Tiltak og intervensjon- til besvær i en evidensbasert praksis?

Skrevet av Nina Kløve, Norsk kvalitets- og oppfølgingsregister for cerebral parese (NorCP) (Tidl. CPOP og CPRN), Oslo Universitetssykehus.

Universitetslektor Vegard Horne ved bachelorprogrammet i ergoterapi ved UiT skriver i et innlegg i Fysioterapeuten 1. januar 2023 om bruk av ståstativ til barn og unge (1). Han stiller spørsmål ved praksisens evidens og berettigelse. Hornes budskap ser ut til å være at ståstativ som intervensjon og behandlingstiltak ikke kan legitimeres, verken ut fra kunnskap fra forskning, fagfolks erfaringer eller på bakgrunn av erfaring fra barn og foreldre.

Ståstativ - et behandlingstiltak

Kronikksvar inspireres ofte av uenighet, og her er vi uenige. Kritisk perspektiv på etablert praksis er avgjørende og helt nødvendig, så JA, vi kan diskutere begrunnelser knyttet til ståstativ som tiltak, men NEI – ikke ståstativets eksistens. En stor andel barn og unge med funksjonsnedsettelse har i lengre perioder av småbarn- og barneliv og for noen i ungdomstid og voksenliv ståstativ som et behandlingstiltak. For barn og unge med cerebral parese (CP) får vi gjennom Norsk kvalitets- og oppfølgingsregister for cerebral parese (NorCP) også konkret kunnskap om dette (2).

Barn med begrenset mulighet til å oppnå selvstendighet i stående, eller ingen/begrenset gangfunksjon er i risiko for lav bentetthet, patologiske frakturer (3), og utvikling av kontrakturer (4). Vi vet at tilrettelegging av vektbæring er en hyppig begrunnelse for ståstativ som tiltak. Ginny Paleg beskriver i en artikkel fra 2021 at det er svært få studier som har undersøkt om vektbæring faktisk forekommer (5). Her trengs det ny forskning. Like ofte begrunnes ståstativ som tiltak for å påvirke muskeltonus og leddbevegelighet, og her har vi evidens å lene oss på. Paleg (2013) konkluderer i en oversiktsartikkel fra 2013 at ståstativ fem dager per uke kan redusere spastisitet og bidra til å opprettholde leddbevegelighet i kne og hofter (6). Vi har også kunnskap om at det er en sammenheng mellom kontrakturer og smerter senere i livet for personer med CP (7), slik at det vil være etisk uforsvarlig å ikke vurdere behandlingstiltak og intervensjoner som kan påvirke nettopp dette. I en nylig publisert artikkel (scoping review) beskrives kunnskap knyttet til utkomme og erfaringer hos barn, unge og unge voksne med CP som bruker ståstativ (8). Studien konkluderer med at det er begrenset evidens, men erfaringsbasertkunnskap og kohortdata indikerer at tiltak som ståstativ integrert i et hverdagsliv og med aldersrelevante og meningsfulle aktiviteter, kan bidra til økt funksjon og deltakelse.

Et nasjonalt kvalitetsregister som NorCP bidrar også med kunnskap. Over 90 % av alle barn og unge med CP i Norge følges i registeret med regelmessig registrering av motorisk funksjon. I protokoller registreres hvilke tiltak barnet har, inkludert ståstativ og begrunnelse for tiltaket (2). Samlet er dette en kunnskapsbank med data som kan gi unik kunnskap om tiltak hvor vi er usikre på betydningen.

Ikke sort/hvitt

Verden er ikke sort/hvit, heller ikke i et debattperspektiv. Jeg skal ikke gå i fella å tolke teksten din i verste mening. Takk for at du understreker barn og unges stemme i habilitering. Barn og unge har en lovfestet rett til å medvirke i beslutningsprosesser og utforming av tiltak (Pasient og Brukerrettighetsloven 3-1). Forskning fra OsloMet (9) har vist hvordan tiltak fra fagprofesjoner som fysio- og ergoterapeuter kan gripe inn i barns hverdagsliv og forstyrre sosial deltakelse. Du viser i din kronikk til Goodwins studie hvor 12 ungdom med CP er intervjuet om sine erfaringer med ståstativ (10). De lager en kunnskapsbank som bør og skal ha betydning for vår praksisutøvelse.

Så på hvilken måte kan vi bruke innsikten Goodwin gir oss, og hvordan kan vi gi kunnskapen gyldighet til akkurat «vårt» barn? Generalisering i kvalitativ forskning er en het debatt, med innspill om at kvalitativ forskning både kan og ikke kan produsere empiriske generaliseringer (11).

En konklusjon om hva som er «sannheten» er mest sannsynlig usannsynlig, så hva lener vi oss til da? Vi må i hvert fall være reflektert på hvilken forforståelse vi har med når vi leser og tolker fagartikler som utgjør vår begrunnelse for praksis. Det bringer oss begge til en annen felle, vi finner det vi ser etter. Mens du ser refleksjoner fra ungdommen knyttet til negative erfaringer i Goodwins artikkel, fanger andre refleksjoner meg.

Kunnskap fødes gjennom debatt og uenighet, sies det. Muligheten for at middelet overskygger budskapet er alltid tilstede, men ditt innlegg ga meg et inspirasjon til faglig refleksjon over egen begrunnelse for praksis. Slik kan paradokser kanskje endres?

Referanser

1. Horne, V.. Ståstativ og vaterbarn. Fysioterapeuten.no (publisert 1.januar 2023)
2. Norsk kvalitets- og oppfølgingsregister for cerebral parese. Norcp@siv.no

3. Uddenfeldt Wort U, Nordmark E, Wagner P, Duppe H, Westbom L. Fractures in children with cerebral palsy: a total population study. Dev Med Child Neurol. 2013;55(9):821-6.

4. Rodby-Bousquet E, Czuba T, Hagglund G, Westbom L. Postural asymmetries in young adults with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2013;55(11):1009-15

5. Paleg G, Altizer W, Malone R, Ballard K, Kreger A. Inclination, hip abduction, orientation, and tone affect weight-bearing in standing devices. J Pediatr Rehabil Med. 2021;14(3):433-441.

6. Paleg GS, Smith BA, Glickman LB. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs. Pediatr Phys Ther. 2013 Fall;25(3):232-47.

7. Casey J, Rosenblad A, Rodby-Bousquet E. Postural asymmetries, pain, and ability to change position of children with cerebral palsy in sitting and supine: a cross-sectional study. Disabil Rehabil. 2022 Jun;44(11):2363-2371.

8. McLean, LJ, Paleg, GS, Livingstone, RW. Supported-standing interventions for children and young adults with non-ambulant cerebral palsy: A scoping review. Dev Med Child Neurol. 2022; 00: 1– 19.

9. Gulbrandsen, LM (red). Barns deltakelse i hverdagsliv og profesjonell praksis. En utforskende tilnærming. Universitetsforlaget, Oslo 2014

10. Goodwin J, Lecouturier J, Crombie S, Smith J, Basu A, Colver A, Kolehmainen N, Parr JR, Howel D, McColl E, Roberts A, Miller K, Cadwgan J. Understanding frames: A qualitative study of young people's experiences of using standing frames as part of postural management for cerebral palsy. Child Care Health Dev. 2018 Mar;44(2):203-211.

11. Nadim, M. Generalisering og bruken av analytiske kategorier I kvalitativ forskning. Sosiologisk tidsskrift. 2015 Vol 23. utg 3:129-148