Den gylne middelvei innen nevrologisk fysioterapi

Joakim M. Halvorsen, PT, MSc. Forsterket rehabilitering Aker, Helseetaten, Oslo kommune. joakimmoestue.halvorsen@hel.oslo.kommune.no.

Martin M. Hellevik, PT, MSc. Stiftelsen CatoSenteret.

Jennifer L. Moore, PT, DHS, NCS. Rådgiver Regional Kompetansetjeneste for Rehabilitering (RKR), Sunnaas HF.

Dette fagessayet ble akseptert 12.april 2021. Fagessay vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Når en pasient tar kontakt med en fysioterapeut i Norge i dag, vil behandlingen variere i stor grad avhengig av hvilken terapeut denne pasienten tilfeldigvis møter. Innen nevrologisk fysioterapi i Norge har denne variasjonen vært spesielt gjeldende, og ulike tradisjonelle tilnærminger har fått dype røtter. Noe som har medført stor faglig uenighet. Dette har vært spesielt synlig gjennom den polariserende debatten mellom ytterfløyene av behandlingstilnærmingene som preger fagfeltet (1, 2). Mange som arbeider med nevrologisk fysioterapi har nok stått bekvemt på sidelinjen og fulgt med, mens tilhengere av de ulike behandlingstilnærmingene på feltet i en årrekke har kastet faglige håndgranater mot hverandres leir. I et fagfelt med sterke tradisjoner og stor variasjon i praksis kan det oppleves trygt å vandre den gylne middelvei – men er dette egentlig godt nok?

Sterke tradisjoner

Nylig publiserte styremedlemmene i Academy of Neurologic Physical Therapy (ANPT) en artikkel i Journal of Neurologic Physical Therapy som omhandler de interne diskusjonene som eksisterer i det nevrologiske fagmiljøet i USA (3). Artikkelen heter «Moving Forward» og presenterer perspektivet til ANPT for valg og begrunnelse av behandlingsintervensjoner, og veien videre for fysioterapifaget innenfor nevrologisk behandling spesielt. Artikkelen belyser hvordan kunnskapsgrunnlaget for de tradisjonelle behandlingsmetodene som benyttes innen nevrologisk fysioterapi har endret seg vesentlig som følge av nyere tids forskning. Dette gjelder spesielt innenfor forståelsen om nevroplastisitet. I praksis handler denne nye kunnskapen om hvordan vi som fysioterapeuter har mulighet til å tilrettelegge for optimal nevroplastisitet etter en skade i sentralnervesystemet. Selv om det etter hvert har kommet flere publikasjoner med oppsummert forskning som viser at tradisjonelle behandlingstilnærminger ikke er mer effektive enn oppgaverelatert trening (4, 5), heller snarere tvert om (6), opprettholdes en utstrakt bruk av slike tradisjonelle behandlingsmetoder i praksis.

Bevegelse og aktivitet

Uavhengig av om vi identifiserer oss med en spesifikk tilnærming, eller hvilken merkelapp vi velger å sette på behandlingsprinsippene våre, er det essensielt at vi reflekterer over hvordan de aktive ingrediensene som inngår i behandlingen påvirker pasientens utfall. Vår kunnskap om hva som utgjør de aktive ingrediensene i nevrologisk rehabilitering har vært i kontinuerlig utvikling det siste århundret. De tidlige pionerne i faget vårt oppdaget for over 70 år siden noe som i dag kan virke trivielt og selvforklarende: At bevegelse og fysisk aktivitet er nødvendig i rehabiliteringen av pasienter med svekkelser i sentralnervesystemet. Se for dere Bertha Bobath da hun i begynnelsen av 1940-årene begynte å eksperimentere med å aktivisere pasientene basert på datidens bevegelsesvitenskap. Det var nok ikke bare applaus og støtte hun møtte på da hun, sammen med sin ektemann og lege Karel Bobath, presenterte sin metode på slutten av 1940-tallet. Hun stod likevel på sitt og bidro til at forståelsesgrunnlaget kunne videreutvikles.

Kvantesprang fra Bobath til 2021

Selv om behandlingstilnærmingen til Bobath var innovativ ut fra kunnskapsgrunnlaget på tiden den oppstod, har forskningen innen nevrologisk rehabilitering siden den tid gjort kvantesprang. Man har nå oppnådd en større forståelse om hjernens plastiske evner, og betydningen av aktive ingredienser i rehabilitering som spesifisitet, mengde og intensitet. Ny kunnskap betyr ikke at vi skal fordømme det man en gang trodde, men heller erkjenne at det har vært et nødvendig steg på veien dit vi nå er kommet. Utfordringene for fagfeltet vårt oppstår når vi, om enn ubevisst, holder fast ved tidligere vedtatte sannheter om hvordan behandlingen “må” struktureres og gjennomføres, selv om det gjentatte ganger har blitt vist at dette er både ubegrunnet og unødvendig.

Spesielt tydelig blir dette i debatten rundt opptrening av gangfunksjon, noe som ofte er en prioritert målsetning for pasienter etter skade i sentralnervesystemet (7, 8). En oppsummering sett i lys av dagens kunnskapsgrunnlag presenteres i “Moving Forward”.

“En rekke studier har styrket flere tiår gamle teorier om at treningens spesifisitet, mengde og intensitet kan være kritiske faktorer for bedring (9). Studier rettet mot motorisk rehabilitering etter skader i sentralnervesystemet tyder på at den oppgavespesifikke treningens mengde og intensitet er helt avgjørende for økt gangfunksjon (10-17). Nyere data tyder også på at det å tillate, eller til og med fremprovosere bevegelsesfeil samt det å øke oppgavenes vanskelighetsgrad og variabilitet kan ha innflytelse på bedring av gangfunksjon (18-21). Det foreligger lignende funn fra trening for å øke balanse og redusere fallrisiko, men da med mindre fokus på treningsmengde og større fokus på økt vanskelighetsgrad og det å fremprovosere feil.

Noen av de grunnleggende teoriene for tradisjonelle behandlingsmetoder har blitt testet både implisitt og eksplisitt. Det har blant annet vist seg å være unødvendig å fasilitere normal bevegelse for å oppnå optimal bedring (22, 23), og ofte vil dette heller ikke gjenopprette normal bevegelse i større grad enn andre strategier (20, 21, 24). Forskning viser at nedsatt styrke og koordinasjon er de fremste funksjonshemmende faktorene, ikke spastisitet (25-28), og tiltak for å redusere spastisitet fører ikke til bedre viljestyrt bevegelse (29-31). Behovet for å oppnå stabilitet før man iverksetter bevegelighetstrening kan ha vært en feilvurdering (10, 32, 33) siden observasjonsstudier, kohortstudier og randomiserte studier tyder på at terapeuter faktisk kan hoppe over behandlingsstrategier for stabilitet og gi bevegelsestrening også til pasienter med sterkt nedsatt funksjon. Det er viktig å nevne at det fysiologiske grunnlaget for tradisjonelle tilnærminger var basert på de vitenskapelige data om nevromuskulær bevegelseskontroll som var tilgjengelig da disse tilnærmingene ble utviklet. I løpet av tiårene som har gått siden den gang, har forskningen gitt bedre innsikt i hva som er fysioterapiens «aktive ingredienser», og det viser seg at disse i stor grad står i kontrast til de tradisjonelle behandlingsmetodenes grunnprinsipper.”

Unødvendige begrensninger

Som det fremgår av oppsummeringen, slår nyere forskning sprekker i tidligere vedtatte sannheter rundt strukturering av behandling ved nevrologiske lidelser. Ikke bare vil fortsatt bruk av mindre effektive intervensjoner stjele verdifull tid fra bruken av mer effektive intervensjoner; i visse tilfeller kan bruken av utdaterte behandlingsprinsipper medføre at fysioterapeuter legger unødvendige begrensninger på hvilke tiltak som benyttes i behandlingen, og således fratar pasientene muligheten til å trene kunnskapsbasert.

Ikke bare har fysioterapeuter en forpliktelse overfor pasientene om å tilby dem effektive intervensjoner, men har også i økende grad krav om å levere tjenester som er hensiktsmessige ut i fra et samfunnsøkonomisk perspektiv. Vi ser for oss betydelig økende krav til å kunne bevise nytteverdi og kostnadseffektivitet i tiltakene fysioterapeuter tilbyr i tiden fremover. Om vi ser internasjonalt, har denne utviklingen allerede pågått i lang tid, og det er et økt fokus på at fysioterapeutene må kunne vise til effektive tjenester og målbar fremgang for at finansiering av behandlingen skal videreføres. I den forbindelse er en innføring av systematisk bruk av standardiserte måleverktøy helt nødvendig for å kunne vise nytteverdi og forsvare fagets livsgrunnlag. Dette er også i tråd med både nasjonale (34) og internasjonale retningslinjer (35) ved behandling av nevrologiske lidelser.

Gjeldende norsk praksis

Vår nåværende forståelse av hvordan fysisk aktivitet påvirker nevroplastisitet, forteller oss at det er enkelte komponenter som må være tilstede for optimal utnyttelse av potensialet. Fra et kunnskapsbasert og fagetisk ståsted bør disse komponentene veie tungt i avgjørelsen om hvilke intervensjoner fysioterapeuter velger for pasientene. Det er derfor naturlig å spørre om dette er gjeldende praksis i Norge. I regi av regjeringen gjennomførte Agenda i 2009 en omfattende spørreundersøkelse hvor 2355 fysioterapeuter deltok (36). Her svarte bortimot alle fysioterapeutene at de oppdaterer sin kunnskap månedlig eller hyppigere gjennom fagtidsskrifter. Disse resultatene gjenspeiles også i funn fra en undersøkelse innen rehabilitering i spesialisthelsetjenesten i Helse Sør-Øst (37), der man så en tilsvarende tendens til at klinikere bruker mye tid på kunnskapsinnhenting og diskusjon. Selv om kunnskapsinnhenting og diskusjon er en viktig del av kunnskapsbasert praksis, er dette alene ikke tilstrekkelig, og funnene fra undersøkelsen i Helse Sør-Øst viser at denne tidsbruken dessverre ikke utgjorde noen forskjell for om nyere forskning faktisk ble implementert ved de ulike institusjonene (37). Dermed blir det en uoverensstemmelse mellom nåværende kunnskapsgrunnlag og hva som utføres i praksis. Denne uoverensstemmelsen bekreftes også i flere store internasjonale observasjonsstudier innen nevrologisk fysioterapi, der man ser at praksis i realiteten ikke samsvarer med det tilgjengelige kunnskapsgrunnlaget. Resultatene er nedslående, og indikerer at praksis i svært liten grad styres av kunnskapen om hvordan nevroplastisitet kan påvirkes. Pasientene gjennomfører ikke i nærheten av nok repetisjoner per behandling. Mengden oppgavespesifikk trening er oppsiktsvekkende lav og behandlingene inneholder såpass mange ulike deler at man ikke har tid til å trene tilstrekkelig på noen av disse (38-41). Studiene er enstemmig i sine konklusjoner om at nåværende kunnskapsgrunnlag ikke gjenspeiles i praksis. Dette indikerer et behov for endring og poengteres av forfatterne i «Moving Forward»:

“Selv om ANPT anerkjenner de tradisjonelle tilnærmingenes historiske viktighet og det bidraget de har gitt til utviklingen av nevrologisk fysioterapi som felt, vil en videreføring av disse tilnærmingene som ikke underbygges av den beste tilgjengelige evidensen være stikk i strid med både våre forgjengeres visjoner og prinsippene for kunnskapsbasert medisin (42).”

Forfatterne uttrykker også bekymring for videreføring av enkelte prinsipper fra tradisjonelle behandlingsmetoder promotert under nye faner, men som likevel ikke har utviklet seg og som ikke støttes av dagens kunnskapsgrunnlag.

“Vår bekymring for bruk av behandlingsformer som ikke støttes av solid eksternt vitenskapelig belegg gjelder også andre teknikker (22, 43) eller hjelpemidler (20) som tar til seg enkelte av de «aktive ingrediensene» som ligger i mengdetrening, men som også viderefører noen av de tradisjonelle prinsippene for nevrofasilitering. Da disse teknikkene ble utviklet, hadde de et godt teoretisk fundament i et utvalg studier som støttet dem, og dette skapte stor entusiasme på tvers av rehabiliteringsfeltet. Hittil har disse strategiene likevel vist seg å ha suboptimal komparativ effekt fordi andre «ingredienser» ikke ble brukt eller fremhevet, eller ikke var etablert på den tiden.

Tvert om støtter tilgjengelige data bruken av treningsparametere som gir den høyeste sannsynligheten for å utnytte effektene av nevroplastisitet og øke funksjonsevne, blant annet treningens spesifisitet, mengde, intensitet og personlige relevans. Tradisjonelle behandlingsmetoder er sannsynligvis mindre effektive nettopp fordi man ikke følger disse treningsprinsippene.”

Om å forholde seg til fakta

Et kunnskapsgrunnlag i stadig endring stiller krav til omstillingsevne og tilpasningsdyktighet i vår profesjon og kliniske praksis. I disse prosessene er det nødvendig å stoppe opp og gjøre en ærlig vurdering av begrunnelsen for hvorfor vi velger å gjøre ting som vi gjør. Som filosofen Bertrand Russell så treffende påpekte (44):

“Hvis man studerer noe, eller forsøker å finne ut om en filosofi holder vann, må man bare se på faktaene, og hvilken sannhet disse faktaene støtter. La deg aldri forlede av det du ønsker å tro, eller om det kan ha en god sosial effekt om det blir trodd på. Se ene og alene på faktaene.”

Det er altså avgjørende at vi klarer å opprettholde en objektivitet, og ikke påvirkes av det vi ønsker å tro. Dette er spesielt viktig når det kommer til refleksjoner over vurderingene vi gjør og intervensjonene vi tilbyr pasientene våre. Kollektive refleksjoner innad i profesjonen vil kunne bidra til å skape bærekraftige prosesser for kontinuerlig implementering av intervensjoner i tråd med et kunnskapsgrunnlag i utvikling. Dette vil kunne bidra til større trygghet for pasientene der de blir møtt med kunnskapsbaserte avgjørelser tatt med utgangspunkt i deres individuelle behov, og ikke basert på fysioterapeutens preferanse eller overbevisning.

Med dette fagessayet ønsker vi å stimulere til refleksjon over egen praksis og åpne for dialog i fagmiljøet som arbeider med nevrologisk rehabilitering. Dette innebærer etablering av nettverk og arenaer der alle involverte aktører, klinikere, ledere, fag- og brukerorganisasjoner og utdanningsinstitusjonene sammen bidrar til å stake ut rett kurs videre. Vi tror det vil være avgjørende for faget at fremtidige refleksjoner og diskusjoner tar utgangspunkt i de aktive ingrediensene innen nevrologisk rehabilitering basert på det tilgjengelige kunnskapsgrunnlaget. For selv det som nå anses som riktig gitt dagens tilgjengelig kunnskap, vil kanskje (og forhåpentligvis) anses som utdatert og «tradisjonelt» i løpet av de neste 10-15 årene. Dette vil i så fall indikere at faget og vår forståelse stadig er i utvikling, slik vi vil like å tenke om en helseprofesjon tuftet på vitenskap.

Vi som jobber innenfor nevrologisk fysioterapi må nå komme sammen og diskutere hvilken vei vi ønsker at faget vårt skal ta videre; for dagens kunnskapsgrunnlag indikerer at den gylne middelvei ikke lenger er god nok.

Bidragsytere

Takk til Jan Egil Nordvik (CatoSenteret), Mari Klokkerud (RKR) og Stein Arne Rimehaug (RKR) for kommentarer og innspill underveis, samt Regional Kompetansetjeneste for Rehabilitering ved Mari Klokkerud (RKR) og Forsterket rehabilitering Aker (FRA) ved Ingvild Rosseland for økonomisk støtte til rettigheter og oversettelse av avsnittene fra «Moving Forward».

Avsnittene fra «Moving Forward» er oversatt av Bård Andreas Skjeggestad, statsautorisert translatør.

Deler av denne artikkelen har tidligere blitt publisert, og er oversatt fra Scheets PL, Hornby TG, Perry SB, Sparto P, Riley N, Romney W, Fell D, Kugler K, Nordahl T. Moving Forward. J Neurol Phys Ther. 2021 Jan;45(1):46-49. PMID: 33315836. DOI: 10.1097/NPT.0000000000000337 https://journals.lww.com/jnpt/Fulltext/2021/01000/Moving_Forward.10.aspx

Wolters Kluwer Health, Inc. og deres samarbeidspartnere garanterer ikke for nøyaktigheten av oversettelsen fra den originale engelske artikkelen, og kan ikke holdes ansvarlig for eventuelle feil som kan forekomme.

Referanseliste

1. Langhammer B, Stanghelle J, Stibrant Sunnerhagen K, Opheim A. Bobath : et tolkningsdilemma for fysioterapeuter i neurologisk rehabilitering: en litteraturgjennomgang. Fysioterapeuten. 2010;77(6).

2. Hæstad H, Gjelsvik B. Hva er Bobath-miljøet og forskeren Langhammer uenige om? Fysioterapeuten. 2009(2).

3. Scheets PL, Hornby TG, Perry SB, Sparto P, Riley N, Romney W, Fell D, Kugler K, Nordahl T. Moving Forward. J Neurol Phys Ther. 2021 Jan;45(1):46-49. DOI: 10.1097/NPT.0000000000000337

4. Díaz-Arribas MJ, Martín-Casas P, Cano-de-la-Cuerda R, Plaza-Manzano G. Effectiveness of the Bobath concept in the treatment of stroke: a systematic review. Disabil Rehabil. 2020;42(12):1636-49. DOI: 10.1080/09638288.2019.1590865

5. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009;40(4):e89-97. Kollen BJ, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke JH, et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke. 2009;40(4):e89-97. DOI: 10.1161/STROKEAHA.108.533828

6. Scrivener K, Dorsch S, McCluskey A, Schurr K, Graham PL, Cao Z, et al. Bobath therapy is inferior to task-specific training and not superior to other interventions in improving lower limb activities after stroke: a systematic review. J Physiother. 2020;66(4):225-35. DOI: 10.1016/j.jphys.2020.09.008

7. Rice DB, McIntyre A, Mirkowski M, Janzen S, Viana R, Britt E, et al. Patient-Centered Goal Setting in a Hospital-Based Outpatient Stroke Rehabilitation Center. 2017(1934-1563 (Electronic)). DOI: 10.1016/j.pmrj.2016.12.004

8. Haas B, Playford ED, Ahmad AQ, Yildiran T, Gibbon AJ, Freeman JA. Rehabilitation goals of people with spinal cord injuries can be classified against the International Classification of Functioning, Disability and Health Core Set for spinal cord injuries. 2016(1476-5624 (Electronic)). DOI: 10.1038/sc.2015.155

9. Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008;51(1):S225-39. DOI: 10.1044/1092-4388(2008/018)

10. Holleran CL, Straube DD, Kinnaird CR, Leddy AL, Hornby TG. Feasibility and potential efficacy of high-intensity stepping training in variable contexts in subacute and chronic stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28(7):643-51. DOI: 10.1177/1545968314521001

11. Holleran CL, Rodriguez KS, Echauz A, Leech KA, Hornby TG. Potential contributions of training intensity on locomotor performance in individuals with chronic stroke. J Neurol Phys Ther. 2015;39(2):95-102. DOI: 10.1097/NPT.0000000000000077

12. Hornby TG, Holleran CL, Hennessy PW, Leddy AL, Connolly M, Camardo J, et al. Variable Intensive Early Walking Poststroke (VIEWS): A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2016;30(5):440-50. DOI: 10.1177/1545968315604396

13. Hornby TG, Henderson CE, Plawecki A, Lucas E, Lotter J, Holthus M, et al. Contributions of Stepping Intensity and Variability to Mobility in Individuals Poststroke. Stroke. 2019;50(9):2492-9. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.026254

14. Moore JL, Roth EJ, Killian C, Hornby TG. Locomotor training improves daily stepping activity and gait efficiency in individuals poststroke who have reached a "plateau" in recovery. Stroke. 2010;41(1):129-35. DOI: 10.1161/STROKEAHA.109.563247

15. Moore JL, Nordvik JE, Erichsen A, Rosseland I, Bø E, Hornby TG. Implementation of High-Intensity Stepping Training During Inpatient Stroke Rehabilitation Improves Functional Outcomes. Stroke. 2020;51(2):563-70. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.027450

16. Brazg G, Fahey M, Holleran CL, Connolly M, Woodward J, Hennessy PW, et al. Effects of Training Intensity on Locomotor Performance in Individuals With Chronic Spinal Cord Injury: A Randomized Crossover Study. Neurorehabil Neural Repair. 2017;31(10-11):944-54. DOI: 10.1177/1545968317731538

17. Lotter JK, Henderson CE, Plawecki A, Holthus ME, Lucas EH, Ardestani MM, et al. Task-Specific Versus Impairment-Based Training on Locomotor Performance in Individuals With Chronic Spinal Cord Injury: A Randomized Crossover Study. Neurorehabil Neural Repair. 2020;34(7):627-39. DOI: 10.1177/1545968320927384

18. Bastian AJ. Understanding sensorimotor adaptation and learning for rehabilitation. Curr Opin Neurol. 2008;21(6):628-33. DOI: 10.1097/WCO.0b013e328315a293

19. Reisman DS, Bastian AJ, Morton SM. Neurophysiologic and rehabilitation insights from the split-belt and other locomotor adaptation paradigms. Phys Ther. 2010;90(2):187-95. DOI: 10.2522/ptj.20090073

20. Hornby TG, Campbell DD, Kahn JH, Demott T, Moore JL, Roth HR. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study. Stroke. 2008;39(6):1786-92. DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.504779

21. Lewek MD, Cruz TH, Moore JL, Roth HR, Dhaher YY, Hornby TG. Allowing intralimb kinematic variability during locomotor training poststroke improves kinematic consistency: a subgroup analysis from a randomized clinical trial. Phys Ther. 2009;89(8):829-39. DOI: 10.2522/ptj.20080180

22. Dobkin B, Apple D, Barbeau H, Basso M, Behrman A, Deforge D, et al. Weight-supported treadmill vs over-ground training for walking after acute incomplete SCI. Neurology. 2006;66(4):484-93. DOI: 10.1212/01.wnl.0000202600.72018.39

23. Yagura H, Hatakenaka M, Miyai I. Does therapeutic facilitation add to locomotor outcome of body weight—supported treadmill training in nonambulatory patients with stroke? A randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(4):529-35. DOI: 10.1016/j.apmr.2005.11.035

24. Duncan P, Sullivan K, Behrman A, Rose D, Tilson J. Locomotor Experience Applied Post-Stroke (LEAPS): What Does the Outcome of the LEAPS RCT Mean to the Physical Therapist? American Physical Therapy Association Combined Sections Meeting; February 9-12; New Orleans2011.

25. Saraf P, Rafferty MR, Moore JL, Kahn JH, Hendron K, Leech K, et al. Daily stepping in individuals with motor incomplete spinal cord injury. Phys Ther. 2010;90(2):224-35. DOI: 10.2522/ptj.20090064

26. Kamper DG, Fischer HC, Cruz EG, Rymer WZ. Weakness is the primary contributor to finger impairment in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(9):1262-9. DOI: 10.1016/j.apmr.2006.05.013

27. Wagner JM, Lang CE, Sahrmann SA, Hu Q, Bastian AJ, Edwards DF, et al. Relationships between sensorimotor impairments and reaching deficits in acute hemiparesis. Neurorehabil Neural Repair. 2006;20(3):406-16. DOI: 10.1177/1545968306286957

28. Patterson SL, Forrester LW, Rodgers MM, Ryan AS, Ivey FM, Sorkin JD, et al. Determinants of walking function after stroke: differences by deficit severity. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(1):115-9. DOI: 10.1016/j.apmr.2006.10.025

29. Gallichio JE. Pharmacologic management of spasticity following stroke. Phys Ther. 2004;84(10):973-81. DOI: 10.1093/ptj/84.10.973

30. Montané E, Vallano A, Laporte JR. Oral antispastic drugs in nonprogressive neurologic diseases: a systematic review. Neurology. 2004;63(8):1357-63. DOI: 10.1212/01.wnl.0000141863.52691.44

31. Andringa A, van de Port I, van Wegen E, Ket J, Meskers C, Kwakkel G. Effectiveness of Botulinum Toxin Treatment for Upper Limb Spasticity Poststroke Over Different ICF Domains: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(9):1703-25. DOI: 10.1016/j.apmr.2019.01.016

32. Straube DD, Holleran CL, Kinnaird CR, Leddy AL, Hennessy PW, Hornby TG. Effects of dynamic stepping training on nonlocomotor tasks in individuals poststroke. Phys Ther. 2014;94(7):921-33. DOI: 10.2522/ptj.20130544

33. Horn SD, DeJong G, Smout RJ, Gassaway J, James R, Conroy B. Stroke rehabilitation patients, practice, and outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(12 Suppl 2):S101-s14. DOI: 10.1016/j.apmr.2005.09.016

34. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag [nettdokument] [Internet]. Oslo: Helsedirektoratet. 2017. Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag.

35. Moore JL, Potter K, Blankshain K, Kaplan SL, OʼDwyer LC, Sullivan JE. A Core Set of Outcome Measures for Adults With Neurologic Conditions Undergoing Rehabilitation: A CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. J Neurol Phys Ther. 2018;42(3):174-220. DOI: 10.1097/NPT.0000000000000229

36. Dølvik T. Helse- og omsorgsdepartementet: Spørreundersøkelse om fysioterapi i kommunehelsetjenesten. Agenda; 2009 23.02.2009.

37. Moore JL, Friis S, Graham ID, Gundersen ET, Nordvik JE. Reported use of evidence in clinical practice: a survey of rehabilitation practices in Norway. 2018(1472-6963 (Electronic)). DOI: 10.1186/s12913-018-3193-8

38. Zbogar D, Eng JJ, Miller WC, Krassioukov AV, Verrier MC. Movement repetitions in physical and occupational therapy during spinal cord injury rehabilitation. Spinal Cord. 2017;55(2):172-9. DOI: 10.1038/sc.2016.129

39. Kimberley TJ, Samargia S, Moore LG, Shakya JK, Lang CE. Comparison of amounts and types of practice during rehabilitation for traumatic brain injury and stroke. J Rehabil Res Dev. 2010;47(9):851-62. DOI: 10.1682/jrrd.2010.02.0019

40. Lang CE, Macdonald JR, Reisman DS, Boyd L, Jacobson Kimberley T, Schindler-Ivens SM, et al. Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(10):1692-8. DOI: 10.1016/j.apmr.2009.04.005

41. Jette DU, Latham NK, Smout RJ, Gassaway J, Slavin MD, Horn SD. Physical therapy interventions for patients with stroke in inpatient rehabilitation facilities. Phys Ther. 2005;85(3):238-48. DOI: 10.1093/ptj/85.3.238

42. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ (Clinical research ed). 1996;312(7023):71-2. DOI: 10.1136/bmj.312.7023.71

43. Duncan PW, Sullivan KJ, Behrman AL, Azen SP, Wu SS, Nadeau SE, et al. Body-weight-supported treadmill rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2011;364(21):2026-36. DOI: 10.1056/NEJMoa1010790

44. Russell B. In: Freeman J, editor. "Face to Face": BBC; 1959.