Studien, som er metodisk sterk, er publisert i verdens mest siterte medisinske tidsskrift, New England Journal of Medicine (1). 

Bakgrunn
Gangtrening, inkludert kroppsvektsavlastet gange på tredemølle, er fysioterapitiltak for å bedre gangfunksjonen etter slag. Fordi behandling med ny teknologi er kostnads- og kompetansedrivende, satte et amerikansk forskerteam seg fore å avdekke effekten og timingen av slik behandling. 

Forskningsspørsmål
For pasienter med gangproblemer etter slag som mottar fysioterapi etter vanlig prosedyre:
Vil tillegg av et spesialisert gangtreningsprogram inkludert kroppsvektsavlastet gange på tredemølle gitt tidlig (2 måneder etter slag) eller seint (6 måneder etter slag) være mer effektivt enn tillegg av kontrollert behandling med progredierende styrke- og balansetrening av fysioterapeut i hjemmet gitt tidlig? 

Design
Randomisert kontrollert studie med tre intervensjonsarmer og blindet utkommemåler. Standard terapi lå i bunn for behandlingen i alle tre intervensjonsgruppene. 

Setting
Tredemølletrening på seks rehabiliteringsinstitusjoner i California og Florida (USA) og fysioterapiøvelser i pasientenes hjem (i samme område). 

Deltakere
I alt 408 pasienter ble rekruttert fra de seks rehabiliteringsinstitusjonene. Kjønnsfordelingen mellom intervensjonsgruppene spente fra 61 til 52 prosent menn (og resten kvinner), mens alderen i snitt spente fra 60 til 63 år. Alle kunne gå til en viss grad. 

Prosedyrer
Pasientene ble delt i to grupper etter graden av gangproblemer: moderat (kan gå med hastighet fra 0.4 til < 0.8 m/s) eller alvorlig (kan gå med hastighet mindre enn 0.4 m/s). Gruppene deltakerne dernest ble randomisert til var: tidlig gangtrening, sein gangtrening eller tidlige hjemmeøvelser. 

Effektmål
Primærutkomme var andelen deltakere (mellom gruppene) som fremviste bedring i kategorisert ganghastighet ett år etter slaget. Kategorisert vil si: som bedret seg fra gruppene alvorlige eller moderate gangproblemer. Små gangproblemer var angitt som å kunne gå hurtigere enn 0.8 m/s. Ganghastighet ble målt med stoppeklokke etter at deltakerne var instruert til å gå 10 meter over gulvet i sin vanlige hastighet.

Sekundærutkomme var kontinuerlig hastighet ved 10 m gangtest, ganglengde ved 6 minutters gangtest og antall steg per dag målt med aktivitetsmåler. Supplerende utkommemål var underekstremitetsfunksjon, balanse, aktiviteter i dagliglivet, fysisk aktivitet i dagliglivet og deltakelse.

Negative hendelser var alvorlige, som død og livstruende hendelser (hjerneslag, hjerteinfarkt, brudd), mens mindre alvorlige hendelser for eksempel var svimmelhet, slapphet og fall uten brudd. 

Intervensjonene
Fysioterapeuter ble trent til å følge standardiserte protokoller for gangtrening og behandling med hjemmeøvelser.

Gangtreningen innebar å gå på en tredemølle med delvis vektavlastning og manuell hjelp i 20 til 30 minutter med en hastighet på 3.2 km/t (0.9 m/s), etterfulgt av et 15 minutters program med gradvis økende gange på fast underlag.
Hjemmeøvelsene var utformet som aktiv kontrollbehandling, ikke som et høyintensivt oppgavespesifikt gangprogram. Progresjonen var styrt av fysioterapeuten i hjemmet, med mål om å øke fleksibiliteten, bevegelsesutslagene i leddene, styrken i armer og bein, koordinasjon, samt statisk og dynamisk balanse. Intervensjonene er nøye beskrevet i en åpen tilgjengelig protokoll (2). 

Resultat
Alle intervensjonene var på om lag 36 økter à 90 minutter over en periode på 12 til 16 uker. Og på toppen (for alle gruppene) kom standard terapi hvor majoriteten av øktene fant sted i fysioterapiklinikker i tiden fra to til seks måneder etter slaget. Standard terapi varte i snitt 54 minutter per økt og antall økter var 25 (SD 24). 

På primærutkomme (etter ett år) hadde om lag 52 prosent av alle deltakerne økt sin gangfunksjon, uten signifikante forskjeller gruppene imellom. Også på sekundærutkommene hadde alle gruppene tilnærmet like store forbedringer. Verken forsinket start på behandling eller alvorlighetsgrad av den initiale tilstanden påvirket utkommet ett år etter slaget. Det var 10 alvorlige negative hendelser som prosentmessig fordelte seg med 2.2 for tidlig gangtrening, 3.5 for sein gangtrening og 1.6 for hjemmeøvelser. Sammenlignet med hjemmeøvelser kom begge gangtreningsgruppene signifikant dårligere ut på svimmelhet/slapphet under behandling (p = 0.008).

Blant pasientene med alvorlige gangproblemer var gjentakende fall mer vanlig i gruppen som fikk tidlig gangtrening enn i de to andre gruppene (p = 0.02).

Seks måneder etter slaget viste gruppene som fikk tidlig gangtrening og hjemmeøvelser signifikant og klinisk betydelig bedre utkomme enn den sene treningsgruppen, som ennå ikke hadde startet intervensjonen, men hadde hatt fire måneders ”standard behandling”. 

Diskusjon
Sammenlignet med gangtrening krever hjemmetrening mindre dyrt utstyr, færre ansatte og mindre opplæring for fysioterapeutene. I tillegg er pasientene mer tilbøyelige til å gjennomføre opplegget. Samlet tilsier resultatene at hjemmeøvelser er mer pragmatisk terapi med mindre risiko enn tredemøllebasert gangtrening.

En begrensning i studien er mangelen på en gruppe som ikke fikk noen intervensjon. Det vil si: det mangler en kontrollgruppe som bare fikk standard terapi og som hadde muliggjort sammenligning opp imot hjemmeøvelsesgruppen og gangtreningsgruppene. Uten en slik gruppe kan effekten av hver enkelt av de tre intervensjonene ut over standard terapi ikke dokumenteres. 

Forskernes konklusjon
Ett år etter slaget kan funnene ikke påvise at gangtrening på tredemølle med kroppsvektavlastning er bedre enn hjemmebasert fysioterapi som vektlegger styrke- og balansetrening, uansett om gangtreningen iverksettes to eller seks måneder etter slaget. Det hjemmebaserte programmet innebærer lavere risiko og kan være mer gjennomførbart. I tillegg kan økningen i multiple fall hos de med alvorlige utfall etter tidlig gangtrening indikere at tiltak for å bedre balansen bør med i treningsprogrammer for å bedre gangfunksjon. 

Fysioterapeutens kommentar
Det totale antall økter per uke i studien kan anslås til 4.3 om en tar med øktene med intervensjon og øktene med standard terapi. I tidligere studier har normal hastighet ved gange vist seg å spenne fra 1.0–3.0 m/s (3).

Konklusjonen her må ikke sammenblandes med den fra en fersk meta-analyse (4): At vektavlastet gange på tredemølle er mer effektivt enn gangtrening på fast underlag for ikke-ambulerende akutte pasienter etter slag (under tre måneder etter slaget). 

Referanser
1. Duncan PW, Sullivan KJ, Behrman AL et al. Body-Weight–Supported Treadmill Rehabilitation after Stroke. N Engl J Med 364(21): 2026-36.
2. Duncan PW, Sullivan KJ, Behrman AL, Azen SP, Wu SS, Nadeau SE, Dobkin BH, Rose DK, Tilson JK; LEAPS Investigative Team. Protocol for the Locomotor Experience Applied Post-stroke (LEAPS) trial: a randomized controlled trial. BMC Neurol 2007; 8(7): 39.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2222229/
3. Paróczai R, Kocsis L. Analysis of human walking and running parameters as a function of speed. Technology and Health Care 2006; 14(4): 251-60.
4. Ada L, Dean CM, Vargas J, Ennis S. Mechanically assisted walking with body weight support results in more independent walking than assisted overground walking in non-ambulatory patients early after stroke: a systematic review. J Physiother 2010; 56(3): 153-61.