Sterkere tall gir sterkere rehabilitering

Tiemen Dijkstra, fysioterapeut hos Behandlerverket Ski & Løren. 

Fagkronikker vurderes redaksjonelt. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

I idrettsfysioterapi har objektive tester blitt standard for å vurdere trygg retur til aktivitet. Med økende tilgang til teknologi og data er det på tide at vi tar det samme steget for pasienter etter kneproteseoperasjon.

Et økende behov for presisjon

Mange pasienter med kneplager har hatt smerter i mange år og prøvd ulike tiltak for å bevare funksjon. En kneprotese er ofte det siste tiltaket i prosessen for å gjenvinne et høyere funksjonsnivå.

Ifølge Nasjonalt register for leddproteser ble det i 2023 utført 8653 primære kneproteser i Norge (1). Antallet har økt de siste årene, og denne trenden forventes å fortsette.

Styrke og funksjon

For å få maks uttelling av en kneprotese er god rehabilitering essensielt. Den generelle konsensus er at en gradvis økning i mobilitet og belastning veien å gå. Ser vi nærmere på dette, er styrken i quadriceps spesielt avgjørende for god postoperativ funksjon. Dette gjeleder styrken både pre- (2) og post-operativt (3-8).

Objektiv versus subjektiv

Kneproteseoperasjon er et svært effektivt tiltak for å forbedre funksjonsnivået. Et år etter operasjonen opplever 87% av norske pasienter signifikant forbedring i livskvalitet (1). Andre parametre har blitt kartlagt ved bruk av spørreskjemaet KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score). I dette spørreskjemaet tilsvarer en score mellom 63,5 og 87,5 poeng mild smerte eller funksjonsutfordringer. Høyere score betyr færre problem, lavere score betyr mer smerte og nedsatt funksjon (9).

Ser vi nærmere på tallene, ligger ADL-scoren ofte rundt 80 ett år postoperativt, mens “Quality of Life” (QoL) i snitt ligger på 69,9 (1). En ADL-score rundt 80 tilsvarer milde utfordringer og nær normal funksjon, samtidig som smerten er betydelig redusert. Likevel rapporterer mange pasienter plager som påvirker livskvaliteten, noe som fremgår av en lavere QoL-score.

En mulig forklaring på dette er at KOOS-ADL i stor grad reflekterer pasientens subjektive opplevelse av funksjon. Når smerten avtar, oppleves dagliglivets aktiviteter ofte som lettere, selv om den faktiske belastningskapasiteten fortsatt kan være redusert. Forskning støtter denne tolkningen og viser at forbedringer i ADL-score etter kneproteseoperasjon i hovedsak kan tilskrives smertereduksjon heller enn reell objektiv funksjonsbedring (10).

Når det gjelder objektiv funksjonsbedring viser flere studier at pasienter selv etter ett år kan ha redusert funksjon, noe som ikke fanges opp av selvrapporterte spørreskjemaer (11). Subjektive målinger gjenspeiler derfor ikke alltid den faktiske funksjonen (12). En sannsynlig forklaring på forskjellen mellom selvrapportert og reell funksjon er redusert styrke. Som beskrevet tidligere har styrke en avgjørende betydning for funksjon (3-8), men dette kartlegges dårlig gjennom spørreskjemaer og annen selvrapportering (11-12). Dette gjør at verken pasient eller terapeut får et fullstendig bilde av faktisk framgang og status i rehabiliteringen.

Et typisk eksempel er beskrevet i et forskningsprojekt fra Sverige som ble publisert i oktober 2025. Pasienter er ofte fornøyd med knemobilitet, ADL-smertereduksjon og forbedring i gang etter 3-6 måneder. Men data viste imidlertid også at subjektiv forbedring ikke henger sammen med quadriceps-styrke. Styrken trenger ofte mer tid og trening for å bedres. Anbefalingen for denne pasient gruppe ifølge dette forskningsprojekt er derfor å fortsette med trening for å bedre funksjonen (13).

Hvorfor det ikke er nok å føler seg bra

Pasienten kan være fornøyd, men likevel ha redusert funksjon. Dette er et kjent problem, spesielt etter for eksempel fremre korsbåndsrekonstruksjon.

I idrett er objektive krav et viktig sikkerhetskriterium for trygg retur til idrett. Risikoen etter kneprotese handler ikke om residiv skade, men om redusert fysisk kapasitet, fallrisiko og tap av funksjon, noe som kan få store kensekvenser for både individ og samfunn.

For å utnytte potensialet fullt ut må vi altså vite når funksjonen objektivt sett er bra, ikke bare når pasienten opplever det slik.

Hvordan kan vi finne ut om det er bra nok?

Mange pasienter opplever rask fremgang når de igjen klarer å gå i trapper eller utføre dagligdagse aktiviteter. Dette kan vi måle både subjektit og objektivt. Jo lengre man kommer i rehabiliteringen, jo mindre synlig blir fremgangen, og følgelig må vi i større grad belage oss på objektive parametre. Med dagens teknologi finnes det mange måter å få bedre innsikt i prestasjon, men det krever riktig bruk.

De valgte testene må være:

· Valide: de må faktisk måle det du ønsker å teste

· Repeterbare: De må gi like resultater når målingen gjentas under samme forhold

· Relevante: resultatene må ha betydning for pasientens funksjon og progresjon

I rehabilitering bør man derfor teste både styrke isolert og i funksjonelle bevegelser. Slik kan man vurdere både musklenes kapasitet, så vel som hvordan pasienten bruker kneet i bevegelser som krever balanse, koordinasjon og kraft. Eksempelvis vil isolert styrke kunne testes ved kneekstendering, noe som har sterk sammenheng med funksjon (3-8). Dette kan testes isometrisk med et dynamometer (helst fiksert) eller ved 1RM i leg extension-maskin. En funksjonell test som kan anvendes er 30 sekunders chair stand test, som kan bidra til å kartlegge redusert funksjonell styrke selv når selvrapporterte data viser tilfredsstillende funksjon (14).

Når man kombinerer flere tester kan kombinasjonen av styrke, funksjon, ROM og selvrapporterte data gir et bedre totalbilde og et mer solid grunnlag for beslutninger (14).

Fra data til beslutning

Rå testdata sier i seg selv lite. For å kunne tolke resultatene må man sette dem i kontekst. En enkel metode er å beregne Leg Symmetry Index:

Leg symmetry index (%)= (operert side score / andre side)*100

Det er normalt med små forskjeller mellom sider. I rehabilitering innen idretten brukes ofte <10 % forskjell som grense for symmetri. Større forskjeller kan tyde på utilstrekkelig styrkeutvikling.

Dersom begge knærne er operert eller påvirket, kan LSI gi et feilaktig bilde. Da kan man heller sammenligne resultatene med normativ data kurve.

Ligger pasienten på 80- persentil, presterer vedkommende bedre enn 80% av jevnaldrende. Ligger de på 25-persentilen, betyr det at styrken er lavere enn hos de fleste. Dette kan være et tydelig signal om forbedringspotensial.

Uten konsensus er det vanskelig å si hvilke data vi burde bruke. Dette kommer også an på hvilke data man sammenligner med. I noen tilfeller kan det være hensiktsmessig å benytte data som er korrigerte for kroppsvekt. Her er resultatene uttrykt som normalisert maksimal frivillig isometrisk kontraksjon. Dette ble beregnet som en prosentandel av kroppsvekten ved hjelp av formelen:

Normalisert maks kontraksjon = Max score i newton / kroppsvekt i newton × 100

Kombinerer man flere tester, får man et mer nyansert bilde. Et eksempel kan være nedsatt funksjon i en test, muligens på grunn av hamstring-styrke.

Testing som verktøy

Det er innlysende at testing er avgjørende for å objektivisere funksjon, men testing alene gir ikke et sannferdig bilde på om pasienten er «godt» eller «dårlig» rehabilitert. Som forskningen viser, er subjektive mål alene ikke nok, men heller ikke bare objektive (15). Testene er et nyttig verktøy som gir viktig innsikt som subjektive vurderinger ikke fanger opp. Når testresultatene sees i sammenheng med selvrapportert funksjon får fysioterapeuten et bedre grunnlag for å ta beslutninger gjennom hele rehabiliteringsforløpet.

Til slutt er det ikke bare fysioterapeuten som kan nyttiggjøre seg testresultatene. Også pasienten får innsikt i status og progresjon, og det kan motivere til videre trening.

Konklusjon

Objektive målinger handler ikke om å bestå eller ikke bestå; de handler om å tallfeste pasientens utvikling og opplevelse. Når subjektive og objektive data brukes sammen, får både pasient og terapeut trygghet og motivasjon, og slik en mer målrettet progresjon.

Sterkere og mer mangefasetterte tall er mer pålitelige, og dette gir både behandler og pasient nøkkel til et bedre sluttresultat.

Referanser

1. Norwegian National Network for Arthroplasty and Hip Fractures. Årsrapport 2024 [Internet]. 2024 [cited 2025 Nov 16]. Available from: https://www.helse-bergen.no/nasjonalt-kvalitets-og-kompetansenettverk-for-leddproteser-og-hoftebrudd/arsrapporter/#annual-report

2. Takamura D, Iwata K, Yajima Y, Suzuki K, Satsuki K, Itoh T, Yasuda T, Moriyama H. Cut-off values of preoperative knee extensor strength and hip abductor strength for predicting good walking ability after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 Jan;144(1):377-384. doi: 10.1007/s00402-023-05067-7. Epub 2023 Sep 26. PMID: 37750910.

3. Choi JH, Kim BR, Kim SR, Nam KW, Lee SY, Suh MJ. Performance-based physical function correlates with walking speed and distance at 3 months post unilateral total knee arthroplasty. Gait Posture. 2021 Jun;87:163-169. doi: 10.1016/j.gaitpost.2021.04.041. Epub 2021 Apr 28. PMID: 33933935.

4. Mizner RL, Stevens JE, Snyder-Mackler L. Voluntary activation and decreased force production of the quadriceps femoris muscle after total knee arthroplasty. Phys Ther. 2003 Apr;83(4):359-65. PMID: 12665406.

5. Mizner RL, Petterson SC, Snyder-Mackler L. Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 2005 Jul;35(7):424-36. doi: 10.2519/jospt.2005.35.7.424. PMID: 16108583.

6. Pozzi F, Snyder-Mackler L, Zeni J. Physical exercise after knee arthroplasty: a systematic review of controlled trials. Eur J Phys Rehabil Med. 2013 Dec;49(6):877-92. Epub 2013 Oct 30. PMID: 24172642; PMCID: PMC4131551.

7. Marmon AR, Milcarek BI, Snyder-Mackler L. Associations between knee extensor power and functional performance in patients after total knee arthroplasty and normal controls without knee pain. Int J Sports Phys Ther. 2014 Apr;9(2):168-78. PMID: 24790778; PMCID: PMC4004122.

8. Mizner RL, Snyder-Mackler L. Altered loading during walking and sit-to-stand is affected by quadriceps weakness after total knee arthroplasty. J Orthop Res. 2005 Sep;23(5):1083-90. doi: 10.1016/j.orthres.2005.01.021. Epub 2005 Mar 28. PMID: 16140191.

9. Collins NJ, Mills K. Clinimetrics: The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). J Physiother. 2025 Jan;71(1):62-63. doi: 10.1016/j.jphys.2024.11.011. Epub 2024 Dec 12. PMID: 39668097.

10. Stevens-Lapsley JE, Schenkman ML, Dayton MR. Comparison of self-reported knee injury and osteoarthritis outcome score to performance measures in patients after total knee arthroplasty. PM R. 2011 Jun;3(6):541-9; quiz 549. doi: 10.1016/j.pmrj.2011.03.002. PMID: 21665167.

11. Naili JE, Iversen MD, Esbjörnsson AC, Hedström M, Schwartz MH, Häger CK, Broström EW. Deficits in functional performance and gait one year after total knee arthroplasty despite improved self-reported function. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Nov;25(11):3378-3386. doi: 10.1007/s00167-016-4234-7. Epub 2016 Jul 19. PMID: 27436196; PMCID: PMC5644684.

12. Selzer F, Zarra MB, MacFarlane LA, Song S, McHugh CG, Bronsther C, Huizinga J, Losina E, Katz JN. Objective performance tests assess aspects of function not captured by self-report in knee osteoarthritis. Osteoarthr Cartil Open. 2022 Sep 16;4(4):100311. doi: 10.1016/j.ocarto.2022.100311. PMID: 36474785; PMCID: PMC9718153.

13. Sjöström P, Nordeman L, Rolfson O, Larsson A. Knee extensor muscle strength, physical function and patient-reported outcomes the first year after total knee arthroplasty: a prospective longitudinal study. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Oct 21;26(1):980. doi: 10.1186/s12891-025-09257-9. PMID: 41121108; PMCID: PMC12538749.

14. Capin JJ, Bade MJ, Jennings JM, Snyder-Mackler L, Stevens-Lapsley JE. Total Knee Arthroplasty Assessments Should Include Strength and Performance-Based Functional Tests to Complement Range-of-Motion and Patient-Reported Outcome Measures. Phys Ther. 2022 Jun 3;102(6):pzac033. doi: 10.1093/ptj/pzac033. PMID: 35358318; PMCID: PMC9393064.

15. Christensen JC, Blackburn B, Browning B, Wilbur C, Trinity JD, Gililland JM, Pelt CE. Patient-reported outcomes measurement information system physical function and knee injury and osteoarthritis outcome score relationship on performance measures in people undergoing total knee arthroplasty. Disabil Rehabil. 2023 Nov;45(22):3677-3685. doi: 10.1080/09638288.2022.2134934. Epub 2022 Oct 18. PMID: 36255156.