Nevrologi, ortopedi, revmatisme; privat praksis; kommunefysioterapi

Anbefalinger om øvelsesbehandling for atrose i underekstremitetene har tidligere bare vært basert på studier av pasienter med kneartrose. Fordi det manglet evidens for smertelette av øvelser for hofteartrose spesielt, valgte de amerikanske forskerne å oppsummere effektene fra slike randomiserte kontrollerte studier. 

Metode
Identifisering av studier
Forskerne søkte databasene Medline, EMBase, PEDro og Cochrane frem til juli 2007 ved hjelp av Mesh-termer (spesifikke søkeord). Søkeordene var ”Osteoarthritis, hip” OR ”coxarthrosis”, kombinert med operatøren AND til 11 søkeord for øvelsesterapi. For eksempel: Exercise Therapy, Physical Therapy og Range of Motion. De la ingen begrensninger på type øvelsesbehandling. 

Inklusjonskriteria og -utførelse
Studiene som fikk være med måtte være randomiserte, kontrollerte, gjennomført av minst 60 % av deltakerne som startet og involvere øvelser i minst 4 uker.

Diagnostisk måtte deltakerne ha hofteatrose i henhold til enten studieforfatternes bestemmelser eller American College of Rheumatology’s (ACR) diagnosekriterium. ACR-kriteriet var hoftesmerter og minst 2 av 3 karakteristika: erytrocytt senkningsrate < 20 mm/time, radiografiske osteofytter på femur eller acetabulum, eller radiografisk innsnevret leddspalte. 

Av behandling måtte studiene inkludere minst en gruppe som utførte aktive øvelser og en kontrollgruppe som ikke fikk foreskrevet øvelser, eller som bare ble gitt instruksjoner om å ta ut bevegeligheten.

Øvelser ble definert som strukturert styrke- eller aerob aktivitet, eller disse kombinert, utført i vann eller på land og foreskrevet eller anbefalt av helsepersonell for å vedlikeholde eller forbedre helsen.

Øktene måtte gjøres minst en gang per uke à 30 minutter over en periode på minst 4 uker. Utkommemål i studiene måtte være minst ett vanlig smertemål for kliniske studier.

Om studiene var kvalifisert ble vurdert av to forskere, uavhengig av hverandre. Om de ikke kunne diskutere seg fram til enighet, avgjorde en tredje forsker om en studie skulle inkluderes eller ikke.  

Dataanalyser
Primæranalysene var av pasienter med atrose i både kne- og hofteledd, mens sekundæranalysene var av de med atrose i hoften alene. Fra studier med koblede hofte og knedata, ble hoftedata skilt ut av primærforfatterne, etter å ha blitt kontaktet av forskerne.

Kvaliteten på studiene ble undersøkt ved bruk av et standardisert spørreskjema av to forskere, uavhengig av hverandre.  

Effektstørrelsene ble vurdert som små mellom 0.2-0.4, moderate fra 0.5 til 0.7 og store ≥ 0.8. I tillegg ble klinisk uensartethet (heterogenitet) mellom studiene beregnet statistisk og var utgangspunkt for subanalyser. 

Resultat    
Totalt 9 studier ble inkludert (1 234 deltakere), hvorav 7 var av deltakere med både kne- og hofteatrose. Forskerne fikk så tak i data for deltakerne med hofteatrose alene. Når de da sammenlignet øvelser mot kontroll var effektstørrelsen på smertelette i favør av øvelser punktestimert til -0.38 med 95 % konfidensintervall fra -0.68 til -0.08 (p=0.01).

Konfidensintervallet eller sikkerhetsintervallet angir størrelsen av effekten vi med 95 prosent sikkerhet kan finne igjen i populasjonen eller ”alle med hofteartrose”. Altså varierte størrelsen på effekten fra moderat til nær ingen for populasjonen. Her var ensartetheten mellom studiene høy. En studie som gav øvelser på gruppenivå istedenfor på personnivå ble vurdert som for ulik de andre studiene. Gruppetreningsstudien ble derfor fjernet fra analysene.

Fjerning av den ene studien gav 8 studier (i alt 493 deltakere) med lik øvelsesstrategi. Det vil si individuelle øvelser som alle innbefattet elementer av styrketrening. Studiene viste at øvelser gav moderat samlet effekt på smertelette på -0.46 og 95 % sikkerhetsintervall fra -0.64 til -0.28 (p< 0.0001). Effektene var altså fra moderate til små, generalisert til populasjonen.    

Diskusjon
Ifølge forfatterne viser resultatet av meta-analysen en betydelig behandlingseffekt av øvelser for de med hofteatrose alene, selv med moderat ulikhet mellom studiene. De mener videre at den fordelaktige effekten ble enda sterkere etter at kilden til uensartethet ble fjernet. Kilden var en gruppetreningsstudie, hvor terapeutene ikke instruerte øvelser individuelt og hvor deltakerne i liten grad gjennomførte øvelsene.    

Øvelser for atrose i underekstremitetene generelt viser fra små (0.2) til moderate (0.7) effektstørrelser på smerte. Størrelsene kan sammenlignes med de for paraceptamol (0.2) og non-steroide antiinflammatoriske medikamenter (0.69). Til sammenligning mener forskerne at effektstørrelsen for de med både hofte- og kneartrose her er liten (0.38), men at effektstørrelsen for de med hofteatrose alene er moderat (0.43).     

Konklusjon
Forfatterne mener at øvelsesterapi, spesielt med et element av styrketrening, er en effektiv behandlingsform for hofteartrose.   

Litteratur
1. Hernandez-Molina G, Reichenbach S, Zhang B, et al. Effect of therapeutic exercise for hip osteoarthritis pain: Results of a meta-analysis. Arthritis Rheum 2008; 59: 1221-8. Tilgjengelig her.  

Fagredaktørs kommentar
Merk at sikkerhetsintervallene for størrelsen for effekten av individuelle hofteøvelser her er fra små til moderate. Vi kan derfor med 95 % sikkerhet si at effekten minst er liten for ”alle med hofteatrose”. 

Konklusjonen omhandler bare pasientgruppen og intervensjon. Den sier ingenting om terapeuter, klinikker, utkommemål, sammenligningsgrunnlag og settinger. Les mer om hva en konklusjon bør inneholde i artikkelen om betydningen av CONSORT-retningslinjene for Fysioterapeuter i Fysioterapeuten nr. 10/2008; www.fysioterapeuten.no under fanen Tidsskriftet.