Bakgrunnen for den australske studien er at spesifikke øvelser anses som effektivt for kroniske uspesifikke korsryggsmerter i de fleste kliniske retningslinjer. Men ingen har tidligere angitt effektens størrelse ut over den for placebo- eller narrebehandling. Studien var av høy kvalitet med 9 av 10 poeng på PEDros metodeskala. Formålet var å undersøke effekten av øvelser for motorisk kontroll for pasienter med kroniske lave ryggsmerter.

Forskningsspørsmål
Hvilken bedring vil pasienter med kroniske uspesifikke korsryggsmerter som trener motorisk kontroll få i forhold til de som får narrebehandling?
Eller mer realistisk: Dersom
- pasienter med kroniske uspesifikke korsryggsmerter og unormal motorisk styring,
- får 12 halvtimer med øvelser for normalisering av motorisk kontroll,
- over to måneder i fysioterapiskolers poliklinikker,
- hos erfarne fysioterapeuter som er kurset av eksperter
- og utkomme måles på aktivitet, global oppfatning av bedring og smerteintensitet:
Hvilken endring rapporterer de da etter endt behandling sammenlignet med tilsvarende pasienter som får samme behandlingshyppighet og -varighet med uvirksom ultralyd?

Design
Studien anviste pasienter fortløpende etter tilfeldighetsprinsipper til to grupper: øvelsesgruppen og narre-ultralydsgruppen. Gruppene fikk behandling samtidig og rapporterte sin tilstand fremover i tid. Den randomiserte kontrollert studien skåret 9 av 10 poeng på PEDros metodeskala (som går fra 0 til 10, fra verst til best). Det manglende ene poenget var fordi terapeutene var ublindet for pasientenes gruppetilhørighet.

Materiale
Det var 154 pasienter som fikk være med ut fra at de hadde:
- kroniske smerter over mer enn tre måneder
- smerter mellom nedre ribbe og setefuren, med eller uten utstråling til beina
- unormal motorisk kontroll, angitt som manglende evne til å trekke inn nedre del av magen og samtidig aktivere muskulatur nært ryggleddene
De 154 pasientene fikk også være med ut fra at de ikke hadde tegn til spesifikk patologi, som for eksempel prolaps, trykk på nerverøtter eller kreftsvulster. Hverken inklusjons- eller eksklusjonskriteria uttrykte øvre eller nedre grenser for aktivitetsbegrensninger eller smerte.

Behandling og oppfølging
Begge gruppene mottok tolv behandlinger over åtte uker: to per uke i første fire uker og en per uke de siste fire ukene. Øvelsene var basert på tidligere beskrivelser av O’Sullivan (2), Richardson, Jull, Hodges og Hides (3) og Hodges og Ferreira (4). Selve protokollen for studien er publisert og elektronisk fritt tilgjengelig (5).

Pasientene i begge grupper ble grundig undersøkt av fysioterapeut. Her gis korte oppsummeringer av behandlingene: 

I øvelsesgruppen foreskrev terapeuten individuelt tilpassede øvelser. De var utformet for å øke funksjon i spesifikke muskler i ryggen og forbedre kroppsholdning og bevegelseskvalitet. Utførelsen gikk i to steg: første var at pasienten koordinert og uavhengig skulle kunne aktivere de dype musklene (transversus abdominis, multifidus, bekkenbunn) med fri pust, samtidig som de reduserte overaktivitet i aktuelle overflatiske muskler. Dette skulle kunne gjøres i 10 sekunder i ti serier, før de startet steg to. Steg to var å bruke det nye aktiveringsmønsteret med presisjon, først i statiske enkle posisjoner, dernest under koordinerte (dynamiske) bevegelser og til sist i funksjonelle statiske utfordrende posisjoner. Pasientene ble oppfordret til å gjøre øvelsene daglig, også etter behandlingsslutt. 

Narre-ultralydsgruppen fikk samme varighet og hyppighet på sin behandling. Selve behandlingen var 20 minutter uvirksom (”detuned”) ultralyd gitt over de mest smertefulle stedene. I tillegg spurte terapeutene etter pasientenes symptomer, undersøkte på nytt og justerte apparaturen – alt for å sikre tilnærmingens troverdighet. 

Målinger
Primære (viktigste) utkomme var smerteintensitet (målt med Numerisk smerteskala, fra 0 til 10, fra best til verst), aktivitet (målt med Pasientspesifikk funksjonsskala, fra 0 til 10, fra verst til best) og Pasientens globale oppfatning av bedring (som også er navn på verktøyet, fra -5 til +5, fra kraftig forverring til helbredet) målt rett etter intervensjonen, altså etter to måneder etter utgangspunktet.

Sekundære utkommemål var de samme tre målene som over, men målt to, seks og tolv måneder etter endt behandling. I tillegg kom aktivitetsbegrensninger med Roland-Morris Disability Questionnaire ved to, seks og tolv måneder og Risiko for vedvarende eller tilbakevendende smerte, etter 12 måneder. 

Resultat
Før behandlingsstart for henholdsvis øvelsesgruppen vs narre-ultralydsgruppen var gjennomsnittlig smerte 6,8 vs 6,6; aktivitet 3,3 vs 3,3 og global oppfattelse av forbedring -1,9 vs -2,1. 

På aktivitet var øvelser i gjennomsnitt 1,1 poeng mer effektivt enn narre-ultralyd, med et 95 prosent konfidensintervall (KI) fra 0,3 til 1,8 poeng. (Intervallet angir sikkerheten for resultatet overført til ”alle med uspesifikke korsryggsmerter” eller populasjonen.) 

På global oppfatning av bedring var tilsvarende 1,5 poeng (95 prosent KI 0,4 til 2,5), mens effekten på smerte var minst i favør av øvelser: 0,9 poeng, hvor konfidensintervallet passerte null effekt (95 prosent KI -0,01 til 1,8). 

Vedvarende eller tilbakevendende smerter etter 12 måneder var hele 88 prosent i øvelsesgruppen og 98 prosent i narre-ultralydgruppen. Absolutt reduksjon av risiko var altså 10 prosent, med 95 prosent KI fra 1 til 19 prosent.  

Mesteparten av de observerte korttidseffektene vedvarte etter 12 måneder. Forskerne fant også at effekten av øvelsene var upåvirket av variabelen depressive symptomer. 

Diskusjon
Forskerne tolker studien som at øvelser gir kliniske forbedringer, men at disse er små. Videre, at fullstendig helbredelse er lite sannsynlig i en slik uspesifikk populasjon.   

Effektene angis som mindre enn standarder for klinisk viktige effekter angitt av eksperter innen ryggforsking og i kliniske retningslinjer. På den annen side påpekes manglende konsensus om hvor store endringene skal være for å anses nyttige, spesielt på gruppenivå. Derfor kan klinikerne sammen med pasientene vurdere effektenes størrelser opp imot påkrevd innsats for behandlingen. 

Forskerne mener studien unngikk metodiske problemer fra tidligere studier, spesielt ved å bruke placebo-kontroller og ved å blinde både pasienter og undersøkere. Videre, at kvaliteten i behandlingen var godt sikret ved å bruke to erfarne klinikere. I tillegg var studieprotokollen registrert og publisert før studiestart. 

Konklusjon
Forskerne mener at øvelser for motorisk kontroll gir korttidsforbedringer på aktivitet og global oppfatning av bedring men ikke for smerte for pasienter med kroniske uspesifikke korsryggsmerter. De fleste korttidseffektene beholdes ved seks og 12 måneders oppfølging. 

Fysioterapeutens postskript
Konsensusstudien for minste kliniske betydelige endring etter behandling for pasienter med korsryggsmerter, referert i publikasjonen over, anbefaler kuttverdier for Nummerisk smerteskala, brukt på enkeltpasienter i klinikken, på to absolutte poeng og på 30 prosent forbedring fra utgangsverdiene (6). Disse verdiene brukt samlet anbefales også i effektstudier, for å skille pasientene som ble klinisk betydelig bedre fra de som ikke ble det. Samme konsensusstudie anbefaler også samme prosentvise endring for Visuell Analog smerteskala og for det selvrapporterte aktivitetsmålet Roland-Morris Disability Questionnaire. Den australske studien, derimot, deler bare pasientene slik for utkommet Risiko for vedvarende eller tilbakevendende smerte. 

Referanser
1. Costa LO, Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Herbert RD, Refshauge KM, McAuley JH, Jennings MD. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009; 89(12): 1275-86. PMID: 19892856.
2. O'Sullivan PB, Phyty GD, Twomey LT, Allison GT. Evaluation of specific stabilizing exercise in the treatment of chronic low back pain with radiologic diagnosis of spondylolysis or spondylolisthesis. Spine 1997 15; 22(24): 2959-67. PMID: 9431633.
3. Richardson CA, Jull GA, Hodges PW, Hides J. Therapeutic Exercise for Spinal Segmental Stabilization in Low Back Pain. Edinburgh, United Kingdom: Churchill Livingstone; 1999.
4. Hodges PW, Ferreira PH, Ferreira ML. Lumbar spine: treatment of instability and disorders of movement control. In: Magee DJ, Zachazewski JE, Quillen WS, eds. Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation: Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation. Philadelphia. PA: WB Saunders Co; 2009: 398–425.
5. Maher CG, Latimer J, Hodges PW, et al. The effect of motor control exercises versus placebo in patients with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2005; 6: 1– 8. PMID: 16271149.
6. Ostelo RW, Deyo RA, Stratford P, Waddell G, Croft P, Von Korff M, Bouter LM, de Vet HC. Interpreting change scores for pain and functional status in low back pain: towards international consensus regarding minimal important change. Spine 2008 1; 33(1): 90-4. PMID: 18165753.