Av Kjartan Vårbakken
fagredaktor@fysio.no

I en lærebok fra BMJ om klinisk diagnostikk (1) innleder de velrennomerte forskerne med en kort oversikt over uheldige definisjoner av normalområder som er ment å skille syke fra friske. De forklarer hvorfor tre mye brukte definisjoner alle er ufornuftige og gale. Den første definisjonen er basert på normalfordelingen, den andre på prosentiler (prosentfordelinger) og den tredje på risikofaktorer. 

Forskerne anbefaler deretter to gode definisjoner på normalitet og dermed på sykdom; en diagnostisk definisjon og en terapeutisk definisjon. De siste to forklares her. 

Diagnostisk definisjon
En diagnostisk definisjon av det normale er den diagnostiske testens resultatområde som ekskluderer den målutpekte tilstanden (med en kjent sannsynlighet). Definisjonen trenger forklaring. 

Sackett og Haynes anbefaler altså en diagnostisk definisjon for hva som er normalt basert på sannsynlighet. Her diagnostiserer vi pasienten når testverdien faller utenfor det verdiområdet for den diagnostiske testen som gir liten sannsynlighet for ’tilstanden vi er interessert i å utpeke’. Tilstanden vi er interessert i å utpeke, eller den målutpekte tilstanden, kan for eksempel være at pasienten har et røket fremre korsbånd. Den kjente sannsynligheten for når den målutpekte tilstanden eksisterer kalles for testens positive prediktive verdi (PPV). Sannsynligheten avhenger av hvor en setter grensene for normalområdet av resultatene av den diagnostiske testen. Den diagnostiske testen kan for eksempel være testing av fremre korsbånd ved hjelp av måleverktøyet KT1000. 

Den diagnostiske definisjonen baserer seg på et normalområde av verdier på den diagnostiske testen. Altså diagnostiserer vi ikke eller angir ikke den målutpekte tilstanden når pasientens verdi faller innenfor den diagnostiske testens normalverdiområde (med en kjent sannsynlighet; 1-PPV). 

Forskerne mener definisjonen har høy reell klinisk verdi og er en klar forbedring fra tidligere definisjoner. Den krever imidlertid at klinikerne må følge med på endringer i diagnostiske verdiområder og grenseverdier. Den andre forklaringen på normalitet er ifølge Sackett og Haynes en terapeutisk definisjon. 

Terapeutisk definisjon
En terapeutisk definisjon (av det normale) er den diagnostiske testens resultatområde som ekskluderer området hvor spesifikk behandling av den målutpekte tilstanden har vist seg å gjøre overbevisende mer nytte enn skade. 

Den terapeutiske definisjonen av normalitet er attraktiv på grunn av dens kopling til handling. Den unnlater å gi pasienten merkelappen skadet, med mindre han eller hun skal behandles. 

Eksempel fra fysioterapi
Hold fast på eksempelet med mistanke om skade i fremre korsbånd. For dette kan fysioterapeuter utføre den diagnostiske skuffetesten med ’KT1000TM artrometer’ for den målutpekte tilstanden, ruptur av fremre korsbånd. KT1000 er et mekanisk verktøy for å måle kneets passive slark eller stivhet. Verktøyet kan måle skuffetesten eller posteroanterior forskyvning av tibia i forhold til femur. Kanskje kan en bedre forstå de to nevnte definisjonene på normalitet i forhold til å diagnostisere fremre korsbåndsskade ved hjelp av KT1000-testen? La oss først sette KT1000-verdiene inn i den diagnostiske definisjonen. 

Ifølge en diagnostisk definisjon, er det normal knestivhet på skadet side ved KT1000-verdier fra 0- < 3 mm posteroanterior forskyvning større enn forskyvningen en finner på frisk side (2). Dette normalområdet ekskluderer altså ruptur av fremre korsbånd. Det vil si at vi diagnostiserer et sannsynlig rupturert fremre korsbånd på syk side om resultatet viser en forskyvning ≥ 3 mm i forhold til frisk side. Til sist, la oss sette KT1000-eksempelet inn i den terapeutiske definisjonen. 

Ifølge en terapeutisk definisjon kan normal knestivhet være KT1000-verdier fra 0 til 2.5mm forøkt forskyvning på syk versus frisk side, fordi kun pasienter med verdier over 2.5 mm har vist seg å ha overbevisende mer nytte enn skade av behandlingen ortopedisk rekonstruksjon av fremre korsbånd. (Verdiene i siste eksempel er fiktivt.) 

Sackett og Haynes oppsummerer med at før en starter på en diagnostisk studie og før en stiller en klinisk diagnose, er det viktig å definere hva som er normalt og å være trygg på at det er gjort på en fornuftig og klinisk nyttig måte. 

Litteratur
1. Sackett DL, Haynes RB. The architecture of diagnostic research. In: Knottnerus JA. The Evidence Base of Clinical Diagnosis. BMJ Books, 2002.
2. Wiertsema SH, van Hooff HJ, Migchelsen LA, Steultjens MP. Reliability of the KT1000 arthrometer and the Lachman test in patients with an ACL rupture. Knee 2008;15(2): 107-10..