Kommunefysioterapi, privat praksis, sykehus

Kjartan Vårbakken
fagredaktor@fysio.no

Forskerne bak oversikten mener det er betydelig vitenskapelig dokumentasjon for effekten av Motiverende intervjuer (MI) i behandling på flere områder hvor helseatferd er viktig. Studien vurderer kritisk forskningen på MIs tre nye utbredelsesområder: ’ernæring og fysisk aktivitet’, diabetes og munnhelse.  

I oversikten ble i alt 37 artikler vurdert og summert: 24 om kosthold og øvelser, ni om diabetes og fire om munnhelse. Forskerne konkluderer at viten innen alle disse områdene viser at MI har effekt. Men, hva så? Hva kan MI betyr for deg som fysioterapeut? Kanskje kan en klinisk historie forklare det.

Anne har helseproblemer og legen sender henne til fysioterapeut. Anne er 55 år, betydelig overvektig, bor aleine (men ønsker selskap) og er barnløs (men elsker barn). Hun har vondt i begge knærne. Legen sier det er slitasje. På beina er det sår som gror seint og føttene er hovne og vonde. Anne har diabetes. Arbeidet hennes er fysisk, på den måten at hun står og går en del til og fra. Ellers er hun inaktiv; hun kjører bil. Hun sier hun er trist men virker deprimert. Du er fysioterapeut: Hva tenker du om historien? Hva sier du til Anne? 

Jeg tenker på professor Roald Bahrs ord på markeringen for utgivelsen av Aktivitetshåndboken (2). Professoren sa: det finnes bare en ’magic bullet’ for helsen: Fysisk aktivitet. Jeg tenker at; en eneste kule av fysisk aktivitet kan slå igjennom og hjelpe Anne med de fleste plagene. Samtidig. Kulen kan gjennomborre smertefulle knær, depresjon, isolasjon (gruppetiltak), hevelser og sår som ikke gror. Det høres vel og bra ut. Men, problemet med Anne er at hun bare ønsker akupunktur og ikke vil bevege seg mer enn hun allerede gjør. For det mener hun gjør vondt verre. Det er her MI kommer inn.           

MI er, ifølge forskerne over, en klientsentrert metode for å fremme indre motivasjon. Det gjør den ved å utvikle, utforske og løse pasientenes motstridende ønsker. MI er altså en styrt psykososial intervensjon. Den brukes for å identifisere og løse uoverensstemmelse mellom faktisk atferd og ønsket atferd. Og til å øke motivasjon for å endre atferd. Det var overordnet og litt svevende teori, nå litt mer konkret: 

MI bruker, ifølge forskerne, reflektert lytting som verktøy og balanserer det med en styrende tilnærming. MIs ”ånd” er å samarbeide for å vekke pasientens egen motivasjon. På en måte som gjør at pasienten beholder sin rett til å bestemme over seg selv. Overordnet er MIs hensikt å styrke viktigheten av endring sett med pasientens egne øyne. Men hvordan gjør terapeuten det? 

Det gjør terapeuten ved hjelp av fire basale prinsipper: Han uttrykker empati, identifiserer endringssnakk, tydeliggjør uoverensstemmelser (ønsker ro, men vil bli bedre), ”ruller” med motstanden (fra pasienten) og utvikler pasientens tro på egne evner. Tilnærmingen har to hovedfaser. Den første har som mål å fremme indre motivasjon for endring, mens den andre har som mål å befeste endringen. La oss bli litt mer konkret: 

Terapeuten kan utvikle pasientens opplevde overensstemmelse mellom faktisk atferd og ønsket atferd. Et eksempel: Faktisk atferd kan være at Anne heller kjører enn å gå og sykle. Hennes ønske er at hun vil endre noe: knærne, fettet, de tunge tankene, ensomheten og sårene. Terapeuten kan støtte og hjelpe Anne til selv å ønske eller se ny atferd eller nye måter å bevege seg på. Måter som kan løsne på problemet. Altså fysiske aktiviteter som kan hjelpe. Alternativt, hvis pasienten, som Anne, viser motstand mot forandring, ”ruller” terapeuten med motstanden eller sagt med andre ord oppsummerer og uttrykker han forståelse den, istedenfor å slåss mot den. Og om og når pasienten er klar for endring, støtter terapeuten avgjørelsen. La oss bli litt teoretisk igjen: 

MI er en klientsentrert terapeutisk tilnærming. Den forholder seg til at endring av atferd ikke er pasientens ansvar alene, men en felles behandlingsoppgave. Terapeuter anses her for å være i en unik posisjon, til enten å fremme pasientens motivasjon for endring (god terapi) eller til å bidra til motstand (dårlig terapi). MI utfordrer, ifølge forskerne, den tradisjonelle måten å gi en intervensjon på. For tradisjonelt mener de at råd for atferdsendring er gitt gjennom en kort konsultasjon med klare råd fra terapeuten. MI utfordrer tradisjonen ved å anta at pasienten selv vet best hva som er best for henne. Og ved at terapeuten arbeider sammen med hun for å bestemme hvilken strategi for atferdsendring som vil fungere best for henne. For eksempel kan terapeuten presentere en meny som gjør at pasientens er fri til å velge. 

Mer spesifikt, terapeuten kan for eksempel, etter å ha lykkes med sin MI, tilby Anne ulike typer trening i gruppe: på sykkel, i basseng, i medisinsk treningssal, på gruslagte stier med staver eller med slynger i gymsalen. Men han kan også ut fra Annes ønsker, tilby individuelle bevegelsesmåter. 

Kanskje lurer du på hvordan det gikk med Anne? Dessverre fikk hun bare akupunktur, det vil si som eneste behandling. Men det motiverte meg til å skrive. Dog, skriver jeg konkret nok til å hjelpe deg? 

Nei. MI presenteres her på et for overordnet nivå til å kunne hjelpe deg praktisk. Men heldigvis finnes det råd. Psykologene Ivarsson og Prescott (2) har nemlig, i Aktivitetshåndboken, beskrevet metoden i detalj. Og det på så lettfattelig norsk at du virkelig kan lære å bruke den. Der finner du konkrete dialoger som viser hvordan MI kan fremme motivasjon for fysisk aktivitet. Pdf’en av Aktivitetshåndboken er gratis: du anbefales kapittel syv som starter på side 106.        

Referanser
1. Martins RK, McNeil DW. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev 2009; 29(4): 283-93.Ivarsson BH, Prescott P.
2. Motiverende samtaler om fysisk aktivitet. I: Bahr R (redaktør). Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Oslo: Helsedirektoratet, 2009. Gratis nedlastbar her.