Kjernemuskeltrening lover fortsatt mer enn det kan holde

Gøran Paulsen, PhD., professor i idrettsfysiologi ved Norges idrettshøgskole. Fagkonsulent ved Olympiatoppen, Norges idrettsforbund. Utdannet fysioterapeut. goranp@nih.no.

Lars Haugvad, MSc., fysioterapeut ved Olympiatoppen, Norges idrettsforbund.

Paul Solberg, PhD., fagansvarlig styrke ved Olympiatoppen, Norges Idrettsforbund.

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 28.oktober 2022. Ingen interessekonflikter oppgitt.

PDF

Sammendrag

Innledning: Dette er et tilsvar på «Kommentar til artikkelen «Kjernemuskeltrening lover mer enn det kan holde: En forsknings- og erfaringsbasert gjennomgang»» av Sæterbakken og Andersen.

Hoveddel: Kjernemuskeltrening har røtter i klinikken og vi diskuterer hvordan dette kan påvirke vår oppfatning av ryggen og behovet for å trene kjernemusklene. Vi redegjør og diskuterer for vårt valg av litteraturgrunnlag og metodiske utfordringer for forskning på kjernemuskeltrening.

Avslutning: Gjennom å svare på Sæterbakken og Andersens kommentar stiller vi spørsmålstegn ved hensikten(e) med kjernemuskeltrening og opptattheten og fokuset på kjernemusklene. Vi opprettholder vår oppfatning av et misforhold mellom forventninger, omfang og tidsbruk av kjernemuskeltrening på den ene siden, og vitenskapelig dokumentasjon og våre praktiske erfaringer på den andre siden.

Nøkkelord: Buk- og ryggmuskler, ryggplager, idrettsutøvere, idrettsprestasjon, skadeforebygging.

Abstract

Core training still promises more than it can keep

Introduction: This is a rebuttal to «Comment to: Core training promises more than it can hold: A review of current literature and practical experience», by Sæterbakken and Andersen.

Main part: Core training has its roots in the clinic, and we discuss how this can affect our perception of the spine and the need to exercise the core muscles. We further explain and discuss our choices of cited literature and the methodological challenges of research on core training.

Conclusion: By responding to Sæterbakken and Andersen's comments, we question the purpose(s) of core training and the preoccupation with core muscles. We keep our perception of a mismatch between expectations, scope, and time spent on core training on the one hand, and scientific documentation and our practical experiences on the other.

Keywords: Abdominal and back muscles, low back pain, athletes, sports performance, injury prevention.

Innledning

Vi applauderer Sæterbakken og Andersens [1] kommentar til vår artikkel «Kjernemuskeltrening lover mer enn det kan holde: En forsknings- og erfaringsbasert gjennomgang» [2]. Sæterbakken og Andersen utfordrer vår argumentasjon og kommer med flere innsiktsfulle kommentarer. Denne diskusjonen gir oss mulighet til å få frem flere nyanser, presisere og underbygge våre hovedpoeng om kjernemuskeltrening. «Er kjernemuskulaturtrening nødvendig visst ein trener tung styrketrening med baseøvingar som knebøy, markløft og framover-bøygd ståande roing?», spør Sæterbakken og Andersen, som deres operasjonalisering av vår artikkel. På dette spørsmålet svarer Sæterbakken og Andersen ved å referere til vitenskapsmannen Ole Brumm, kjent for «ja takk, begge deler» (som for øvrig er en feilsitering [3]). Dette er en helgardering, men vi er enig i at kjernemuskeltrening kan (men må ikke) inngå i et hvilket som helst treningsprogram. Vårt budskap var (og er) at kjernemuskeltrening generelt brukes i for stor grad, særlig blant idrettsutøvere. Vårt viktigste poeng er at typiske kjernemuskeltreningsøvelser ikke bør brukes som erstatning eller på bekostning av tradisjonelle styrketreningsøvelser eller idrettsspesifikk trening (se liste med eksempler på kjernemuskeltreningsøvelser i [2]).

Hoveddel

Kjernemuskeltrening har, som utbrodert i vår fagartikkel [2], utsprunget fra klinikk og forskning på uspesifikke korsryggplager. Vi er enige med Sæterbakken og Andersen i at kjernemuskeltrening kan være en strategi for rehabilitering ved kroniske uspesifikke ryggplager, selv om andre behandlings- og treningsformer tilsynelatende kan være tilsvarende effektive [4-8]. Vi vil også understreke at det ikke er holdepunkter for at kjernemuskeløvelser alene forebygger hverken idrettsskader eller ryggplager generelt [8, 9].

Mens Sæterbakken og Andersen unngår den kliniske siden av kjernemuskeltrening, ønsker vi å bevisstgjøre både trenere i idretten og klinikere om risikoen for å sykeliggjøre ryggen og rasjonalisere kjernemuskeltrening utfra dette [10]. I samsvar med det vi opplever i praksis, har Reeves og kollegaer [11] foreslått at ryggplager kan ha en iatrogen årsaksforklaring. Dette betyr at oppfatninger og uttalelser fra helsepersonell og trenere om at ryggsøylen er skjør og må beskyttes ved trening av kjernemusklene og løfteteknikker kan gi eller opprettholde ryggplager [11-14]. Antagelser om ryggens egenskaper og risikofaktorer for skader kan endre måten vi bruker ryggen og kroppen på [15]. Ryggplager er et stort problem både i den generelle befolkning og blant idrettsutøvere [16, 17]. Vi mener derfor helsepersonell og trenere må være oppdatert om risikofaktorer og årsak-virknings-sammenhenger for ryggplager [9]. Ved både forebygging og rehabilitering bør vi alle velge våre ord med omhu angående forklaring av effekter av øvelser og trening [18, 19]. Vi mener trenere og klinkere bør tenke seg om før de bruker kjernemuskelstabilitet som innsalgsargument for spesifikke øvelser, fordi utøveren dermed kan oppfatte sin rygg som ustabil.

Sæterbakken og Andersen mener vår påstand «fundamentet til kjernemuskeltreningskonseptet vakler» er problematisk, fordi vi baserer oss på 30-40 år gammel forskning. En av hovedhensiktene med vår artikkel (2) var å trekke linjene helt tilbake til utgangspunktet for kjernemuskeltrening, for vi mener et historisk perspektiv er vesentlig for å forstå konseptet slik det fremstår i dag. Vi mener også at det er mer enn rimelig å hevde at forskningen fra 90-tallet er en del av kunnskapsfundamentet for kjernemuskeltrening i dag. Dette kan tydeliggjøres ved at studiene til Paul Hodges fra 1990- og tidlig 2000-tallet er sitert hyppig også de siste årene (se Paul Hodges profil på Google Scholar).

Forskningen på kjernemuskeltrening har selvsagt gått fremover de siste årene – men hvor mye? Overbevisningen om at kjernemusklene generelt er en «weak-link» synes fortsatt å være aktuell i forskningslitteraturen [20, 21]. Sæterbakken og Andersen har rett i at ordskiftet om kjernemuskeltrening endret seg på slutten av 2000-tallet, men dette var (er) kritiske røster [22-24], som etter vår erfaring ikke har vært tilstrekkelig for å endre praksisfeltet i Norge nevneverdig.

For å vise til forskningsfremskritt, refererer Sæterbakken og Andersen til ni artikler som er publisert mellom 2005 og 2019 (der fire er publisert av dem selv [25-28]). Kort sagt, disse studiene viser at kjernemuskelaktiviteten i sammensatte, «funksjonelle» øvelser – inkludert varianter av tradisjonelle styrkeøvelser, er bedre enn de mer klassiske, isolerende og statiske kjernemuskeløvelsene, som «planken». Altså, studiene Sæterbakken og Andersen refererer til støtter langt på vei våre råd (se informasjonsboks). Når det er sagt, har elektromyografi (EMG), som er den dominerende metoden i nevnte studier, mange svakheter [29] – og særlig problematisk for rygg- og bukmuskler som er dels små og dels ligger i tynne lag [30]. Utover det helt opplagte (muskler brukes eller ei) synes EMG nærmest verdiløst til å predikere treningsutbytte som muskelvekst [31, 32]. Vi referer selv til EMG-studier under, men du bør være klar over reliabilitets- og validitetsutfordringer med EMG-metoden.

Forskning på kjernemuskeltrening har ikke bare et problem med EMG-metoden, men har lidt og lider fortsatt av problemer med å måle kjernemuskelegenskaper [22, 24, 33]. Eksempelvis testet Waldhelm og Li [34] 19 ulike kjernemuskel-assosierte tester av styrke, utholdenhet og motorisk-kontroll, og fant utilfredsstillende reliabilitet på alle testene (målefeil på 14-80 %; mens <10 % kan anses som akseptabelt [35, 36]). Kortfattet betyr dette at det er nærmest umulig å undersøke om endringer i kjernemuskelegenskaper kan forklare prestasjonseffekter i idrett.

Sæterbakken og Andersen poengterer at en funksjonell oppdeling av lokale og globale muskler er tilbakevist [23]. Det bestrider vi ikke [24, 37], men vi mener dette var viktig å trekke frem, fordi tankegodset var sentralt i utviklingen av kjernemuskeltreningskonseptet. At inndelingen av lokale og globale muskler fortsatt er aktuelt kan imidlertid ses i nylige publikasjoner [38, 39]. Vi tviler også sterkt på at forestillingen om lokale og globale muskler er helt forlatt hos praktikere innen idrett og fysioterapi – og hvor mye kan vi egentlig stole på dokumentasjonen for dette (jf. utfordringer med EMG-metoden)? Vi kunne for øvrig ikke vært mer enig i sitatet Sæterbakken og Andersen henter fra Willardson [23], som strengt tatt sier at isolert kjernemuskeltrening er ineffektivt.

Vi leser Sæterbakken og Andersens kommentar som at de kritiserer oss for «cherry picking» når vi omtaler kjernemuskeltrening og prestasjon i vår usystematiske oversiktsartikkel. Sæterbakken og Andersen nevner i denne sammenheng to nylige meta-analyser [40] – som vi riktig nok refererte til i vår opprinnelig artikkel [2]. Den ferskeste av disse meta-analysene, der Sæterbakken og Andersen selv er forfattere, skal angivelig omhandle studier som trener muskler i trunkus. Trunkusmuskler inkluderer som kjent kjernemuskler, men også muskler som styrer ekstremitetene. Går vi denne meta-analysen [41] etter i sømmene, finner vi flere eksempler på at den bare delvis kan si noe om kjernemuskeltrening. Den studien (av 31) i meta-analysen med størst effektstørrelse (uavhengig av utkomstvariabel) er nok en studie av Sæterbakken og medarbeidere [42]. I denne studien, som målte endringer kasthastighet, trente håndballjenter (16-17 år) slyngeøvelser med tre vanskelighetsnivåer for å sørge for progresjon (studien varte i 6 uker). Øvelsesutvalget inkluderte armhevninger i slynge og ettbeinsknebøy på balansepute (med ekstern motstand). For oss fremstår treningen som ble gjennomført mer som tung styrketrening enn ren kjernemuskeltrening. I en tilsvarende studie med kvinnelige håndballspillere ga mer klassisk, isolerende kjernemuskeltrening, ingen effekt på kasthastighet [43]. Videre, i kategorien med retningsendringer/«agility» har begge studiene med størst effektstørrelse i meta-analysen til Sæterbakken og medarbeidere [41] inkludert trening av bein (underkropp), som markløftsvarianter og plyometriske/spenst-øvelser. Det er et tankekors med denne meta-analysen at noen få studier antyder veldig store prestasjonseffekter (effektstørrelser >2,0) og trekker dermed opp gjennomsnittseffektene (kvadratroten av Tau indikerer stor heterogenitet). Sæterbakken og Andersen bruker uttrykket å sammenlikne «eple med bananar»; vi lurer på om Sæterbakken og Andersen sammenlikner epler og pærer i sin meta-analyse [41].

For videre støtte til argumentet om at kjernemuskeltrening har effekt på idrettsprestasjon, refererer Sæterbakken og Andersen til en intervensjonsstudie der vektløftere la kjernemuskeltrening til styrketreningen [44]. Forfatterne rapporterte at kjernemuskeltreningen ga økt prestasjon i støt, men ikke i rykk, knebøy eller benkpress. Denne studien er publisert i en journal som ikke er indeksert i databaser som PubMed eller SPORTDiscus. Studien fremstår som langt under standarden på artikler i anerkjente tidsskrifter innen idrettsvitenskap/-medisin. Faktisk rapporteres hverken nivået på utøverne eller testresultatene – forfatterne oppgir kun rangeringsdata, som er uvanlig. I tillegg trente kjernemuskeltrenings-gruppen i tid 50-100 % mer enn gruppen som bare trente vektløfting (i 3 timer per uke), som betyr en betydelig større total treningsmengde. I sum mener vi denne vektløfterstudien heller svekker enn styrker Sæterbakken og Andersens sak om at kjernemuskeltrening har effekt på idrettsprestasjon.

Til slutt vil vi utfordre det vi oppfatter som en gjengs ide om at det er et mål å øke aktiviteten i kjernemusklene under trening. I øvelser som knebøy synes det kanskje intuitivt at muskelaktiviteten i kjernemusklene øker med trening, slik som forventet i gluteal- og vastii-musklene ved nevral adaptasjon til styrketrening [45]. Men, det motsatte synes å være tilfellet. Clark og medarbeidere [46, 47] har dokumentert at sterke individer har relativt sett lavere aktivitet i både buk- og ryggstrekker-muskulatur i knebøy og spensthopp enn svakere individer. Dette gir mening i form av at knebøytrening resulterer i et mer effektivt aktiveringsmønster av kjernemusklene som stabiliserer ryggsøylen og bekkenet. Resultatene til Clark og medarbeidere [46, 47] må bekreftes med intervensjonsstudier, men dette er helt i tråd med motorisk læring og utvikling av bedre teknikk, som gir lavere grad av ko-aktivering og mer krafttilpasset muskelaktivering [48-50]. At den mekaniske belastningen på ryggsøylen kan øke med økt ko-aktivering av trunkus-muskler er godt kjent [51], og dette har blitt foreslått å kunne gi ryggplager [52, 53].

Vi oppfordrer til økt bevissthet og differensiering av 1) trening med mål om å trene kjernemusklene og 2) trening på bevegelser og idrettsteknikker der lavest mulig aktivering av kjernemusklene er hensiktsmessig. Det er et akseptert prinsipp at gode bevegelsesløsninger og idrettsteknikker handler om å minimere energiforbruket for et gitt arbeid eller en oppgave, for dette gir bedre presisjon og eller utholdenhet og derigjennom bedre prestasjon. I mange tilfeller er det altså mindre kjernemuskelaktivitet som er en naturlig tilpasning til trening, ikke mer! Vi har en hypotese om at dette kan være vanskeligere å oppnå om innstillingen er at kjernemusklene hele tiden skal være «på».

Avslutning

Vi vil ikke gå på akkord med meningsinnholdet i vår opprinnelige artikkel [2]. Vi mener overordnet at, nei, isolerende kjernemuskeltrening er generelt sett ikke nødvendig. Om idrettens egenart stiller store krav til kjernemuskler er det uomtvistelig viktig å trene disse musklene, men da i en idrettsspesifikk setting. En idrettsspesifikk setting betyr å se kjernemusklene i sammenheng med resten av kroppen, eller i hele den kinetiske kjeden, som Sæterbakken og Andersen sier. Så her synes vi å være enige.

Åpenbart ligger det en stor utfordring for fremdriften i diskusjonen om kjernemuskeltrening, for konseptet vanskelig lar seg definere eller måle. Dette medfører fort ulike meninger basert på forskjellige forutsetninger.

Vi opplever at Sæterbakken og Andersen er enige med oss i de metodiske utfordringene med å måle kjernemuskelegenskaper (som styrke, utholdenhet og stabilitet) og de følgende problemene med å forstå sammenhengen mellom kjernemuskelegenskaper på den ene siden og prestasjon, skadeforebygging og rehabilitering på den andre siden. Vi spår at dette kommer til å forbli et betydelig hinder for videre forskning på kjernemuskler i uoverskuelig fremtid, fordi konseptet er både et teoretisk og måleteknisk «condunrum».

Vi mener ryggplager bør forebygges og rehabiliteres med en helhetlig tilnærming, som betyr monitorering og vurdering av totalbelastning og å utvikle gode relasjoner og tillitsforhold med utøver (eller pasient) [54, 55]. Kjernemuskeltrening er bare én mulig tilnærming.

Spørsmålet stilt av Sæterbakken og Andersen, om tradisjonell tung styrketrening kan erstatte kjernemuskeltrening er relevant, men litt på siden av vårt budskap. Kjernen i problemet er for stort fokus og opptatthet av kjernemuskler og trening av disse.

Referanser

1. Sæterbakken, A.H. and V. Andersen, Kommentar til artikkelen «Kjernemuskeltrening lover mer enn det kan holde: En forsknings- og erfaringsbasert gjennomgang». Fysioterapeuten, 2022. 6.

2. Paulsen, G., L. Haugvad, and P. Solberg, Kjernemuskeltrening lover mer enn det kan holde: En forsknings- og erfaringsbasert gjennomgang. Fysioterapeuten, 2022. 6.

3. Milne, A.A.o.a.D., R.), Ole Brumm. Gyldendal Norsk Forlag, 1932.

4. Owen, P.J., et al., Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med, 2020. 54(21): p. 1279-1287 http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2019-100886.

5. Ferreira, P.H., et al., Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother, 2006. 52(2): p. 79-88 http://dx.doi.org/10.1016/s0004-9514(06)70043-5.

6. Smith, B.E., C. Littlewood, and S. May, An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord, 2014. 15: p. 416 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2474-15-416.

7. Niederer, D., M. Weippert, and M. Behrens, What modifies the effect of an exercise treatment for chronic low back pain? A meta-epidemiologic regression analysis of risk of bias and comparative effectiveness. J Orthop Sports Phys Ther, 2022: p. 1-32 http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2022.11149.

8. Foster, N.E., et al., Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet, 2018. 391(10137): p. 2368-2383 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30489-6.

9. Hartvigsen, J., et al., What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet, 2018. 391(10137): p. 2356-2367 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30480-X.

10. O'Sullivan, P., It's time for change with the management of non-specific chronic low back pain. Br J Sports Med, 2012. 46(4): p. 224-7 http://dx.doi.org/10.1136/bjsm.2010.081638.

11. Reeves, N.P., et al., Are Stability and Instability Relevant Concepts for Back Pain? J Orthop Sports Phys Ther, 2019. 49(6): p. 415-424 http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2019.8144.

12. Darlow, B., et al., Easy to Harm, Hard to Heal: Patient Views About the Back. Spine (Phila Pa 1976), 2015. 40(11): p. 842-50 http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0000000000000901.

13. Christe, G., et al., Physiotherapists' attitudes and beliefs about low back pain influence their clinical decisions and advice. Musculoskelet Sci Pract, 2021. 53: p. 102382 http://dx.doi.org/10.1016/j.msksp.2021.102382.

14. Buchbinder, R., et al., Low back pain: a call for action. Lancet, 2018. 391(10137): p. 2384-2388 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30488-4.

15. Knechtle, D., et al., Fear-avoidance beliefs are associated with reduced lumbar spine flexion during object lifting in pain-free adults. Pain, 2021. 162(6): p. 1621-1631 http://dx.doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002170.

16. Trompeter, K., D. Fett, and P. Platen, Back Pain in Rowers: A Cross-sectional Study on Prevalence, Pain Characteristics and Risk Factors. Sportverletz Sportschaden, 2019. 33(1): p. 51-59 http://dx.doi.org/10.1055/a-0648-8387.

17. Wilson, F., et al., Prevalence and risk factors for back pain in sports: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med, 2020 http://dx.doi.org/10.1136/bjsports-2020-102537.

18. Rossettini, G., et al., Context matters: the psychoneurobiological determinants of placebo, nocebo and context-related effects in physiotherapy. Arch Physiother, 2020. 10: p. 11 http://dx.doi.org/10.1186/s40945-020-00082-y.

19. Benedetti, F., et al., When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect. Neuroscience, 2007. 147(2): p. 260-71 http://dx.doi.org/10.1016/j.neuroscience.2007.02.020.

20. Luo, S., et al., Effect of Core Training on Skill Performance Among Athletes: A Systematic Review. Front Physiol, 2022. 13: p. 915259 http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2022.915259.

21. La Scala Teixeira, C.V., et al., "You're Only as Strong as Your Weakest Link": A Current Opinion about the Concepts and Characteristics of Functional Training. Front Physiol, 2017. 8: p. 643 http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2017.00643.

22. Lederman, E., The myth of core stability. J Bodyw Mov Ther, 2010. 14(1): p. 84-98 http://dx.doi.org/10.1016/j.jbmt.2009.08.001.

23. Willardson, J.M., Core stability training: applications to sports conditioning programs. J Strength Cond Res, 2007. 21(3): p. 979-85 http://dx.doi.org/10.1519/R-20255.1.

24. Wirth, K., et al., Core Stability in Athletes: A Critical Analysis of Current Guidelines. Sports Med, 2017. 47(3): p. 401-414 http://dx.doi.org/10.1007/s40279-016-0597-7.

25. Andersen, V., et al., Core Muscle Activation in One-Armed and Two-Armed Kettlebell Swing. J Strength Cond Res, 2016. 30(5): p. 1196-204 http://dx.doi.org/10.1519/JSC.0000000000001240.

26. Andersen, V., M.S. Fimland, and A. Saeterbakken, Trunk Muscle Activity in One- and Two-Armed American Kettlebell Swing in Resistance-Trained Men. Sports Med Int Open, 2019. 3(1): p. E12-E18 http://dx.doi.org/10.1055/a-0869-7228.

27. Saeterbakken, A.H. and M.S. Fimland, Muscle activity of the core during bilateral, unilateral, seated and standing resistance exercise. Eur J Appl Physiol, 2012. 112(5): p. 1671-8 http://dx.doi.org/10.1007/s00421-011-2141-7.

28. Saeterbakken, A.H., et al., The effects of performing integrated compared to isolated core exercises. PLoS One, 2019. 14(2): p. e0212216 http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0212216.

29. Vigotsky, A.D., et al., Interpreting Signal Amplitudes in Surface Electromyography Studies in Sport and Rehabilitation Sciences. Front Physiol, 2017. 8: p. 985 http://dx.doi.org/10.3389/fphys.2017.00985.

30. Hofste, A., et al., Intramuscular EMG Versus Surface EMG of Lumbar Multifidus and Erector Spinae in Healthy Participants. Spine (Phila Pa 1976), 2020. 45(20): p. E1319-E1325 http://dx.doi.org/10.1097/BRS.0000000000003624.

31. Vigotsky, A.D., et al., Longing for a Longitudinal Proxy: Acutely Measured Surface EMG Amplitude is not a Validated Predictor of Muscle Hypertrophy. Sports Med, 2022. 52(2): p. 193-199 http://dx.doi.org/10.1007/s40279-021-01619-2.

32. Halperin, I., et al., Strengthening the Practice of Exercise and Sport-Science Research. Int J Sports Physiol Perform, 2018. 13(2): p. 127-134 http://dx.doi.org/10.1123/ijspp.2017-0322.

33. Hibbs, A.E., et al., Optimizing performance by improving core stability and core strength. Sports Med, 2008. 38(12): p. 995-1008 http://dx.doi.org/10.2165/00007256-200838120-00004.

34. Waldhelm, A. and L. Li, Endurance tests are the most reliable core stability related measurements. J Sport Health Sci, 2012. 1: p. 121-128.

35. Currell, K. and A.E. Jeukendrup, Validity, reliability and sensitivity of measures of sporting performance. Sports Med, 2008. 38(4): p. 297-316 http://dx.doi.org/10.2165/00007256-200838040-00003.

36. Lindberg, K., et al., Force-velocity profiling in athletes: Reliability and agreement across methods. Plosone, 2021. 16(2).

37. Morris, S.L., B. Lay, and G.T. Allison, Transversus abdominis is part of a global not local muscle synergy during arm movement. Hum Mov Sci, 2013. 32(5): p. 1176-85 http://dx.doi.org/10.1016/j.humov.2012.12.011.

38. La Scala Teixeira, C.V., et al., Ten important facts about core training. ACSM's Health & Fitness Journal, 2019. 21(1): p. 16-21.

39. Oliva-Lozano, J.M. and J.M. Muyor, Core Muscle Activity During Physical Fitness Exercises: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health, 2020. 17(12) http://dx.doi.org/10.3390/ijerph17124306.

40. Prieske, O., T. Muehlbauer, and U. Granacher, The Role of Trunk Muscle Strength for Physical Fitness and Athletic Performance in Trained Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med, 2016. 46(3): p. 401-19 http://dx.doi.org/10.1007/s40279-015-0426-4.

41. Saeterbakken, A.H., et al., The Effects of Trunk Muscle Training on Physical Fitness and Sport‑Specific Performance in Young and Adult Athletes: A Systematic Review and Meta‑Analysis. Sports Med, 2022 http://dx.doi.org//doi.org/10.1007/s40279-021-01637-0.

42. Saeterbakken, A.H., R. van den Tillaar, and S. Seiler, Effect of core stability training on throwing velocity in female handball players. J Strength Cond Res, 2011. 25(3): p. 712-8 http://dx.doi.org/10.1519/JSC.0b013e3181cc227e.

43. Kuhn, L., H. Weberruss, and T. Horstmann, Effects of core stability training on throwing velocity and core strength in female handball players. J Sports Med Phys Fitness, 2019. 59(9): p. 1479-1486 http://dx.doi.org/10.23736/S0022-4707.18.09295-2.

44. Zurar, B.A., et al., The effects of ten weeks of core training on core and maximal strength in male weightlifters. International Journal of Eurasian Education and Culture, 2021. 6(15): p. 2702-2715.

45. Aagaard, P., Training-induced changes in neural function. Exerc Sport Sci Rev, 2003. 31(2): p. 61-67.

46. Clark, D.R., Neuromuscular assessment of trunk muscle function in loaded, free barbell back squat: Implications for development of trunk stability in dynamic athletic activity. 2018, University of Stirling.

47. Clark, D.R., et al., Impact of resistance training status on trunk muscle activation in a fatiguing set of heavy back squats. Eur J Appl Physiol, 2021. 121(2): p. 597-608 http://dx.doi.org/10.1007/s00421-020-04540-0.

48. Gribble, P.L., et al., Role of cocontraction in arm movement accuracy. J Neurophysiol, 2003. 89(5): p. 2396-405 http://dx.doi.org/10.1152/jn.01020.2002.

49. Floeter, M.K., L.E. Danielian, and Y.K. Kim, Effects of motor skill learning on reciprocal inhibition. Restor Neurol Neurosci, 2013. 31(1): p. 53-62 http://dx.doi.org/10.3233/RNN-120247.

50. Behm, D.G. and K.G. Anderson, The role of instability with resistance training. J Strength Cond Res, 2006. 20(3): p. 716-722.

51. Granata, K.P. and W.S. Marras, The influence of trunk muscle coactivity on dynamic spinal loads. Spine (Phila Pa 1976), 1995. 20(8): p. 913-9 http://dx.doi.org/10.1097/00007632-199504150-00006.

52. Quinn, S.L., et al., Increased trunk muscle recruitment during the golf swing is linked to developing lower back pain: A prospective longitudinal cohort study. J Electromyogr Kinesiol, 2022. 64: p. 102663 http://dx.doi.org/10.1016/j.jelekin.2022.102663.

53. Reeves, N.P., K.S. Narendra, and J. Cholewicki, Spine stability: the six blind men and the elephant. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2007. 22(3): p. 266-74 http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2006.11.011.

54. Hodges, P.W., Hybrid Approach to Treatment Tailoring for Low Back Pain: A Proposed Model of Care. J Orthop Sports Phys Ther, 2019. 49(6): p. 453-463 http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2019.8774.

55. Wippert, P.M., et al., Psychosocial Moderators and Mediators of Sensorimotor Exercise in Low Back Pain: A Randomized Multicenter Controlled Trial. Front Psychiatry, 2021. 12: p. 629474 http://dx.doi.org/10.3389/fpsyt.2021.629474.

56. Saeterbakken, A.H. and M.S. Fimland, Effects of body position and loading modality on muscle activity and strength in shoulder presses. J Strength Cond Res, 2013. 27(7): p. 1824-31 http://dx.doi.org/10.1519/JSC.0b013e318276b873.

57. Andersen, V., et al., Muscle activation and strength in squat and Bulgarian squat on stable and unstable surface. Int J Sports Med, 2014. 35(14): p. 1196-202 http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1382016.

58. Saeterbakken, A., et al., The Effect of Performing Bi- and Unilateral Row Exercises on Core Muscle Activation. Int J Sports Med, 2015. 36(11): p. 900-5 http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1398646.

© Author(s) (or their employer(s)) 2022. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.