Slik bør hamstringskader behandles, mener fysioterapeut og forsker

– Mange som pådrar seg en akutt hamstringskade, kan returnere til idrett eller normalt aktivitetsnivå innen relativt rimelig tid, i motsetning til ved for eksempel en korsbåndsskade, som ofte tar opp mot et år eller enda lengre før man er helt tilbake. Likevel er det kjent noen hamstringskader kan få langvarige konsekvenser, og at risikoen for å bli skadet på ny med denne typen skade er høy, forteller Arnlaug Wangensteen.

Hun erfarer at mange også i tiden etter skaden plages med tilbakevendende symptomer, som smerte og nedsatt kraft. De kan derfor oppleve at prestasjonsevnen er redusert i lang tid og kanskje aldri blir helt som før.

– Skadebyrden ved akutte hamstringskader er i noen idretter, som for eksempel fotball, veldig stor. Det er viktig å komme tidlig i gang med en aktiv rehabilitering basert på gradvis progresjon, for å bedre muligheten for å returnere til idrett så raskt og trygt som mulig, forklarer Wangensteen.

Et vanlig problem

Hun har en mastergrad i idrettsfysioterapi og en doktorgrad på akutte hamstringskader fra Norges Idrettshøyskole og Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital i Doha. Hun jobber til daglig som idrettsfysioterapeut ved Nimi Volvat, hvor hun har hamstringskader som sitt spesialfelt. På klinikken møter hun jevnlig pasienter med slike problemstillinger. Hun beskriver disse skadene som et vanlig problem innen idrett.

– Hamstringskader anses som den vanligste akutte skaden i idretter som involverer mye løp opp mot høy hastighet og kraftige, eksplosive bevegelser. Skaden er typisk innen fotball og friidrett. Et fotballag på elitenivå kan forvente at fem til seks løpere pådrar seg en hamstringskade i løpet av en sesong, sier Wangensteen.

Hvor utbredt hamstringskader er ellers i befolkningen, er ifølge henne vanskelig å si noe om.

– Forekomst utenfor idrettsarenaen er ikke kartlagt i like stor grad. Disse skadene kan også oppstå blant mosjonister eller blant eldre mennesker, ofte i forbindelse med å forsøke å bremse et fall. Type behandling og behov for rehabilitering vil selvfølgelig være avhengig av skadens alvorlighetsgrad, forklarer Wangensteen.

Og legger til:

– Dessverre er det ikke alle som kommer tidlig i gang med rehabilitering. Er skaden av en mer alvorlig karakter, med sterke smerter og betydelig nedsatt funksjon, vil kanskje pasienten oppsøke legevakten. Her blir det trolig tatt røntgen for å utelukke brudd, men pasienten vil sjelden oppfordres til å søke en videre utredning av sin skade. Resultatet kan bli at pasienten drar hjem og forsøker å skåne skadestedet i god tro om at det er mulig å hvile seg god igjen. Men dette er ikke en type skade som skal hviles bort.

Skadesituasjonen gir god informasjon

Wangensteen mener informasjon om skadesituasjonen er essensielt for avdekke denne formen for skade. Hun forteller at skademekanismen bak de akutte hamstringskadene innebærer at muskulaturen enten strekkes eller belastes med en kraft som overskrider muskelens tåleevne, noe som resulterer i mindre rifter eller en ruptur i muskelfibre tilknyttet senevev eller den intramuskulære senen.

– Ofte skiller man mellom de sprintrelaterte skadene, hvor skadene skjer i forbindelse med høy løpshastighet, og de strekkrelaterte skadene, der muskulaturen og senen settes på full strekk mot ekstreme ytterstillinger. Sprintrelaterte skader ser ut til å skje når muskulaturen utsettes for høy kraft i den eksentriske fasen, rett før et hæl-i-sett, men det er ingen klar konsensus om akkurat når i sving- eller standfasen det skjer, forklarer hun.

Wangensten forteller at de strekkrelaterte skadene kan oppstå både i høy og lav fart, hvor muskulaturen og senen settes i full strekk med stor grad av hoftefleksjon og med tilnærmet strake knær.

– En typisk skadesituasjon her er at man sklir på isen og går ned i en spagatbevegelse, snubler over en rot i bakken og faller fremover med standbeinet hengende igjen, eller ved et rykk når man står på vannski, sier hun.

Og legger til:

– Fysioterapeuter som er tilknyttet idrettslag, har ofte muligheten til å fange opp situasjonen idet skaden oppstår. De kan dermed få en umiddelbar mistanke om akutt hamstringskade. Da vil fysioterapeuten også kunne iverksette umiddelbare behandlingstiltak, noe som er en klar fordel. I den helt akutte fasen er det kompresjon for å hindre blødning som utgjør det aller viktigste tiltaket, noe som også er en del av PRICE-prinsippet.

For fysioterapeuter som praktiserer på klinikk og ikke «ute i felt», kan det ifølge Wangensteen ha gått lang tid etter hendelsen før det blir mulig å foreta en undersøkelse og iverksette tiltak.

–Det kan dreie seg om noen dager, eller så lenge som tre til fire uker eller lenger før pasienten henvender seg med smerter og/eller en nedsatt funksjon som ikke blir bedre. Selv om det har gått lengre tid, er det viktig å spørre pasienten om hvordan skaden oppsto, sier hun.

Anamnesen under det første møtet med pasienten mener Wangensteen er en opplagt anledning til å innhente opplysninger om hva som hendte da skaden inntraff, i tillegg til å gi informasjon om smertenivå og funksjon.

– Informasjon om hvorvidt det har vært en kjent akutt skadesituasjon som har medført pasientens symptomer, eller om symptomene heller har utviklet seg over tid, er viktig informasjon for å skille mellom akutt oppstått skade og mer belastningsrealterte plager utviklet over tid, som typiske tendinopatier, sier hun.

Avdekke alvorlighetsgrad er førsteprioritet

Wangensteen forteller at en grundig klinisk førstegangsundersøkelse hos fysioterapeut i de fleste tilfeller vil være tilstrekkelig for å diagnostisere og sette i gang gode rehabiliteringstiltak for denne typen skader. Hun peker likevel på viktigheten av å avdekke de mer alvorlige skadene hvor pasienten har behov for annen medisinsk hjelp.

– Både lokalisasjon og størrelsesomfang forteller noe om alvorlighetsgraden på skaden. Dersom smertene er uttalte og sitter høyt proksimalt opp mot senefestet på tuber icshiadicum (sitteknutene. journ.anm.), kan man mistenke en større avrivningsskade eller vekstsoneproblematikk hos yngre utøvere. Samtidig vil man ved de større skadene ofte se utbredt hematom (blodansamling i vevet journ. anm.) i nærheten av skadestedet. Kraftig nedsatt funksjon vil også kunne indikere mer alvorlig skade. En slik vurdering bør man foreta allerede ved første møte med pasienten, forklarer hun.

I tilfeller hvor fysioterapeuten mistenker alvorlig skade, er hennes oppfordring klar:

– Da bør pasienten henvises videre til radiologisk undersøkelse, der MR som regel er førstevalget, og eventuelt vurdering av en ortoped dersom skaden viser seg å være en total avrivning av hamstringkomplekset. Videre henvisning er også aktuelt ved mistanke om alvorlige differensialdiagnoser.

Wangensteen understreker at det kort tid etter skade vil være vanskelig å gi en eksakt prognose og forutsi nøyaktig hvor lang tid det vil ta før utøveren kan returnere til idrett.

– Dette er svært individuelt og avhengig av flere uavhengige faktorer. Det er ikke alltid det er samsvar mellom skadens alvorlighetsgrad og tidsforløpet. Noen ganger ser vi større skader med et relativt kort og ukomplisert forløp, og omvendt, forklarer hun.

Selv om tidsaspektet kan være et område mange pasienter er svært opptatt av, vil hun prioritere å gi god informasjon om hva rehabiliteringen og prosessen med retur til idrett vil innebære, heller enn å fokusere på akkurat hvor lang tid det vil ta før pasienten er klar for å returnere.

– Man kan selvfølgelig snakke løst om hvor lang tid prosessen kommer til å ta, men jeg vil anbefale at man ved første møtet og tidlig i forløpet gir en bred tidsramme, sier Wangensteen.

Den kliniske undersøkelsen har flere funksjoner

Wangensteen mener funn fra den kliniske undersøkelsen er viktig for å vurdere og diagnostisere skaden. Hun peker på noen grunnleggende elementer hun mener bør inkluderes ved mistanke om hamstringskade.

– Smerte ved palpasjon av skadet muskulatur, redusert bevegelighet eller «range of motion» (ROM) og smerte ved isometriske tester ved knefleksjon og/eller hofteekstensjon er typiske kjennetegn på hamstringskade. Funksjonelle tester som ett-bens knebøy og ulike varianter av bekkenløft kan danne et helhetsbilde av problematikken. Eventuelle sideforskjeller bør kartlegges, forklarer hun.

Hun påpeker at de kliniske testene i den forbindelse også får en viktig funksjon som grunnlag for å overvåke rehabiliteringen og som retester senere i forløpet.

– Før retur til idrett vil sidelikhet være et mål, og her kan undersøkelsen brukes for å vurdere fremgang. Før utøveren returnerer til idrett, bør det også være fravær av kliniske symptomer, og han eller hun bør ha gjennomført rehabiliteringsløpet, inkludert et idrettsspesifikt program, med gradvis økende progresjon og belastning, sier Wangensteen.

Både trygt og viktig å starte opptrening tidlig

Wangensteen forteller at en vellykket rehabilitering av akutte hamstringskader bygger på gradvis progresjon og økende belastning.

– Det er ingen klar enighet i litteraturen om hvordan et optimalt rehabiliteringsprogram etter hamstringskader skal se ut. Studier viser imidlertid at rehabiliteringen tar kortere tid dersom man kommer i gang tidlig. I en dansk klinisk studie fant man en klar forskjell mellom rehabilitering som startet opp etter to dager, sammenlignet med oppstart etter ni dager, forteller hun.

Hun mener slike funn understreker at disse pasientene ikke skal hvile for lenge før de kommer i gang.

– Nesten umiddelbart etter den helt akutte fasen bør pasienten starte med å aktivere muskulaturen, innenfor en relativ smertefri grense. Det vil bedre blodtilførselen og kan fremskynde tilhelingsprosessen. Samtidig vil en aktiv muskelbruk forebygge atrofi. En tidlig start er kjempeviktig. Derfor er det essensielt å formidle til pasienten at en tilpasset bruk av muskulaturen både er trygt og gunstig, forklarer hun.

Oppfatningen om at pasienten bør vente med eksentriske øvelser spesifikt, mener Wangensteen er utdatert.

– Det er ikke farlig om øvelsene har en eksentrisk komponent. Samtidig er det viktig å understreke betydningen av å gradere. Nøkkelen er en tilpasset og gradvis økende belastning, som ikke forsterker pasientens smerter, påpeker hun.

Mer generelle og eventuelle idrettsspesifikke tiltak mener hun også bør være en naturlig del av rehabiliteringsforløpet.

– Pasienten kan være nødt til å trene alternativt en periode for å vedlikeholde eller motvirke tap av generell fysisk form, som kondisjon og styrke. Men de fleste pasientene skal tilbake til en eller annen løpsrelatert aktivitet, og det er viktig at de i tillegg til de mer spesifikke øvelser også kommer tidlig i gang med progredierende løpetrening. De trenger å gradvis bygge opp toleransen for løping opp mot maks hastighet, forklarer hun.

De fleste vender tilbake til idrett

Selv om risiko for gjentagende skade er høy, mener Wangensteen prognosen for å komme tilbake til tidligere aktivitet og prestasjonsnivå er god blant disse pasientene.

– En reskade eller ny skade oppstår som regel tidlig etter retur til aktivitet eller idrett, ofte allerede innenfor de første to månedene. I den fasen kan det være spesielt viktig at belastningen ikke øker for fort. Selv om pasienten er tilbake, bør trolig treningsbelastningen tilpasses i en tid, forklarer hun.

Wangensteen forteller at det er sjelden akutte hamstringskader fører til at man blir nødt til å legge en idrettskarriere eller en treningsform på hylla. Hun mener fysioterapeutens kunnskap og rolle i rehabiliteringsforløpet kan bidra til å øke muligheten for en trygg og vellykket retur til idrett og tidligere aktivitet.

– De aller fleste kommer tilbake til sitt normale aktivitetsnivå, også dem med alvorlig skade. Gjennom å veilede pasienten trygt gjennom et tilpasset og gradert rehabiliteringsforløp kan fysioterapeuten med sin kunnskap være en svært viktig bidragsyter her.