Svimmelhet hos eldre og vestibulær rehabilitering – et pilotprosjekt

Introduksjon
Denne artikkelen gir et innblikk i hvordan svimmelhet kan komme til uttrykk hos eldre. Vi presenterer et pilotprosjekt hvor vi har prøvd ut vestibulær rehabilitering (VR) som behandlingsmetode hos en eldre kvinne med symptom på svimmelhet og ustøhet og diskuterer i lys av våre funn hvordan VR kan bedre postural kontroll og redusere svimmelhetsfølelse.

Svimmelhet er enhver form for desorientering i rommet, med eller uten bevegelsesillusjon. Grad av svimmelhet kan komme til uttrykk i ferdigheter og opplevelse av balanse (1).

Svimmelhet og nedsatt balanse er et vanlig problem for eldre mennesker. En svensk studie viser at dårlig balanse er den mest vanlige måten å uttrykke følelsen av svimmelhet på hos mennesker over 75 år (2). I Göteborg viser en undersøkelse at 40 prosent kvinner og 30 prosent menn over 75 år er plaget med svimmelhet og dårlig balanse (3). Ifølge Herdman (4) er svimmelhet den vanligste årsaken til at eldre mennesker kontakter helsevesenet. Svimmelhet har videre vist seg å være det viktigste enkeltsymptomet med negativ innflytelse på velvære hos eldre mennesker (2).

Av alle årsaker til svimmelhet, antas det at hele 45 prosent av tilfellene er følger av vestibulær dysfunksjon (4). Til tross for den store andelen eldre med svimmelhet, påpeker Magnussen at det ikke er noen naturlov at eldre er svimle (5).

Vestibulær Rehabilitering (VR) er en behandlingsform med hensikt å redusere svimmelhet og øke balanseferdigheter hos pasienter med vestibulær dysfunksjon (6). Det er gjort mye internasjonal forskning på effektene av VR. Hansson og Månsson (3) har i sin studie gjennomgått 61 artikler som omhandler undersøkelse og behandling av svimmelhet. Resultatene deres viser at det er få randomiserte kontrollerte studier som viser nytte av VR, men mye tyder på at det kan være relevant for denne pasientgruppen. Studier viser at eldre kan ha like god effekt av VR som yngre (4,7,8). Wilhelmsen med flere (6) skriver at svimmelhet knyttet til det vestibulære systemet er lite kjent blant fysioterapeuter i Norge, og at denne pasientgruppen sjelden henvises til fysioterapeut.

Aldersrelaterte forandringer i det vestibulære system
Det perifere og sentrale vestibulære system gjennomgår aldersrelatert degenerering. Dette kan føre til svimmelhet og nedsatte vestibulære reflekser hos eldre mennesker (4). Det er vist at sanseepitelet i vestibularisorganet endres hos individer over 70 år. Det er størst reduksjon av sanseceller i buegangenes crista ampullaris. Sansecellene kan reduseres med opptil 40 prosent. I aldersgruppen 70-95 år er det et signifikant tap av sanseceller i utriculus og sacculus på henholdsvis 20 prosent og 25 prosent (9). Det er vist at fibrene i vestibularisnerven reduseres inntil 40 prosent for aldersgruppen 75-85 år sammenliknet med yngre mennesker (9). Antall celler i vestibulariskjernene reduseres med tre prosent per tiår etter 40-årsalderen (9). Cellekjernenes diameter reduseres med 40 prosent fra man er 35 år til man er 89 år gammel. Ved at vestibulariskjernene blir redusert, svekkes deres evne til å motta stimuli (3).

Vestibulo Oculare Refleks (VOR) er blitt testet gjennom angulær akselerasjon av hodet. Gjennom studiene har de funnet at VOR nystagmus (det vil si gjentatt aktivering av VOR) reduseres hos eldre. Øyets evne til å holde samme hastighet som hodebevegelsen er samtidig svekket. Dette er særlig fremtredende når personen gjør raske hodebevegelser (9). I tillegg kan øyebevegelsene som settes i gang av VOR være for raske hos eldre. Dette gjør at de ved hodebevegelser kan ha problemer med å holde bildet stabilt på retina, og personen kan oppleve problemer med å se klart når hodet beveges (9). Endringene i VOR kan komme som en følge av de degenerative endringene som skjer i det perifere vestibularisorganet (4) og av redusert evne til adaptasjon i CNS hos eldre (9). Cervico Oculare Refleks (COR) blir viktigere for den eldre da reseptorene i nakken får større betydning ved skader i det vestibulære system (10). Ved aldring vil det bli nedsatt nerveledningshastighet i både de afferente og de efferente impulsene i en refleksbue. Dette, sammen med langsom kontraksjonshastighet i muskulatur, vil kunne redusere Vestibulo Spinal Refleks (VSR) (11).

Hvordan noen av disse endringene påvirker funksjonen til det vestibulære system er fortsatt uvisst (9). Det er likevel mye som tyder på at aldersrelaterte forandringer vil gi svimmelhet hos eldre (3,4,7,12).

Svimmelhet og nedsatt balanse hos eldre
Svimmelhet hos eldre har vært relatert til nedsatt aktivitetsnivå, depressive symptomer samt kardiovaskulære- og nevrologiske lidelser (7). Det er som nevnt anslått at 45 prosent av tilfellene skyldes vestibulær dysfunksjon (4). Svimmelhet kan blant annet oppstå når det er misforhold mellom nervesignalene som sendes fra høyre og venstre sides vestibulære organer (4). For enkelte kan svimmelheten og dens følgetilstander bli så plagsomme at de isolerer seg fra det sosiale liv. Som en kan se av dette, vil svimmelhet være en kompleks kombinasjon av overlappende symptomer som ofte er vanskelig å vurdere (9).

Mange eldre bruker ordet svimmelhet for å beskrive opplevelsen av ustøhet og falltendenser. Opplevelse av svimmelhet kan skyldes problemer med synet, leddplager og/eller muskelsvakhet som henger nøye sammen med naturlige aldersforandringer (6). De prosessene som blir iverksatt for å opprettholde balansen, er en vekselvirkning mellom ulike sensoriske, motoriske og andre biomekaniske systemer i kroppen (13), som alle gjennomgår degenerative forandringer (11).

Det er viktig å ha en forståelse av hvor dypt svimmelhet og nedsatt balanse kan gripe inn i et menneskes liv. Dette gir støtte til at tiltak som rettes konkret inn mot problemet, som VR, bør være et tilbud til eldre som plages med dette.

Cawthorne og Cookseys øvelsesprogram
Øvelsene som er brukt i dette pilotprosjektet bygger på Cawthorne og Cookseys arbeid fra 1940- årene (figur 1). Det erfaringsbaserte programmet er satt sammen av isolerte øyebevegelser, øye-hode bevegelser samt koordinasjons- og balanseøvelser. Treningen gjennomføres tre ganger daglig. Øvelsene tilpasses individuelt, og vanskelighetsgraden økes når pasienten tolererer dem (6).

Sentralnervesystemet (CNS) er sannsynligvis i stand til å kompensere for en viss redusert funksjon i det vestibulære system, siden ikke alle eldre viser kliniske tegn til vestibulær dysfunksjon (9). Til tross for dette vet man at ikke alle oppnår optimal kompensasjon. Dette kan komme av flere forhold som for eksempel medisinering, fysisk inaktivitet eller unngåelse av situasjoner som gir ubehag. Dette medfører at CNS ikke får de stimulus det trenger til kompenseringer (10). Vestibulære kompenseringsprosesser er sentrale for å forstå nytten av VR. Sentrale begreper er adaptasjon (tilpasning), habituering (tilvenning) og substitusjon (erstatning) (6).

Kasuistikk
Pasienten som deltok i dette pilotprosjektet er en klar og orientert kvinne på 83 år. Hun har vært plaget av svimmelhet i åtte år. Svimmelheten kommer til uttrykk ved at hun føler seg «susete i hodet» og er ustø. Disse opplevelsene er til stede stort sett hele tiden. Hun har artrose og enkelte perioder smerter i begge hofteledd og i lumbalcolumna. Dette er tilstander hun ikke føler seg plaget med i hverdagen. Hun får ingen annen fysioterapibehandling og trener ikke på egen hånd. Deltakeren har for tiden stabilt blodtrykk. Hun bruker medikamenter som Isoptin, Marevan, Digitoxin og Tyroxin. Isoptin kan gi svimmelhet og Digitoxin kan gi tåkesyn og synsforstyrrelser (14). Dette er imidlertid stabile faktorer under hele prosjektet, og pasienten var svimmel før hun startet med disse medikamentene. Ut fra personens symptomer mente vi at det var grunnlag for å prøve ut VR.

Gjennomføring av prosjektet
Kvinnen fikk utdelt et skriv med alle øvelsene og en kort forklaring på hva hensikten med treningen var. Se figur 1 for beskrivelse av øvelsene. Ved første treningsdag var vi til stede for å gi instruksjon og tilpasse programmet individuelt. Øvelsene skal provosere fram svimmelhet (6). Programmet ble justert en gang i uka for å øke progresjonen, for eksempel ved å kombinere ulike underlag med øye- og hodebevegelser, økt tempo og antall repetisjoner (10). Programmet gikk over fire uker og skulle gjennomføres tre ganger daglig, cirka ti minutter hver gang. Kvinnen noterte i sin treningsdagbok hver gang hun hadde trent slik at vi kunne kontrollere i hvor stor grad øvelsene ble fulgt opp.

Evaluering
Vi utførte to målinger (dag 1 og 12) i perioden før pasienten startet treningsprogrammet (baseline). Under treningsperioden målte vi underveis (etter to uker) og ved avsluttet treningsperiode (etter fire uker). Det beste resultatet fra de to baselinemålingene ble brukt som sammenligningsgrunnlag med resultatet etter avsluttet trening.

I evalueringen brukte vi to måleinstrumenter knyttet til balanse: Timed Up and Go (TUG) og Four Square Step Test (FSST) fordi svimle pasienter opplever problemer under gange og hurtig vending (4).

TUG krever at deltakeren reiser seg fra en stol med armlener, går tre meter, vender seg rundt og går tilbake og setter seg.

FSST krever at deltakeren går for-, bak- og sidelengs via fire ruter. Rutene blir dannet av fire stokker med diameter 2,5 centimeter (15). Denne testen setter ytterligere krav til balanseferdigheter.

Deltakerens opplevde konsekvenser av svimmelhet ble registrert med spørreskjemaet Dizziness Handicap Inventory (DHI). Dette måler fysiske, emosjonelle og funksjonelle dimensjoner av svimmelhet gjennom 25 spørsmål (16). De fysiske og funksjonelle dimensjonene innebærer spørsmål om opplevelse ved bevegelser av hodet/øyne, og hvordan dette påvirker aktiviteter som å gå mellom reoler i butikken. Deltakeren kan score fra 0-100 poeng, der null poeng tilsier ingen subjektiv opplevelse av svimmelhet. DHI er oversatt til norsk av Tamber og Wilhelmsen (17).

Resultater fra testene
Resultatene fra Timed Up and Go (TUG) viser en differanse på 4.03 sekunder (16.9 sek -12.9 sek) mellom baselinemålingen og etter avsluttet treningsperiode. Dette er en reduksjon i tid på 24 prosent (tabell 1).

Resultatene fra Four Square Step Test (FSST) viser en differanse på 3.7 sekunder (16.4 sek-12.7sek) mellom baselinemålingen og etter avsluttet treningsperiode. Dette er en reduksjon i tid på 23 prosent (tabell 1).

Resultatene fra Dizziness Handicap Inventory (DHI) viser differansen mellom baselinemålingen og etter avsluttet treningsperiode for totalskåren 10 poeng (22 prosent). Delskåren for den fysiske dimensjon viser en differanse på 8 poeng (44 prosent), den emosjonelle dimensjonen på 2 poeng (25 prosent), og den funksjonelle dimensjonen viser en differanse på 4 poeng (25 prosent) (tabell 2).

Drøfting
Funksjonelle balansetester
Målinger fra de funksjonelle balansetestene Timed Up and Go (TUG) og Four Square Step Test (FSST) viser en generell bedring i løpet av treningsperioden. Dette kan tyde på at Vestibulær Rehabilitering (VR) kan ha bidratt til å øke deltakerens balanseferdigheter. Det er imidlertid vanskelig å fastslå i hvor stor grad stimulering av det vestibulære systemet har bidratt til endringen på grunnlag av våre resultater. Gjennom VR vil man også kunne lære å utnytte de andre systemene som påvirker postural kontroll (4). Vekselvirkningen og samhandling mellom disse er vesentlig for å kunne opprettholde balanse. Kvinnen i prosjektet unngår hodebevegelser i mange daglige aktiviteter. På denne måten vil hun ikke få utnyttet de vestibulare refleksene. Vi ønsket økt aktivering av Vestibulo Oculare Refleks (VOR) gjennom hodebevegelser i treningen. De vestibulare refleksene kan ha fått økt funksjon ved at kvinnen måtte fiksere blikket i bevegelsene, og av at de måtte utføres i ulike settinger (gange/sittende). Ved hodebevegelser ser vi for oss økt aktivering av reseptorene i nakken gjennom Cervico Oculare Refleks (COR). Ved å utfordre til svimmelhet mener vi å kunne bidra til rekalibrering av Vestibulo Spinal Refleks (VSR).

I TUG viser kvinnen en bedring på 4.03 sekunder (24 prosent). Gjennomsnittstid på TUG er 15 sekunder i aldersgruppen 60-97 år (13). Etter treningsperioden utførte hun testen på 12.9 sekunder. Endringen kan tyde på at hun har hatt nytte av treningen. Ved at testen satte krav til det vestibulære system tenker vi at endringen kan illustrere kompensasjoner i systemet. Buegangene vil registrere angulær akselerasjon og er på denne måten sensitiv ved gange. Det å reise seg og vende er også bevegelser som vil utfordre systemet. Treningsprogrammet inneholdt øvelsene reise seg fra en stol, snu 360° og gange. Dette er bevegelser som er viktige for utføring av testen. Å reise seg fra en stol setter krav til muskelstyrke. I slutten av perioden utførte kvinnen denne øvelsen med ti repetisjoner (tre ganger daglig). Dette, sammen med trappegang, ser vi på som styrketrening som igjen kan ha bidratt til en raskere utførelse av testen.

I FSST viser deltakeren en bedring på 3.7 sekunder (23 prosent). Den vil ikke sette spesifikke krav til det vestibulære system, men i større grad gi et helhetsbilde av kvinnens posturale kontroll. Testen vil kunne være en god indikator på falltendens, noe som er knyttet til svimmelhet (15). Testresultatene viser en reduksjon i risiko for framtidig «multiple falls» (15). Mennesker med vestibulær dysfunksjon kan oppleve et misforhold mellom de faktiske stabilitetsgrenser og ens egen opplevelse av disse (4). Ved økt vestibulær funksjon kan hun ha fått bedre kontroll i bevegelse og dermed raskere utførelse av FSST. Vi kan likevel ikke si med sikkerhet om resultatene uttrykker redusert svimmelhet hos kvinnen eller om læring er den viktigste mekanismen. Læringseffekten hun har fått gjennom testsituasjonene, kan ha bidratt til at hun utførte FSST i et raskere tempo etter treningsperioden. Vi vil poengtere at VR kan ha gitt økt trygghet i forhold til egen balanse, og dermed ha bidratt til en raskere utførelse av testen.

Selvopplevd grad av svimmelhet
Kartlegging av kvinnnens egenopplevelse ved bruk av Dizziness Handicap Inventory (DHI), omfattet en fysisk, en funksjonell og en emosjonell komponent. Av totalt 100 mulige poeng rapporterte deltakeren om 48 poeng før treningen startet. Totalskåren viser en reduksjon på 10 poeng (22 prosent) etter fire uker. Opplevelse av svimmelhet eller ustødighet er nært knyttet til hvor problematisk pasienten opplever svimmelheten i dagliglivet (18). På bakgrunn av dette vil en nedgang på 10 poeng i løpet av disse fire ukene, indikere at kvinnens svimmelhetsfølelse vil være redusert. Det kreves en differanse på 18 poeng fra baseline til endt intervensjon for å si med sikkerhet at VR har bidratt til bedring (16).

Svar på spørsmål knyttet til den fysiske dimensjonen hadde størst grad av endring i løpet av treningsperioden. Gjennom hele perioden utførte hun isolerte hodebevegelser, noe som spesifikt stimulerer det vestibulære system. Et bedret måleresultat kan indikere at daglige hode-øye bevegelser har gitt positiv effekt og redusert hennes følelse av svimmelhet.

Den funksjonelle komponenten viser ingen bedring. Vi hadde en differanse i målingene før treningen på fire poeng som ble stående uendret til avsluttet treningsperiode. Svimmelhet har, som nevnt, vist seg å være det viktigste enkeltsymptomet med negativ innflytelse på velvære hos eldre mennesker (2). Etter fire uker med trening, ser vi liten endring i forhold til kvinnens emosjonelle konsekvenser av svimmelhet. Vårt fokus på fysisk trening kan knyttes til den manglende endringen. DHI kan etter vår mening ha for grove graderinger med alternativene ja, nei eller noen ganger. Vi kan derfor på grunnlag av manglende sensitivitet ha gått glipp av endringer som kan ha skjedd i løpet av treningsperioden.

Vår deltaker viser tendens til bedret balanse og redusert selvopplevd svimmelhet. Fire ukers VR- program har i flere studier vist seg å være tilstrekkelig uavhengig av alder (8,19). Whitney med flere (7) viser til erfaringer de har gjort, der eldre trenger lengre tid enn yngre for å oppnå effekt av VR. Dette er et område vi mener det trengs mer forskning på. På bakgrunn av vår studie vil vi tro at en lengre periode enn fire uker er å foretrekke. En effekt vil kunne sees etter fire uker, men som Herdman (4) skriver anbefales det at VR- programmet utføres i to måneder.

Oppsummering
Vestibulær Rehabilitering (VR) kan ha bidratt til redusert følelse av svimmelhet og bedret balanse hos vår pasient. Resultatene fra Dizziness Handicap Inventory (DHI) viste en endring i totalskår på ti poeng, halvparten av hva som antas å være en klinisk relevant endring. De fysiske konsekvensene av svimmelhet ble mest redusert. Deltakeren klarte å utføre Timed Up and Go (TUG) og Four Square Step Test (FSST) henholdsvis 24 prosent og 23 prosent bedre etter fire ukers trening.

Tendensen i dette pilotprosjektet og lovende resultater i internasjonal forskning, stimulerer til videre utprøving av VR i behandling av svimmelhet og nedsatt balanse hos eldre mennesker.

Litteraturliste
1. Gjerstad JG, Skjeldal OH. Nevrologi fra barn til voksen, Vett & Viten AS: 2000.
2. Grimby A, Rosenhall U. Health- Related Quality of Life and Dizziness in Old Age. Gerontology 1995; 5: 286-298.
3. Hansson EE, Månsson NO. Sjukgymnastens roll i bedömning och behandling av yrsel- en litteraturgenomgång. Nordisk fysioterapi 2001; 5: 23-33.
4. Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2000.
5. Pilmark V. Svimmelhet kan altid behandles. Fysioterapeuten 2004(Danmark);10:16-18.
6. Wilhelmsen K, Molvær OI, Goplen F. Fysioterapi for pasienter med svimmelhet. Fysioterapeuten 2002;7:11-28.
7. Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of Age on Vestibular Rehabilitation Outcomes. Laryngoscope 2002; 112:1785-1790.
8. Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation, Otolaryngolgy 2003;1: 60-70.
9. Matheson AJ, Darlington CL, Smith PF. Dizziness in the elderly and age-related degeneration of the vestibular system.New Zealand Journal of Psychology 1999; 1: 10-16.
10. Bergenius J, Hannerz J, Lundin A, Pehrsson K, Bagger-Sjöback D et al. Yrsel. Lund (Sverige): Studentlitteratur; 2000.
11. Pickles B, Compton A, Cott C, Simpson J, Wandervoort A. Physiotherapy with older people, WB Saunders Compary.
12. Katsarkas A. Dizziness in aging: A retrospective study of 1194 cases. Otolaryngology Head and Neck surgery 1994;mars:296-301.
13. Bergland A. Undersøkelse- vurderingsskalaer- tester- behandling: Postural kontroll- balanse, Oslo: Kompendium; 2001.
14. Felleskatalogen. Felleskatalogen over farmasøytiske spesialpreparater registrert i Norge, NOMI, NO-RE-FARM og NAF; 2004.
15. Dite W, Temple VA. A Clinical Test of Stepping and change of Direction to Identify Multiple Falling Older Adults. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1567-1571.
16. Jacobson GP, Newman CW. The development of the Dizziness Handdicap Inventory. Otolaryngology Head and Neck surgery 1990;116: 424-427.
17. Tamber AL, Wilhelmsen K. Norsk oversettelse av Dizziness Handicap Inventory (DHI).
18. Lin SI, Tsai TT, Lee IH, Wu YN. Perception of unsteadiness in patients with dizziness: Association with handicap and imbalance,: Journal of biomecanic science 2002; 9:428-435.
19. Murray K, Carroll S, Hill K. Relationship between change in balance and self- reported handicap after vestibular rehabilitation Therapy. Physiotherapy Research International 2001;6 (4): 251-263.