Dette er andre del i presentasjonen av forfatternes artikkel om basal og klinisk smerteforskning. Første del gav teorirammen for hvordan akutt smerte utvikler seg til å bli kronisk (2). Her gis råd for hvordan fysioterapeuter kan forebygge og motvirke kronisk og utbredt smerte. Nijs holder foredrag på årsseminaret til Faggruppen for manuellterapi i februar i år.  

Behandling ved akutt og subakutt smerte

Akutt: Avbryt afferent stimulering av smertereseptorer
Fordi sentral sensitivisering krever vedvarende afferent stimulering av perifere smertereseptorer, skriver forfatterne at første steg er å begrense varigheten av slik stimulering. Akutt smerte kan avbrytes ved hjelp av ro, avlastning, is, kompresjon og elevasjon (RAICE). 

Subakutt: Mange, nøyaktige og smertefrie bevegelser
Subakutt foreslås et høyt antall nøyaktig utførte og smertefrie bevegelser. Dette reaktiviserer nevromuskulær funksjon, forbedrer koordinasjon og øker motorisk input over sensorisk input.

I tillegg fjerner de sirkulasjonsfremmende bevegelsene inflammatoriske stoffer og fremmer veksten av nytt muskel- og bindevev. Bevegelsene foreslås å ha fokus på nøyaktig utførelse for å reaktivere nedadstigende baner som kan hemme perifer nocisepsjon.

Videre kan de bedre balansen mellom motorisk og sensorisk input, noe som forebygger kroniske og utbredte smerter. Forfatterne støtter seg på data for at ubalanse mellom motorisk aktivitet og sensorisk tilbakemelding kan utløse smerter hos friske [McCabe et al., 2005; i (1)] og at det forverrer smerte og avvikende kroppsfølelser hos pasienter med fibromyalgi [McCabe et al., 2007; i (1)]. 

Forfatterne angir også at fysioterapi i et bredt perspektiv, med strategier for stressmestring, smertefysiologi og smerteundervisning har en plass i forebygging og behandling i subakuttfasen. Slik behandling forklares under kronisk smerte.   

Behandle kronisk og utbredt smerte

Ifølge forfatterne kan rett fysioterapi lette lokaliserte muskelskjelettsmerter og redusere afferent bombardement på bakhornet. Men dette betinger at klinikerne er oppmerksomme på konsekvensene av sentral sensitivisering. For eksempel har pasientene da klart redusert sensorisk terskel i forhold til andre pasienter, og terapeutene må derfor gi manuelle teknikker og øvelser som er meget lette, hvor motstanden økes meget rolig over lang tid. 

Unngå å trigge smerte
Det å trigge mer smerte vil fungere som fysisk stress som ytterligere kan deregulere pasientenes stressresponssystem. Forfatterne mener derfor at det er avgjørende å instruere pasientene om å umiddelbart rapportere alle negative reaksjoner på behandlingen og å tilpasse sine hjemmeøvelser for å unngå disse. 

Avpass manuelle teknikker og øvelser
Ved manuell behandling av muskel- og bindevev foreslår de å starte bløtdelsbehandlingen overfladisk med lette og godt tolererte strykninger på langs av fibrene. Første progresjonen er å gå dypere, mens andre progresjon er å bevege seg gradvis mer på tvers av fibrene. Aggressiv triggerpunktbehandling, for eksempel ischemisk trykk, tolereres vanligvis dårlig av disse pasientene, og anbefales derfor ikke. 

Tren dynamisk stabilitet
Redusert motorisk kontroll i ytterste del av bevegelsesbanen kan lede til tilbakevendende mikrotraumer og påfølgende utbredt smerte hos hypermobile pasienter [Fitzcharles, 2000; i (1)]. Videre kan en generell hypermobilitet og repetitive mikrotraumer trigge eller vedlikeholde sentral sensitivisering [Staud, 2004; i (1)].

Ut fra dette mener forfatterne at pasienter med stabilitetsproblemer i deler av bevegelsesbanen bør trene dynamisk stabilitet i nettopp disse delene. Dette for å redusere bombardementet av smertestimuli på bakhornene. 

Juster uhensiktsmessige tanker og atferd
Selv om de dysfunksjonelle nedadgående smertehemmende mekanismene ved kronisk og utbredt smerte i hovedsak er biologiske, lar de seg påvirke av uhensiktsmessige tanker, følelser og atferd. For eksempel katastrofetanker, årvåkenhet, unngåelsesatferd og somatisering1. For å registrere slike kan en bruke spørreskjemaer som Tampa Scale of Kinesiophobia og Pain Catastrophizing Scale (3).

Justering av forståelse kan gjøres ved smertefysiologisk undervisning. For eksempel kan den rettes mot å redusere katastrofeoppfatning av smerte (4;5) og kroniske utbredte smerter [Meeus et al.; i (1)]. Atferden kan justeres med veiledet øvelsesterapi hvor bevegelsesutslag og motstand økes meget gradvis over lang tid. Og videreføres til funksjoner og aktiviteter i dagliglivet. 

Tren på å mestre stress og avspenning
Forfatterne skriver at slik behandling kan motvirke avvikende og hemmende tankearbeid om smerte, og dermed forebygge utviklingen fra akutt til kronisk smerte. For eksempel kan det være øvelser for avspenning og dyp respirasjon (6). Men det kan også være å trene mentalt for å erstatte negative tankemønstre med positive, for slik å mestre stress på en hensiktsmessig måte (7).

Konsekvensene av uhensiktsmessige oppfatninger og lav evne til å mestre stress, er uhensiktsmessig atferd og lav gjennomføringsgrad av aktive øvelser. Dette vil igjen gi mindre blodgjennomstrømning og styrke i muskel-, nerve-, kapsel og beinvev, og gi økt sannsynlighet for smertesensitivisering og skader over tid. 

Hensiktsmessige smerteoppfatninger fremmer gjennomføring av øvelser
Hos pasienter med kronisk smerte har undervisning i smertefysiologi vist sammenheng med økt evne til å gjøre øvelser, selv når de ikke har hatt mulighet til å være fysisk aktive i undervisningsperioden [Moseley, 2004, 2005; i (1)].

Forfatterne finner mening i dette ut fra data fra hjerneforskning. Der viser friske personer sammenheng mellom (a) katastrofetanker om smerte og (b) aktivitet i områder som involverer motoriske responser og motorisk planlegging [Seminowicz og Davies, 2006; i (1)]. 

Avslutning
Oppsummert oppfordrer forfatterne fysioterapeuter til å være observante på og ta hensyn til prosessene som utvikler og opprettholder kroniske utbredte smerter ved å unngå å trigge vedvarende sentral sensitivisering. Til slutt bes leserne merke at rådene de gir er basert på en teoriramme, ikke på dokumentasjon fra randomiserte kliniske studier. 


Fotnote
1. En respons på psykososialt stress hvor en tenderer til å erfare og kommunisere somatisk ubehag og til å søke medisinsk hjelp for det (Lipowski ZJ (1988); PMID 3056044).

Litteratur
1. Nijs J, Van HB. From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia: Application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Man Ther 2008 (publisert elektronisk 30. mai). Tilgjengelig på: www.manualtherapyjournal.com
2. Vårbakken K. Fra akutt til kronisk smerte. Fysioterapeuten 2008; 12: 28. Tilgjengelig på: www.fysioterapeuten.no/fys/xp/pub/venstre/fag_vitenskap/nyheter/387001   
3. Torstensen TA, Østerås H, Harms-Ringdahl K. Dose-responseffekt ved bruk av medisinsk treningsterapi ved langvarig subakromialt smertesyndrom. Fysioterapeuten 2005; 10: 18-24. Tilgjengelig på: http://www.fysioterapeuten.no/xp/pub/venstre/fag_vitenskap/fagartikler/227000
4. Moseley L. Painful yarns: metaphors & stories to help understand the biology of pain. Canberra: Dancing Giraffe Press, 2007.
5. Butler DS. Explain pain. Adelaide: Noigroup Publ., 2003.
6. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde: teori og helsefremmende behandling. Oslo: Gyldendal akademisk, 2008.
7. Pensgaard AM. Idrettens mentale treningslære. Oslo: Gyldendal undervisning, 2006.