Fysioterapeutens rolle i hjerterehabilitering

Birgitta Blakstad Nilsson, fysioterapeut. Førsteamanuensis. Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, OsloMet- storbyuniversitetet. Seksjon for fysioterapi, avdeling for klinisk service, medisinsk klinikk, Oslo universitetssykehus. biblni@oslomet.no.

Pernille Lunde, fysioterapeut. Førsteamanuensis, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, OsloMet- storbyuniversitetet.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 22.august 2022. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Innledning: Hjerterehabilitering er en tverrfaglig behandling hvor fysioterapeuten har en sentral rolle. Hensikten med denne fagartikkelen er å beskrive organiseringen av hjerterhabilitering i Norge, samt oppsummere kunnskapen om hjerterehabilitering med fokus på fysioterapeutens rolle.

Hoveddel: Først beskrives de ulike fasene i hjerterehabilitering. Deretter rettes fokuset mot kondisjonstrening og styrketrening til de to store pasientgruppene koronar hjertesykdom og kronisk hjertesvikt. I tillegg presenteres kunnskap om-, og erfaringer med trening av andre pasientgrupper som blir henvist til hjerterehabilitering.

Avslutning: Fysioterapeuten spiller en viktig rolle i det tverrfaglige teamet og er oftest den som har mest kontakt med pasientene over tid. Trening er en del av behandlingen, men helhetlig hjerterehabilitering er mer enn trening. Fysioterapeuten bør sette seg inn i de ulike diagnosene for å gi kunnskapsbasert oppfølging.

Nøkkelord: Hjerterehabilitering, fysioterapi, trening.

Abstract

The role of physiotherapy in cardiac rehabilitation in Norway

Introduction: Cardiac rehabilitation is an interdisciplinary treatment in which the physiotherapist has a central role. The aim of this paper is to describe the organization of cardiac rehabilitation in Norway and to summarize the evidence with a focus on the role of the physiotherapist.

Main part: A description of the phases of cardiac rehabilitation in Norway is presented. The focus is kept on the two major dominant patient groups: coronary heart disease and chronic heart failure. Additionally, the paper presents knowledge and experiences from other patient groups referred to cardiac rehabilitation.

Conclusion: The physiotherapist is essential in the interdisciplinary team and is often the one following the patients over time. There is no doubt that exercise is a cornerstone of cardiac rehabilitation. However, cardiac rehabilitation is more than exercise, and the physiotherapist should have knowledge of various diagnoses to provide evidence-based follow-up.

Keywords: Cardiac rehabilitation, physiotherapy, exercise.

Innledning

I henhold til hjerteinfarktregisteret i 2020, var overlevelsesraten etter gjennomgått hjerteinfarkt blant pasienter under 85 år, på hele 91% 30 dager etter innleggelse (1). Dessverre er andelen som deltar i hjerterehabilitering langt fra like imponerende. En norsk studie fra 2021 viste at under 20% av norske sykehus tilbød tverrfaglig, helhetlig hjerterehabilitering (2).

Hjerterehabilitering er en tverrfaglig behandling som skal inkludere trening i tillegg til medisinsk behandling, risikokontroll, kostholdsveiledning, røykeslutt og psykososial støtte med stressmestring (3). Hjerterehabilitering ble opprinnelig utviklet for pasienter etter akutt hjerteinfarkt og koronar bypass operasjon (CABG), og senere utvidet som behandling til pasienter med angina, kronisk hjertesvikt, hjerteklaffsykdom og hjertetransplantasjon (4-8). I tillegg får vi i klinisk praksis henvist pasienter med sammensatte utfordringer og mer sjeldne diagnoser.

Hensikten med hjerterehabilitering er å redusere risikoen for nye kardiovaskulære hendelser og motivere til varig livsstilsendringer som inkluderer fysisk aktivitet og trening, eventuell røykeslutt, stressmestring, gode kostholdsvaner og eventuell vektnedgang. Trening alene kan derfor ikke betraktes som rehabilitering, men trening er hjørnesteinen i hjerterehabiliteringen (3). Fysioterapeutens rolle innebærer blant annet å lede treningen på en slik måte at økt trygghet hos den enkelte pasient oppnås. Dette da opplevelse av trygghet er vesentlig for å kunne mestre sykdommen, bedre livskvalitet og for å bedre generelt funksjonsnivå. Et annet mål for hjerterehabiliteringen er optimal medisinsk behandling, som inkluderer behandling av blodtrykk, kolesterol og blodsukker. Selv om dette er legenes domene er det viktig at fysioterapeutene har kunnskap om og kan veilede pasientene i viktigheten av å følge de medisinske rådene.

Til tross for bred enighet og sterk anbefaling om deltagelse i hjerterehabilitering etter gjennomgått hjertesykdom (9), foreligger det ikke nasjonale retningslinjer for hjerterehabilitering. Vi mener dette kan være bidragsytende til ulike tilbud og deltagelse rundt om i Norge, fordi henvisning til, og deltakelse i hjerterehabilitering avhenger av kunnskap og kompetanse hos pasient, institusjon og behandler. Det finnes dog europeiske retningslinjer for primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom (3, 10), samt utdypende beskrivelse av hva hjerterehabilitering bør inneholde (11). Retningslinjene er utarbeidet og oppdateres av European Society of Cardiology.

Hensikten med denne fagartikkelen er å beskrive organiseringen av hjerterhabilitering i Norge, samt oppsummere kunnskapen om hjerterehabilitering med fokus på fysioterapeutens rolle. Hovedfokus er de to store pasientgruppene koronar hjertesykdom og kronisk hjertesvikt. I tillegg presenteres kunnskap om-, og erfaringer med trening av andre pasientgrupper som blir henvist til hjerterehabilitering.

Hoveddel

Organisering i Norge

Internasjonalt deles hjerterehabilitering hovedsakelig inn i tre faser (11). Fase I er tidlig intervensjon under sykehusoppholdet, fase 2 er rehabilitering etter sykehusinnleggelsen og fase 3 er rehabilitering på lang sikt, ofte ansett som vedlikeholdsfasen (11). I Norge ble faggruppen for hjerte- og lungefysioterapi i 2008 enige om å dele fase 2 inn i to ulike faser: Fase 2A og fase 2B. Bakgrunnen for dette var resultatene fra Vestfold Heart Care Study (12) som viste bedre behandlingsmål for risikofaktorer etter en koronar hendelse ved tidlig oppstart av strukturert og tverrfaglig hjerterehabilitering (fra én uke etter hendelse). Den norske faseinndelingen er tidligere kun publisert i faggruppens medlemstidsskrift (13). Det er verdt å påpeke at denne faseinndelingen primært har implikasjoner for fysioterapeuten. Videre vil de ulike fasene og fysioterapeutens rolle bli presentert.

Fase 1

Fasen inkluderer tidlig mobilisering og øvrige tiltak som har til hensikt å forebygge komplikasjoner som kan oppstå sekundært av immobilisering og behandling under sykehusinnleggelsen. Tiltak i denne fasen avhenger av hvorvidt pasienten blir behandlet elektivt eller akutt, hvorvidt behandlingen er kirurgisk eller ei, og av pasienten (etablerte risikofaktorer for å utvikle komplikasjoner sekundært til immobilisering).

Ved åpen hjertekirurgi er hensikten med både pre- og postoperativ fysioterapi å forebygge postoperative komplikasjoner med spesielt fokus på lungekomplikasjoner (14). Informasjon om fordeler ved mobilisering, fysisk aktivitet og trening er sentralt. Elementene i behandling og informasjon vurderes etter behov på bakgrunn av risiko for lungekomplikasjoner, hvorvidt pasienten har pågående lungeproblematikk, hvor lenge pasienten har vært på sykehus og på bakgrunn av hvor lang tid det tar før pasienten er fullt mobilisert og har normale blodgasser (14). De fleste pasienter har ikke underliggende lungesykdom. Lungefysioterapi innebærer tiltak for å optimalisere basal ventilasjon med direkte og indirekte respirasjonsøvelser samt eventuelt sekretmobilisering. Mobilisering av pasienten kan inkludere fysiske øvelser med progresjon, gange og trappegang (15). Fysioterapeut bør kjenne godt til aktuelle rehabiliteringstilbud, kunne vurdere pasientens behov for videre rehabilitering og sikre henvisning til aktuell rehabilitering ved utskrivelse fra sykehus.

Koronarpasienter som behandles konservativt eller med perkutan koronar intervensjon (PCI) har kort liggetid på sykehus og henvises sjeldnere til fysioterapi. Disse får hovedsakelig informasjon av sykepleier og lege. Pasientene bør rutinemessig bli henvist til hjerterehabilitering fase 2A eller 2B ved utskrivelse.

Fase 2A

Fasen er også kjent som tidlig hjerterehabilitering eller lærings- og mestringstilbud. Fase 2A foregår som oftest poliklinisk, på eller i tilknytning til sykehus, og inkluderer tverrfaglig gruppebasert undervisning og fysisk trening. Hjerterehabilitering fase 2A blir enkelte steder bare omtalt som hjerteskole eller hjerterehabilitering etter Tønsberg-modellen. Pasientundervisning er en integrert del av hjerterehabilitering og er vist å påvirke livskvalitet og lindre psykiske symptomer (16). I Norge er det tradisjonelt klasseromsundervisning med ulike yrkesgrupper. Aktuelle tema er sykdomsforståelse, medisiner, kosthold, stressmestring, fysisk aktivitet og fysiske og psykiske reaksjoner.

Hensikten i denne fasen er å komme i gang med fysisk aktivitet og trening, fremme psykisk og fysisk velvære, gi trygghet, økt livskvalitet, samt informasjon og veiledning om livsstilsendring. Treningen er ofte basert på en modifisert Ullevålsmodell med lav til moderat intensitet (Borg 12-14). Pasienten kan starte opp i fase 2A når hen er medisinsk stabil og utskrevet fra sykehus, ofte én til to uker etter hjertehendelse. Etter åpen hjertekirurgi er dog vår erfaring at det av ulike grunner ofte tar to til fire uker før pasienten er klar for trening. Fase 2A varer som oftest fire til åtte uker. På mange sykehus klarerers pasientene i løpet av denne fasen for videre rehabilitering i fase 2B, eventuelt rett videre til fase 3. Her spiller fysioterapeuten en viktig rolle for å veilede og sikre pasienten et mest mulig skreddersydd rehabiliteringsløp.

Fase 2B

Fasen inkluderer også tverrfaglig undervisning og fysisk trening. Undervisningen er primært gruppebasert (med temaer som beskrevet i fase 2A), men enkelte pasienter får også tilbud om individuell oppfølging (hovedsakelig med klinisk ernæringsfysiolog, psykolog eller ved behov for røykeslutt). I de nye internasjonale retningslinjene for hjerterehabilitering er det økt fokus på skreddersydd og persontilpasset behandling og individualiserte mål, særlig for de med høy og veldig høy risiko for nye hendelser (3). Dette gjelder spesielt for pasienter med behov for psykososial støtte til, og etterlevelse av, livsstilsendringer. Den overordnede hensikten med fase 2B er å bremse sykdomsutviklingen og å fremme varig livsstilsendring (10). Til tross for at Samhandlingsreformen i sin tid utfordret primærhelsetjenesten til å overta hjerterehabilitering fase 2B, er det oss bekjent fortsatt slik at denne fasen primært tilbys i spesialisthelsetjenesten. Rehabiliteringen foregår enten på sykehus eller på rehabiliteringsinstitusjoner, og kan enten være poliklinisk eller døgnbasert.

I denne fasen introduseres trening med moderat til høy intensitet som tilsvarer 15-17 på Borg skala og/eller 80-95% av individuell maksimal hjertefrekvens (HFmaks). Hensikten med treningen er å redusere kardiovaskulær risiko og forbedring av prognose ved å øke fysisk form, både aerob kondisjon, fleksibilitet, muskulær utholdenhet, styrke og koordinasjon (3). Før oppstart fase 2B, som inkluderer trening med høy intensitet, anbefaler internasjonale retningslinjer en arbeidsbelastingstest for å utelukke iskemi og/eller arytmier, og for å kartlegge puls- og blodtrykksrespons (3). En slik test kan føre til ytterlige undersøkelser før oppstart eller restriksjoner med hensyn til treningsintensitet. Til tross for denne internasjonale anbefalingen gjennomføres ikke testing rutinemessig ved alle sykehus og rehabiliteringsinstitusjoner. Dersom det ikke er gjennomført arbeidsbelastningstest før oppstart av trening bør treningen starte med moderat intensitet med gradvis tilnærming til høyere intensitet. I tillegg må det nødvendigvis tas hensyn til pasientens mål, treningspreferanser og eventuell komorbiditet.

Varigheten av de ulike tilbudene i fase 2B varierer med alt fra fem dagers avklaringsopphold til tre til fem uker døgnbasert rehabilitering og 12 uker poliklinisk rehabilitering med undervisning og trening to til tre ganger i uken.

I denne fasen mener vi at fysioterapeuten har et særskilt ansvar for å fremme gode og varige vaner hva angår fysisk aktivitet og trening. I denne sammenhengen mener vi det er av stor betydning å ha fokus på etterlevelse gjennom hele fasen, god kjennskap til egnede fase 3 tilbud, og at fysioterapeuten har forutsetninger for individuell veiledning av hver enkelt pasient mot fasens slutt.

Fase 3

Fasen kalles også vedlikeholdsfasen, og målet er livslang sekundærforebygging. Denne fasen består primært av trening som ivaretas i primærhelsetjenesten eller i privat regi. Mange steder i Norge finnes det egne treningsgrupper som ledes av fysioterapeuter. For øvrig følges pasientene opp av sin fastlege som eventuelt henviser til kardiolog ved behov.

Treningsanbefalinger - Kondisjonstrening

Koronar hjertesykdom

Kondisjonstrening med moderat eller moderat til høy intensitet er trygt, og helsegevinstene er godt dokumentert og følgelig sterkt anbefalt for pasienter med koronar hjertesykdom (3, 10). Hensikten med kondisjonstreningen er å øke fysisk form, altså bedre kondisjonen i form av økt maksimalt oksygenopptak (VO2maks). Dette da det i flere studier er vist at VO2maks er en uavhengig faktor som påvirker kardiovaskulær risiko og død (17, 18). En forbedring av VO2maks tilsvarende 1MET (metabolsk ekvivalent ≈ 3,5 ml/kg/min) har vist å redusere risikoen for en hjertehendelse med 17% og 23% hos henholdsvis menn og kvinner (19). I tillegg er en slik bedring av kondisjonen vist å bedre overlevelse hos både friske personer og personer med etablert koronarsykdom med hele 12% (17).

Det er økende evidens for at intervalltrening med høy intensitet (HIIT; 85% av VO2peak eller 90% av HFmaks med aktive pauser på moderat intensitet) synes å være mer effektivt enn kontinuerlig trening på moderat intensitet (50–75% av VO2peak eller 50–80% av HFmaks) for å forbedre VO2maks (3, 20, 21). I de europeiske retningslinjene står det lite om varighet og hyppighet av treningsøktene, men vår erfaring er at for å bedre VO2peak betydningsfullt (3,5 ml/kg/min eller mer) er tre økter per uke i tolv uker tilstrekkelig (22). For å vedlikeholde den fysiske formen synes to økter per uke å være tilstrekkelig (23). Verdt å poengtere er behovet for god oppvarming, og treningsøktene for koronarpasienter vil derfor kunne ha en noe lengre varighet enn hos friske personer. Vi anbefaler oppvarming på lav til moderat intensitet i minimum 15 minutter før trening på høy intensitet. Pasienter som behandles med beta-blokker har ofte behov for 20 minutters oppvarming før HIIT.

I Norge har vi lang tradisjon med å trene koronarpasienter etter intervalltreningsprinsipper (24). Til tross for at HIIT synes å være mer effektivt for å øke VO2max sammenlignet med moderat intensitet (20, 21), kan vi likevel ikke anbefale HIIT som den beste. Det mangler fortsatt dokumentasjon på at HIIT forbedrer prognosen mer eller fører til at flere opprettholder treningen over tid (3). Det er utfordrende å gjennomføre kliniske studier med lang oppfølgingstid. I tidligere studier hvor hensikten har vært å sammenligne langtidseffekt av moderat versus høy-intensitetstrening har forskerne ikke sørget for gode henvisningsrutiner til fase 3. Pasientene har i stor grad vært overlatt til seg selv. Varig livsstilsendring krever en betydelig innsats. Det ser ut til at hverdagen har en tendens til å komme i veien for å opprettholde sunne vaner når rehabiliteringsperioden er over (10). Fysioterapeuter har derfor en viktig rolle når det gjelder å sørge for sømløse overganger for pasienter som skal vedlikeholde sine livsstilsendringer etter endt rehabilitering.

Kronisk hjertesvikt

Alle stabile pasienter med kronisk hjertesvikt anbefales også å delta på hjerterehabilitering for å øke arbeidskapasitet, bedre livskvalitet og redusere antall re- innleggelser (3). Retningslinjene anbefaler at intensitet, frekvens og varighet bør være skreddersydd til hver pasients kliniske status, funksjonsnivå og eventuelle komorbiditeter. Dette innebærer også at man gradvis øker intensiteten på treningen dersom pasienten tolererer dette. Institusjonsbasert hjerterehabilitering bør starte så snart som mulig etter utskrivelse fra sykehus (3), etterfulgt av strukturert poliklinisk rehabilitering.

I Norge har vi lang erfaring og evidens som støtter at medisinsk stabile pasienter med kronisk hjertesvikt også kan trene intervalltrening med høy intensitet (25, 26). Effekten av den norske Ullevålsmodellen er også evaluert i en randomisert kontrollert studie fra Bulgaria (n=120) (27) som viste at gruppebasert intervalltrening, slik vi kjenner den fra Norge, var trygt, økte fysisk form (6MGT og VO2peak), ejeksjons fraksjon (EF) og livskvalitet signifikant mer enn en gruppe som trente gruppebasert trening på ergometersykkel med moderat intensitet (≤70% av HFmaks). I multisenterstudien, SMARTEX, ledet fra NTNU i Norge, ble langtids effekter av HIIT sammenlignet med moderat kontinuerlig intensitet og en kontrollgruppe (n=261) (28). Det ble ikke funnet signifikant forskjell mellom gruppene (VO2peak og EF) hverken etter 12 uker intervensjon eller etter 52 uker. Denne studien har dannet grunnlaget for de internasjonale retningslinjene som anbefaler moderat intensitet fremfor HIIT til pasienter med kronisk hjertesvikt. Det er imidlertid viktig å bemerke at pulsklokkeregistreringene i denne studien viste at 51% av pasientene i HIIT-gruppen trente på lavere intensitet enn beskrevet i protokollen. I tillegg viste det seg at 80% av pasientene i gruppen med moderat intensitet trente på en intensitet høyere enn beskrevet i protokollen.

Styrketrening

Kombinert kondisjon- og dynamisk styrketrening synes å være mer effektivt enn kondisjonstrening alene, for å forbedre kondisjon, muskelmasse og styrke hos både pasienter med koronarsykdom og med hjertesvikt (29). De nyeste europeiske retningslinjene er konservative når det gjelder dosering av styrketrening til koronarpasienter. Fortsatt anbefales relativt lav belastning med mange repetisjoner. Bakgrunnen for anbefalingene er en eldre studie av MacDougall og medarbeidere som viste svært høy akutt blodtrykksrespons ved tung styrketrening hos fem kroppsbyggere (30). De europeiske retningslinjene for hjerterehabilitering anbefaler 30–70% av repetisjon maksimum (1RM) og 40–80% av 1RM for henholdsvis over- og underekstremitetene (3). Videre anbefales det 12–15 repetisjoner per øvelse, og to styrketreningsøkter per uke (3). Ved kronisk hjertesvikt er det anbefalt gradvis økning opp til 40-60% av 1RM med 8-15 repetisjoner. Antall serier bør tilpasses individuelt. (30). Det foreligger få studier som har undersøkt hemodynamiske responser under styrketrening hos pasienter med koronarsykdom og/eller hjertesvikt.

En nylig systematisk oversiktsartikkel (31) undersøkte effekten av ulike dynamiske styrketreningsintensiteter på blodtrykk og cardiac output under en treningsøkt hos friske og pasienter med koronarsykdom (n= 90). Resultatene var entydige, og viste at blodtrykket økte signifikant mer ved lav belasting og mange repetisjoner sammenlignet med tung belastning og få repetisjoner. Viktig å poengtere er unngåelse av Valsalva manøver. Imidlertid er det nødvendig med flere studier for å validere disse funnene i ulike hjertepasientgrupper (31). I skrivende stund undersøker vi dette hos pasienter med kronisk hjertesvikt i en studie på OsloMet.

Andre pasientgrupper som blir henvist til hjerterehabilitering

Oftere enn før henvises pasienter til hjerterehabilitering med andre diagnoser. Under blir de vanligste (i nyere tid) omtalt. Første gang en pasient med ukjent diagnose eller med restriksjoner henvises er det viktig å sette seg inn i sykdomsbildet, og eventuelt ta kontakt med henvisende lege. Spør, les og lær.

Klaffefeil

Aortastenose er den vanligste typen klaffefeil. Tradisjonelt har man benyttet åpen hjertekirurgi ved innsetting av aortaventil. I løpet av de siste ti årene har i tillegg kateterbasert aortaklaffimplantasjon (TAVI) etablert seg som et alternativ til kirurgisk implantasjon. Pasienter som behandles med TAVI er ofte eldre og mer skrøpelige enn pasienter som behandles med åpen hjertekirurgi. Hjerterehabilitering er også sterkt anbefalt for pasienter som er klaffeoperert (3), og en systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse viste at TAVI pasienter har samme effekt av hjerterehabilitering som de pasientene som er operert med åpen hjertekirurgi (32). Vår erfaring er at klaffepasientene oftere trenger lengre tid (>12 uker) for å bedre VO2peak >3,5 ml/kg/min. Spesielt synes dette å gjelde pasientene som har operert mitralklaffen.

Atrieflimmer

Stadig flere pasienter med atrieflimmer (AF) blir henvist til hjerterehabilitering. Som oftest med annen underliggende hjertesykdom, men også ved primær diagnose hvor pasienten er usikker på treningsbelastning. Dette er en veldig heterogen gruppe og individuelle vurderinger er viktig. Atrieflimmer klassifiseres i fem undergrupper: Nyoppdaget AF, paroksysmalt AF som konverterer spontant eller ved intervensjon innen syv dager, persisterende AF (> 7 dager), langvarig persisterende AF (> 12 måneder) og permanent AF, der forsøk på å gjenvinne sinusrytme ikke lenger gjennomføres (33).

Trening kan trigge AF, og det er viktig å informere pasientene med kjent paroksysmal AF om at dersom de får AF under trening skal de avslutte treningen. Noen pasienter merker ikke at de får anfall, mens andre opplever svimmelhet, hjertebank eller annet ubehag. Dersom pasienten har hyppig paroksysmal AF bør mulige andre årsakstriggere evalueres (stress, alkohol, søvnmangel, kaffe).

Myrstad og medarbeidere oppsummerte kunnskapsgrunnlaget for effekter av trening til pasienter med AF i 2019 (34). I 2022 ble også en systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse med ti studier publisert (35). Det foreligger fortsatt få studier, både når det gjelder effekt av trening til pasienter med permanent-, persisterende- og paroksysmal AF. Dog synes trening å være en nyttig tilleggsbehandling som både har vist å være trygg og som gir økt fysisk form. Pasienter med godt frekvensregulert paroksysmal- eller permanent AF kan trene uten fysiske restriksjoner.

Pasienter med pacemaker og hjertestarter

Pasienter med pacemaker og/eller hjertestarter har som oftest fått dette som en konsekvens av en arytmi. Pasientgruppen er sammensatt og kan være kompleks. Trening bør alltid tilpasses etter anbefalinger fra henvisende og/eller behandlende lege.

En pacemaker bruker jevne, lavenergiske elektriske støt for å hjelpe hjertet med å opprettholde en normal rytme. Implantable cardioconverter-defibrillator (ICD), er en implanterbar defibrillator, også kalt hjertestarter. En ICD er ikke det samme som en pacemaker, men alle hjertestartere fungerer også som pacemakere. Den overvåker hjerterytmen og gir pasienten behandling ved behov. Ved plutselig uregelmessig, veldig rask eller veldig sakte hjerterytme, vil ICD-en gi elektriske støt (kalles innslag). Pasientene får et kort (Norwegian Pacemaker Registry) som inneholder viktige opplysninger. Det er viktig å vite pasientens «støtgrense» og holde pulsen 10-20 slag under grensen ved trening (3). Dersom pasienten opplever treningsintoleranse (unormal eller ingen frekvensøkning) er det nyttig å monitorere puls (pulsklokke er ikke kontra-indisert). Deretter bør man konferere med pacemakeravdelingen (hvor pasienten går til kontroll) for å vurdere reprogrammering.

Spontan koronararteriedisseksjon

Spontan koronararteriedisseksjon (SCAD) er en ikke-aterosklerotisk årsak til akutt koronarsyndrom som fører til stenoser, aneurismer og disseksjon av potensielt alle arterier i kroppen (36). Kvinner utgjør mellom 87 % og 95 % av SCAD-tilfeller med en gjennomsnittsalder mellom 44 og 53 år, og litteraturen har antydet en hormonell sammenheng for tilstanden (37).

Pasienter med SCAD anbefales hjerterehabilitering som inkluderer kondisjonstrening på moderat intensitet og styrketrening med lav motstand og mange repetisjoner. En nylig publisert anbefaling mener det også bør være et økt fokus på psykososiale intervensjoner som inkluderer å forbedre pasientens forståelse av tilstanden, redusere følelsesmessig stress og ta opp problemer som tilbakevending til arbeid (37). Det finnes ikke gode data som støtter spesifikke treningsanbefalinger, men den største feilen er å være så forsiktig at pasienter blir stillesittende. Dette da alvorlige restriksjoner på trening også kan føre til emosjonelle plager, vektøkning, dekondisjonering og hypertensjon (37). Bekymringen for tilbakevendende arteriell disseksjon eller ruptur ved trening med høy intensitet er begrunnelsen for en generell anbefaling om trening på moderat intensitet. Idrettsutøvere med SCAD anbefales å avstå fra fremtidige konkurranseidretter (37, 38). Vi anbefaler å lese anbefalingene fra Tweet og medarbeidere (38) dersom en deltager på hjerterehabilitering har SCAD.

Uspesifikke brystsmerter

Noen pasienter har fortsatt uspesifikke brystsmerter til tross for at de er fullstendig revaskularisert. Noen blir henvist til hjerterehabilitering med uspesifikke brystsmerter etter lang utredning hvor det ikke er funnet holdepunkter for hjertesykdom. Astrid Tarlebø Berg, publiserte i 2001 et behandlingstiltak rettet mot intercostale brystsmerter basert på systematisering av praksis ut fra elleve kasuistikker (39). Siden den gang har flere kollegaer god erfaring med dype tverrfriksjoner av interkostal-muskulatur på tvers av vevets fibre, kraftig og dypt i korte intervaller. Pasientene responderer erfaringsvis raskt på behandling (to til tre behandlinger á 5-7 minutter).

Avslutning

Denne fagartikkelen er basert på forfatternes lange kliniske erfaring med hjerterehabilitering, internasjonale retningslinjer og et skjønnsmessig litteraturvalg. Hjerterehabilitering som inkluderer trening, har den sterkeste anbefalingen i internasjonale retningslinjer og burde på lik linje med medikamentell behandling være implementert i det helhetlige pasientforløpet. Det foreligger betydelig dokumentasjon på at hjerterehabilitering er effektivt for å redusere morbiditet, reinnleggelser i sykehus og mortalitet. Fysioterapeuten spiller en viktig rolle i det tverrfaglige teamet og er oftest den som har mest kontakt med pasientene over tid. Til tross for at hjerterehabilitering oftest foregår i grupper i Norge er det av stor betydning at fysioterapeuter tilpasser treningen individuelt, evner å samarbeide tverrfaglig og fortløpende oppdaterer seg på ny kunnskap på feltet. Trening er behandling, men hjerterehabilitering er mer enn trening og «one size does not fit all».

Referanser

1. Govatsmark RES, K.K. H, Berge VB, Sneeggen S, Bønaa KH. Norsk hjerteinfarktregister, årsrapport 2020. https://www.kvalitetsregistre.no/sites/default/files/2021-06/Norsk%20hjerteinfarktregister%20%C3%85rsrapport%202020.pdf; 2021.

2. Peersen K, Munkhaugen J, Olsen SJ, Otterstad JE, Sverre E. Post-myocardial infarction rehabilitation and secondary prevention in hospitals. Tidsskr Nor Laegeforen. 2021;141(16).http://dx.doi.org/10.4045/tidsskr.21.0349

3. Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, et al. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020.http://dx.doi.org/10.1177/2047487320913379

4. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA. 1988;260(7):945-50

5. Hedback B, Perk J, Hornblad M, Ohlsson U. Cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery: 10-year results on mortality, morbidity and readmissions to hospital. J Cardiovasc Risk. 2001;8(3):153-8.http://dx.doi.org/10.1177/174182670100800306

6. Kamiya K, Sato Y, Takahashi T, Tsuchihashi-Makaya M, Kotooka N, Ikegame T, et al. Multidisciplinary Cardiac Rehabilitation and Long-Term Prognosis in Patients With Heart Failure. Circ Heart Fail. 2020;13(10):e006798.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006798

7. Abraham LN, Sibilitz KL, Berg SK, Tang LH, Risom SS, Lindschou J, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults after heart valve surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5:CD010876.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010876.pub3

8. Anderson L, Nguyen TT, Dall CH, Burgess L, Bridges C, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation in heart transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev. 2017;4:CD012264.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD012264.pub2

9. Helsedirektoratet. Helsedirektoratet (2005). Fysisk aktivitet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 05. mars 2018, lest 13. juni 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/kartlegging-av-levevaner-og-rad-om-livsstilstiltak-som-forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/fysisk-aktivitet-ved-sekundaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdommer [

10. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Back M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337.http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484

11. Piepoli MF, Corra U, Adamopoulos S, Benzer W, Bjarnason-Wehrens B, Cupples M, et al. Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery: a policy statement from the cardiac rehabilitation section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(6):664-81.http://dx.doi.org/10.1177/2047487312449597

12. Vestfold Heartcare Study G. Influence on lifestyle measures and five-year coronary risk by a comprehensive lifestyle intervention programme in patients with coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(6):429-37.http://dx.doi.org/10.1097/01.hjr.0000107024.38316.6a

13. Nilsson BB, Peersen, K. NFFs faggruppe for hjerte- og lungefysioterapi sine anbefalinger for fysioterapeutenes faseinndeling av hjerterehabilitering Hjertesukket. 2008;1:8-9

14. Westerdahl E, Moller M. Physiotherapy-supervised mobilization and exercise following cardiac surgery: a national questionnaire survey in Sweden. J Cardiothorac Surg. 2010;5:67.http://dx.doi.org/10.1186/1749-8090-5-67

15. Proudfoot C. Cardiac Rehabilitation

Overview. Exercise Leadership in Cardiac Rehabilitation: An Evidence-Based Approach

Wiley; 2006. p. 1-17.

16. Anderson L, Brown JP, Clark AM, Dalal H, Rossau HK, Bridges C, et al. Patient education in the management of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD008895.http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD008895.pub3

17. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801.http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa011858

18. Kodama S, Saito K, Tanaka S, Maki M, Yachi Y, Asumi M, et al. Cardiorespiratory fitness as a quantitative predictor of all-cause mortality and cardiovascular events in healthy men and women: a meta-analysis. JAMA. 2009;301(19):2024-35.http://dx.doi.org/10.1001/jama.2009.681

19. Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Bailey KR, Gersh BJ. Prognostic value of treadmill exercise testing: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Circulation. 1998;98(25):2836-41.http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.98.25.2836

20. Keteyian SJ, Hibner BA, Bronsteen K, Kerrigan D, Aldred HA, Reasons LM, et al. Greater improvement in cardiorespiratory fitness using higher-intensity interval training in the standard cardiac rehabilitation setting. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2014;34(2):98-105.http://dx.doi.org/10.1097/HCR.0000000000000049

21. Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slordahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(3):216-22

22. Nilsson BB, Lunde P, Holm I. Implementation and evaluation of the Norwegian Ullevaal model as a cardiac rehabilitation model in primary care. Disabil Rehabil. 2017:1-8.http://dx.doi.org/10.1080/09638288.2017.1397776

23. Nilsson BB, Lunde P, Grogaard HK, Holm I. Long-Term Results of High-Intensity Exercise-Based Cardiac Rehabilitation in Revascularized Patients for Symptomatic Coronary Artery Disease. Am J Cardiol. 2018;121(1):21-6.http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2017.09.011

24. Aamot IL. Hjerte og karsykdommer. In: Helbostad JL, editor. Aldring og bevegelse Fysioterapi for eldre: Gyldendal Akademisk; 2016. p. 343-67.

25. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24):3086-94.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675041

26. Nilsson BB, Westheim A, Risberg MA. Long-term effects of a group-based high-intensity aerobic interval-training program in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 2008;102(9):1220-4.http://dx.doi.org/10.1016/j.amjcard.2008.06.046

27. Papathanasiou JV, Petrov I, Tokmakova MP, Dimitrova DD, Spasov L, Dzhafer NS, et al. Group-based cardiac rehabilitation interventions. A challenge for physical and rehabilitation medicine physicians: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2020;56(4):479-88.http://dx.doi.org/10.23736/S1973-9087.20.06013-X

28. Ellingsen O, Halle M, Conraads V, Stoylen A, Dalen H, Delagardelle C, et al. High-Intensity Interval Training in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation. 2017;135(9):839-49.http://dx.doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.022924

29. Hollings M, Mavros Y, Freeston J, Fiatarone Singh M. The effect of progressive resistance training on aerobic fitness and strength in adults with coronary heart disease: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1242-59.http://dx.doi.org/10.1177/2047487317713329

30. MacDougall JD, Tuxen D, Sale DG, Moroz JR, Sutton JR. Arterial blood pressure response to heavy resistance exercise. J Appl Physiol (1985). 1985;58(3):785-90.http://dx.doi.org/10.1152/jappl.1985.58.3.785

31. Hansen D, Abreu A, Doherty P, Voller H. Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1483-92.http://dx.doi.org/10.1177/2047487319847003

32. Ribeiro GS, Melo RD, Deresz LF, Dal Lago P, Pontes MR, Karsten M. Cardiac rehabilitation programme after transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement: Systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(7):688-97.http://dx.doi.org/10.1177/2047487316686442

33. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(5):373-498.http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612

34. Myrstad M, Malmo V, Ulimoen SR, Tveit A, Loennechen JP. Exercise in individuals with atrial fibrillation. Clin Res Cardiol. 2019;108(4):347-54.http://dx.doi.org/10.1007/s00392-018-1361-9

35. Ortega-Moral A, Valle-Sahagun B, Baron-Esquivias G. Efficacy of exercise in patients with atrial fibrillation: Systematic review and meta-analysis. Med Clin (Barc). 2022.http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2021.11.013

36. Saeland C, Melberg T, Bogale N. [Spontaneous coronary artery dissection]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017;137(9):631-3.http://dx.doi.org/10.4045/tidsskr.16.0137

37. Samuel R, Alfadhel M, McAlister C, Nestelberger T, Saw J. Cardiac rehabilitation following coronary artery dissection: recommendations and patient considerations. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2021;19(11):1005-12.http://dx.doi.org/10.1080/14779072.2021.2013812

38. Tweet MS, Olin JW, Bonikowske AR, Adlam D, Hayes SN. Physical activity and exercise in patients with spontaneous coronary artery dissection and fibromuscular dysplasia. Eur Heart J. 2021;42(37):3825-8.http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehab307

39. Berg TA. Fysioterapi ved intercostale smertepunkter. En presentasjon av et behandlingstiltak basert på systematisering av praksis ut fra elleve kasuistikker. Fysioterapeuten. 2001;8

Author(s) (or their employer(s)) 2022. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.