på en selektiv litteraturgjennomgang av basal- og klinisk forskning. Etter gjennomgangen laget de en teoriramme for en bred fysioterapibehandling for pasienter med smerter. Teorirammen presenteres her.

Sentral sensitivisering
Kommer fra perifer nocisepsjon
Akutt smerte kommer, ifølge forfatterne, omtrent alltid fra nocisepsjon. En betydelig og vedvarende smertekilde er nødvendig for å utvikle perifer sensitivisering og, eventuelt senere, sentral sensitivisering. Perifer sensitivisering skjer når nociseptorene ”fyrer” vedvarende og bakhornene blir mer følsomme. Den økte nevrale følsomheten følger av nevrotransmittere som glutamat, aspartat og substans-P. Disse signalstoffene omformer de postsynaptiske elektriske utladningene og leder til lettere signalgang til sentrale hjerneområder. Stoffene fremmer økte postsynaptiske svar ved å øke eksitabiliteten¹ til spesielle reseptorer på andrenivå-nevroner i bakhornene (NMDA- eller N-Methyl-D-apartat-reseptorer).

Denne mekanismen knyttes til tidsmessig summering av smerte. Et bombardement av smertestimuli på bakhornene gir ’oppregulering av antallet NMDA-reseptorer og øker reseptorenes signalfølsomhet’ (wind-up). (Se wind-up anmimert her (3).) Langvarig smerte ser med andre ord ut til å være en primitiv form for læring, også kalt langtidspotensering (4). Flere NMDA-reseptorer med økt signalfølsomhet er en del av prosessen kalt sentral sensitivisering. 

Definisjon av sentral sensitivisering
Sentral sensitivisering defineres som:
”…en økning i responsivitet² hos sentrale smertesignaliserende nevroner for input fra lavterskel mekanoreseptorer.” [Mayer et al. 1995; i (1)].

Mens perifer sensitivisering er et lokalt fenomen, betyr sentral sensitivisering at sentrale smerteprosesseringsveier, altså lokalisert i hjernestammen og hjernen, er sensitivisert. 

Endrer hjerneområder og hemmer reguleringssystemer
Prosessen med sentral sensitivisering er altså ikke begrenset til bakhornet eller til smerteforsterkning av afferente impulser. Derimot omfatter sentral sensitivisering endret sensorisk prosessering i hjernen og manglende funksjon i smertehemmende mekanismer. Flere NMDA-reseptorer med økt følsomhet (wind-up) er, ifølge forfatterne, funnet i flere hjerneområder:
- somatosensorisk korteks
- kognitiv-evaluerende/affektiv korteks
- smertemodulerende deler av korteks

I tillegg hemmer sentral sensitivisering reguleringsfunksjonene i det autonome, det endokrine og det immunologiske system. 

Hemmer smertehemmende baner
Aktivering av spesielle områder i midthjernen aktiverer, ifølge forfatterne, normalt ekstremt kraftfulle nedadgående smertehemmende baner som går via medulla til nevroner i bakhornene. Nevronene her kontrollerer oppadgående informasjon i det nociseptive system. En normalfunksjon av de smertehemmende banene er å begrense irritabiliteten i bakhornsnevronene ved å undertrykke omkringliggende nevral aktivitet. Ved sentral sensitivisering eller kronisk og utbredt smerte, vil derimot de nedadgående smertehemmende banene fungere mangelfullt. Dette gir fenomenet ”diffuse smertehemmende kontroller” [Le Bars & Villaneuva, 1988; i (1)] som åpner for utbredte smerter. 

Kort om følger for fysioterapi
Smertefull behandling?
Forfatterne angir at terapeuter som behandler manuelt og som utløser smertefulle stimuli fra hud, muskler og leddkapsler hyppigere enn hvert tredje sekund, sannsynligvis vil trigge smerteforsterkning og smertelæring - og på sikt sentral sensitivisering. De advarer mot at terapeuter slik kan bidra til å opprettholde kroniske smerter hos pasienter. 

Smertefull trening?
Forfatterne peker også på at mangelfull funksjon i pasientenes smertehemmende baner kommer spesielt tydelig frem ved øvelsesbehandling. For eksempel; hos friske som gjør isometriske og aerobe øvelser hemmes smerter via endogene opoider og adrenalin, mens samme øvelser hos pasienter med fibromyalgi (Staud et al., 2005) og kroniske tretthetssyndrom (Whiteside et al., 2004) gir økte smerter (1). 

Fotnoter
1. Å være eksitabel betyr å være stand til å bli aktivert, å reagere på stimuli eller å ”fyre”. Synonymer er å være responsiv, reaktiv eller irritabel. 
2. Økt responsivitet tilsvarer redusert terskel for å fyre, trigge eller sende signaler videre.

Litteratur
1. Nijs J, Van HB. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2008 (Elektronisk publikasjon før trykking). 
2. Del 2. Legges ut snart. 
3. Se tegnefilm av wind-up: http://www.bayareapainmedical.com/wwindup.html 
4. Statens arbeidsmiljøinstitutt. Fakta om arbeid og helse. Muskel- og skjelettsmerter. Tilgjengelig her