STarT Back screening-verktøy kombinert med arbeidsrelaterte faktorer for å indikere prognose hos pasienter med ryggsmerter i primærhelsetjenesten. En prospektiv studie

Forfattere i original publikasjon: Monica Unsgaard-Tøndel, Ottar Vasseljen, Tom Ivar Lund Nilsen, Gard Myhre, Hilde Stendal Robinson, Ingebrigt Meisingset.

Publisert i BMJ open 2021: https://bmjopen.bmj.com/content/11/6/e046446.full

Bakgrunn: Screeningverktøy for muskelskjelettplager kan bidra til å identifisere modifiserbare faktorer som kan hindre bedring. Denne informasjonen kan være nyttig for å bedre behandlingsutfall hos pasienter med ryggsmerter. Større søkelys på arbeidsevne vil kunne være en viktig faktor for å øke arbeidsdeltagelse og dermed redusere negative konsekvenser for individ og samfunn. STarT Back screening tool (SBST) består av ni spørsmål relatert til fysiske og psykologiske faktorer, men uten vektlegging av arbeidsevne. I denne studien ønsket vi å undersøke prediktiv evne til SBST alene og effekten av å legge til spørsmål om arbeidsevne hos pasienter i fysioterapibehandling for ryggsmerte.

Metode: Prospektiv observasjonsstudie av 158 pasienter under behandling av fysioterapeut for ryggsmerter. Detaljer om datainnsamlingen finnes i protokollen for FYSIOPRIM (1). Inklusjonskriterier var pasienter over 18 år som søkte fysioterapi og hvor ryggsmerter var definert som hovedproblem av fysioterapeuten. Behandlingens innhold var basert på fysioterapeutens vurdering og dermed ikke standardisert (2).

Prognostisk evne av SBST alene og ved å legge til to spørsmål om arbeid (arbeidsevne nå og forventning om retur til arbeid) ble vurdert i relasjon til funksjon, smerte og livskvalitet etter 3 måneder. SBST består av 9 modifiserbare faktorer/spørsmål som kategoriserer pasienter med ryggsmerter i lav, medium eller høy risiko for kroniske plager. På grunn av få pasienter i høyrisikogruppen, ble medium- og høyrisikogruppene slått sammen til en gruppe og sammenlignet med lavrisikogruppen.

Pasientens forventning om framtidig arbeidsevne ble kartlagt med spørsmål nummer 8 fra Örebro Musculoskeletal pain screening questionnaire: «Ut fra din vurdering, hvor stor er sjansen for at du er i arbeid om tre måneder?». Arbeidsevne her og nå ble målt med følgende spørsmål: «Beskriv din nåværende arbeidsevne sammenlignet med når den var som best i ditt liv» (3).

Hovedutfallsmålet i studien var ryggsmerte-relatert funksjonsnedsettelse vurdert ved Oswestry Disability Index (4). Sekundærutfallsmål var smerteintensitet og helserelatert livskvalitet.

Lineær regresjon ble brukt til å undersøke om SBST anvendt med to risikogrupper og de to arbeidsspørsmålene kunne bidra til å predikere behandlingsutfall. Regresjonsanalysene ble utført med SBST alene og ved å legge til arbeidsspørsmålene etter tur i prediksjonsmodellene. Forklart varians (R2) ble benyttet for å sammenligne de ulike modellenes prediksjonsevne. Univariabel og multivariabel lineær regresjon og beta-verdier med 95% konfidensintervall ble brukt til å undersøke prognostisk verdi av enkeltspørsmål. R2 indikerer andelen av utfallsvariasjon som kan forklares. Beta-verdiene indikerer hvordan en endring i en forklaringsvariabel påvirker endring i utfallsvariabelen. Analysene ble utført i STATA/IC 15.1.

Resultater: Klassifisert ved SBST ble 107 (68%) av pasientene definert som lavrisiko og 51 (32%) av pasientene som medium-/høyrisiko. Fire pasienter klassifisert som høyrisiko ble inkludert i den kombinerte gruppen medium-/høyrisiko. Sammenlignet med lavrisikogruppen hadde medium-/høyrisikogruppen høyere symptomtrykk ved baseline. Av de 158 pasientene som ble inkludert ved baseline, fullførte 93 (59%) oppfølgingsundersøkelsen ved tre måneder.

SBST ga prognostisk informasjon for funksjonsnedsettelse (R2=0,35), smerte (R2=0,25), og livskvalitet (R2=0,28). Spørsmålet om forventning om retur til arbeid predikerte utfall i univariable analyser, men ikke når det ble lagt til SBST. Ved å legge til score på spørsmålet om nåværende arbeidsevne økte prediksjonsevnen for funksjonsnedsettelse (β=-2,5; 95% CI=-3,6 to -1,4), smerte (β =-0,2; 95% CI=-0,5 to -0,002), og livskvalitet (β=0,02; 95% CI=0,001 to 0,04) i de multivariable analysene. Forklart varians (R2) av SBST pluss spørsmålet om arbeidsevne her og nå var 0,60, 0,49 og 0,47 for henholdsvis funksjonsnedsettelse, smerte og livskvalitet.

Konklusjon og klinisk betydning: Våre resultater viser at ved å legge til ett spørsmål om selvopplevd nåværende arbeidsevne til SBST, øker screeningens prognostiske verdi for behandlingsutfall betydelig (nesten en fordobling). Selv om spørsmålet om nåværende arbeidsevne ikke skiller mellom miljømessige eller individuelle barrierer for arbeidsdeltakelse, kan det gi nyttig informasjon helt i starten av en undersøkelse og stimulere en videre dialog rundt arbeid.

SBST med to kategorier (lav risiko og medium-/høyrisiko) forklarte 35 prosent av variansen i funksjonsnedsettelse målt ved Oswestry Disability Index ved tre måneders oppfølging. Systematiske oversiktsstudier har også indikert at SBST har akseptabel evne til å predikere utfall knyttet til funksjonsnedsettelse. Derimot ser det ikke ut til at SBST gir tilleggsinformasjon av betydning for utfall knyttet til smerte og arbeidsevne (5, 6). Ulike studier har imidlertid delvis motstridende konklusjoner, og dette kan blant annet skyldes metodiske forskjeller.

Screeningspørsmålet fra Örebro Musculoskeletal pain questionnaire om pasientens egen forventning om framtidig arbeidsevne hadde liten eller ingen prognostisk verdi i denne studien. Meningsinnholdet kan potensielt overlappe både med SBST og spørsmålet om arbeidsevne her og nå. For eksempel, i SBST blir pasientene spurt om å svare «Enig» eller «Uenig» på følgende utsagn: «Det er egentlig ikke trygt for en person med min tilstand å være fysisk aktiv» (spørsmål 5) og «Jeg opplever at ryggsmertene mine er forferdelige og aldri vil bli bedre» (spørsmål 7) (7).

SBST er kort skjema, anvendelig i klinisk bruk, som inkluderer fysiske og det psykologiske domener mens spørsmål om arbeid mangler. Vi hadde en hypotese om at screeningverktøy som er lette å bruke og som inkluderer pasientens perspektiv på arbeidsdimensjonen kan bidra til integrering av arbeidsperspektivet i undersøkelse og behandling ved å indikere modifiserbare hindringer for bedring.

Våre funn viser at nåværende arbeidsevne, uavhengig og konsistent, predikerte behandlingsutfall på tvers av tre utfallsmål. Dette understreker behovet for å adressere arbeidsevne spesifikt i undersøkelse av pasienter med ryggsmerte. Å legge til dette spørsmålet i anamnesen kan bidra til beslutningsstøtte i skreddersømmen av videre undersøkelser og tiltak, og bidra til mer vektlegging av tilpasset og helsefremmende arbeidsdeltakelse for pasienten.

Referanser

1. Evensen KAI, Robinson HS, Meisingset I, Woodhouse A, Thielemann M, Bjorbaekmo WS, et al. Characteristics, course and outcome of patients receiving physiotherapy in primary health care in Norway: design of a longitudinal observational project. BMC Health Serv Res. 2018;18(1):936.

2. Meisingset I, Vasseljen O, Vollestad NK, Robinson HS, Woodhouse A, Engebretsen KB, et al. Novel approach towards musculoskeletal phenotypes. Eur J Pain. 2020.

3. Linton SJ, Nicholas M, MacDonald S. Development of a short form of the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire. Spine (Phila Pa 1976). 2011;36(22):1891-5.

4. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine. 2000;25(22):2940-52; discussion 52.

5. Karran EL, McAuley JH, Traeger AC, Hillier SL, Grabherr L, Russek LN, et al. Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2017;15(1):13.

6. Lheureux A, Berquin A. Comparison between the STarT Back Screening Tool and the Orebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire: Which tool for what purpose? A semi-systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2019;62(3):178-88.

7. Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, et al. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.