Manuellterapi; Idrettsfysioterapi; Fag/vitenskap

Av Kjartan Vårbakken
fagredaktor@fysio.no

For ni år siden fremla den australske manuellterapeuten Peter B. O’Sullivan sitt klassifiseringssystem for å subgruppere pasienter med uspesifikke kroniske lave ryggsmerter og kliniske tegn på kontrolldysfunksjon (motor control impairment; MCI) (5). 

Imens har han, blant annet sammen med sin tidligere stipendiat Wim Dankaerts, publisert studier som underbygger systemets gyldighet ved undersøkelse. I dag undersøker han, sammen med stipendiat Kjartan Vibe Fersum ved Universitetet i Bergen, effekten av klassifiseringssystemet for behandlingsresultatet. Dankaerts og Fersum holder begge foredrag på årsseminaret til NFFs faggruppe for manuellterapi i februar. 

Her angis bakgrunnen for systemet og hva det består i. I tillegg gis korte oppsummeringer av Dankaerts avhandlingsstudier. 

O’Sullivans klassifiseringssystem er i stadig utvikling. Bakgrunnen er de 85 % av pasientene med uspesifikke kroniske lave ryggsmerter som i dag ikke får en medisinsk diagnose og dermed havner i et behandlingsvakuum. Siste versjon av systemet er fra 2005 og denne versjonen beskriver klassifisering av hele populasjonen av pasienter kroniske lave ryggsmerter (6). Dette basert på antatte underliggende årsaksmekanismer. Forståelse for mekanismene anses kritisk for å sikre god behandling, og det foreslås tre hovedgrupper av pasienter med kroniske lave ryggsmerter (6). 

I den første hovedgruppen er det en underliggende sykdomsprosess som driver smerteprosessen, og pasientenes motoriske responser er vel tilpasset lidelsen. Dette kan for eksempel være spesifikke lidelser som spinal stenose og kreft. 

I den andre hovedgruppen er det psykologiske og/eller sosiale faktorer som er den primære underliggende mekanismen som medfører sentral smerte. Her er pasientens mestrings- og motoriske kontrollstrategier feil tilpasset lidelsen. For eksempel kan det være pasienter med ryggsmerter knyttet til depresjon eller samarbeidsproblemer på arbeidsplassen som beveger seg for lite. 

I den tredje og siste hovedgruppen, den største, anses pasientene å ha en smertetilstand i stor grad av mekaniske årsaker. Det er i denne gruppen det opprinnelige systemet fra 2000 subklassifiserte de uspesifikke kroniske  korsryggslidelsene (5). Årsakene deles her i bevegelsesdysfunksjon eller kontrolldysfunksjon. Bevegelsesdysfunksjoner anses gjerne å være forårsaket av atferd for å unngå smerte, såkalt unngåelsesatferd. Mens kontrolldysfunksjonen anses forårsaket av gjentatt atferd som fremprovoser smerte, såkalt provokasjonsatferd. 

I den siste hovedgruppen oppstår altså smertetilstandene i stor grad av mekaniske årsaker. Men pasientene sees vanligvis med to typer kompensasjoner: de feiltilpassede primære og fysiske, og de sekundære og kognitive. Kompensasjonene eller dysfunksjonene i denne gruppen anses nettopp som mekanismene som opprettholder smerten. Gruppen har i dag fem subgrupperinger: Fleksjonsmønster, aktivt ekstensjonsmønster, passivt ekstensjonsmønster, lateralt forskyvningsmønster og multidireksjonelt mønster.  

Her gis to eksempler på subgrupperinger: (A) Pasienten har et fleksjonsmønster og en såkalt bevegelsesdysfunksjon i fleksjon når han over lang tid har unngått og stadig unngår å flektere et bevegelsessegment på grunn av fleksjonsfrykt. (B) Pasienten har et fleksjonsmønster og en kontrolldysfunksjon i fleksjon når han har smerter ved fleksjon av bevegelsessegmentet - samtidig som han i sittende, stående og under bevegelser til stadighet (over)flekterer samme segment. 

Nå som hele klassifiseringssystemet er presentert, kan Dankaerts doktorgradsstudier presenteres. Han undersøkte gyldigheten av undersøkelsesmetodene for å subgruppere de med uspesifikke kroniske lave ryggsmerter. Det vil si dele pasientenes problem inn i de fem subgruppene i tredje hovedgruppe nevnt over. 

Den første studien viste nesten perfekt samsvar mellom to ”ekspertklinikeres” evne til å identifisere og klassifisere pasienter med uspesifikke kroniske lave ryggsmerter i spesifikke subgrupper ut fra type mekanisk dysfunksjon (1). Videre viste studien betydelig klinisk samsvar mellom 13 klinikere fra Norge og Australia til å klassifisere pasienter til ”rett” type mekanisk dysfunksjon (1). Terapeutene klassifiserte ut fra subjektive kasusrapporter og videoobservasjoner av kroppsstillinger og –bevegelser, ikke ut fra egne undersøkelser. Fasiten var vurderingene til ekspertklinikerne O’Sullivan og Dankaerts.  

Andre studie, i tidsskriftet Spine, viste subgrupperingssystemets gyldighet for å påvise forskjeller i sittestilling mellom pasienter med uspesifikke kroniske lave ryggsmerter og personer uten slike problemer (2). Den tredje studien viste systemets undersøkelsesgyldighet ved at det var samsvar mellom endrede mønster for aktiverte overflatiske trunkusmuskler hos to subgrupper av uspesifikke rygglidelser (3). Subgruppene var de med fleksjonsmønster og de med ekstensjonsmønster. 

Den siste studien i Dankaerts avhandling var en kasusrapport (4). Den illustrerer hvordan klassifiseringssystemet kan styre fysioterapibehandlingen for en pasient med subgrupperingen multidireksjonell kontrolldysfunksjon. Rapporten konkluderte med at den vellykkede behandlingen ble støttet av at avvikende kinematiske og elektromyografiske data ved behandlingsstart ble normale ved behandlingsslutt.    

Litteratur 
1. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Straker LM, et al. The inter-examiner reliability of a classification method for non-specific chronic low back pain patients with motor control impairment. Man Ther 2006; 11: 28-39. 
2. Dankaerts W, O'sullivan P, Burnett A, et al. Differences in sitting postures are associated with nonspecific chronic low back pain disorders when patients are subclassified. Spine 2006; 31: 698-704. 
3. Dankaerts W, O'sullivan P, Burnett A, et al. Altered patterns of superficial trunk muscle activation during sitting in nonspecific chronic low back pain patients: importance of subclassification. Spine 2006; 31: 2017-23. 
4. Dankaerts W, O'Sullivan PB, Burnett AF, et al. The use of a mechanism-based classification system to evaluate and direct management of a patient with non-specific chronic low back pain and motor control impairment--a case report. Man Ther 2007; 12: 181-91. 
5. O'Sullivan PB. `Clinical instability` of the lumbar spine: its pathological basis, diagnosis and conservative management. Man Ther 2005; 5(1): 2-12. 
6. O'sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Man Ther 2005; 10: 242-55.