Den nye kunnskapsoversikten fremhever gamle men viktige fakta: studiens aktualitet, behandlingens effekt-størrelse og hva veiledet trening egentlig går ut på. 

24 år gammel og dagsaktuell
Skulderstudien (1;2) er utført av blant andre spesialist i fysikalsk medisin Jens Ivar Brox og fysioterapeut Audhild Skagseth Bøhmer ved Ullevål Sykehus. For 10 år siden skrev de om behandlingsformen ”Veiledet trening” for degenerative skulderlidelser (4). Men allerede for 24 år siden skrev Bøhmer utfyllende om samme behandling (5). I dag oppfordrer Torstensen og medarbeidere fysioterapeuter til å benytte høydosert trening via mange øvelser, repetisjoner og serier med lav motstand (6). Høy dose ved hjelp av lav belastning er prinsippet som forener Medisinsk treningsterapi og Veiledet trening. Fordi veiledet trening fortsatt er aktuell, presenteres her den 10 år gamle studien med resultat og selve behandlingsformen. 

Studien med resultat
Den norske randomiserte kontrollerte studien, publisert i British Medical Journal av Brox og medarbeidere, viste en klinisk og statistisk betydelig og langvarig (2.5 år) bedring i funksjon for pasienter med rotator cuff sykdom som fikk veiledet trening (1;2). Dette sammenlignet med en kontrollgruppe som fikk placebo laser. Hovedutkomme var Neers funksjonsskår (fra 0-100, fra verst til best). Bare pasienter med skår over 80 etter endt treningsperiode ble vurdert til å ha et klinisk betydelig vellykket resultat. Hele 27 av 44 (66 %) i øvelsesgruppen fikk et klinisk betydelig godt utkomme, mens bare 7 av 28 (25 %) fikk det samme i kontrollgruppen. Pasientene var i gjennomsnitt 47 år i begge grupper, med lik fordeling mellom kjønnene. 

Behandlingsformen
Trening i 3-6 måneder
Øvelsesbehandlingen i studien besto av 3 til 6 måneders veiledet og gradvis økende motstandstrening. Pasientene fikk veiledningen av den erfarne fysioterapeuten Bøhmer på Ullevål sykehus, fysikalsk medisinsk avdeling. Målsetningen for treningen var å redusere smerte og øke skulderfunksjonen gjennom bevisstgjøring og normalisering av bevegelsesmønsteret i skulderen. 

Daglige 30-50r. x 3s. x 3ø.
Øvelsene i programmet skal utføres med lav motstand og mange repetisjoner(4;5). Det vil si at pasientene skal benytte en motstand som tilsvarer det de maksimalt klarer mellom 30-50 repetisjoner i 3 serier i hver bevegelsesretning. Bevegelsesutslagene skal ikke være større enn at øvelsene kan utføres smertefritt. Bevegelsene skal utføres rolig og rytmisk i opptil 1 time per dag, gjerne fordelt på flere kortere treningsøkter, noe som er spesielt viktig i starten. 

Slynge - posisjonsendring - strikk
For alle pasientene i studien var en enkel snor med to sløyfer (en slynge) et viktig hjelpemiddel i starten. Slyngen fjerner nesten tyngdens innvirkning på armen i de aktuelle bevegelsesretningene. I begynnelsen la Bøhmer vekt på innad- og utadrotasjon i sittende stilling (se bilder i (4;5)). Deretter la hun også til fleksjon og ekstensjon i sideliggende stilling, før hun til slutt la til ab- og adduksjon i ryggleie. Hun økte motstanden først ved å be pasienten øke bevegelsesutslagene. Deretter ble motstanden økt med å endre pasientens posisjon i forhold til slyngens opphengspunkt. Til slutt ble motstanden økt med strikker.
 
Egentrening under oppfølging
Treningen var først organisert som to veiledede individuelle treningsøkter på sykehuset. Deretter fikk pasientene tilbud om å delta på opptil to veiledede gruppetreninger i uken, også det på sykehuset. Likevel utførte hoveddelen av pasientene treningen hjemme på egenhånd. 

Kostnads- og tidseffektiv behandling
Veiledet slyngetrening kan bedre enn medisinsk treningsterapi tilpasses pasienter med travle jobb- og familiesituasjoner. Medisinsk treningsterapi i grupper kan derimot bedre ivareta pasienter som har vansker med å gjennomføre systematisk egentrening. Begge deler kan være kostnadseffektivt for pasienter, terapeuter og samfunn. 

Tilgjengelig
Instruksjoner og illustrasjoner om veiledning og behandling er direkte nedlastbare fra referanselisten under, og er fremdeles god lesing (4;5). Enkle slynger med praktiske opphengsordninger er i dag lett og rimelig tilgjengelig både på nett og i butikker som selger helseprodukter. 

Litteratur 
1. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, et al. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 1993; 307: 899-903. 
2. Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 1999; 8: 102-11. 
3. Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, et al. Treatment of Impingement Syndrome: A Systematic Review of the Effects on Functional Limitations and Return to Work. Journal of Occupational Rehabilitation 2006; 16(1): 7-25. 
4. Bøhmer AS, Brox JI. Veiledet trening. Kort beskrivelse av en fysioterapimetode for pasienter med kronisk degenerative skulderlidelse. Fysioterapeuten 1998; 65: 22-3. Tilgjengelig her. 
5. Bøhmer AS. Trening ved kroniske degenerative skulderlidelser. Fysioterapeuten 1984; 51: 192-7. Tilgjengelig her. 
6. Torstensen TA, Østerås H, Äng BO. Fysioterapi for skuldersmerter - mer enn placebo? Fysioterapeuten 2008; 75: 18-24.