Fagkronikk
Fysioterapeuter bør ha kunnskap om behandling av insomni
Fagkronikk.
Astrid Sletteng Rønning, frisklivsveileder/ fysioterapeut, Friskliv og Mestring i Trondheim kommune. Kursleder Medisinfri søvnbehandling for fysioterapeuter, NFF.
Nina Elise Møllerløkken, frisklivsveileder/fysioterapeut, Friskliv og mestring Trondheim kommune. Kursleder Medisinfri søvnbehandling for fysioterapeuter, NFF.
Maria Hrozanova, postdoktor, NTNU.
Ingebrigt Meisingset, seniorforsker, NTNU.
Anne Lovise Nordstoga, førsteamanuensis, NTNU.
Eivind Schjelderup Skarpsno, seniorforsker, NTNU
Fagkronikker vurderes redaksjonelt. Ingen interessekonflikter oppgitt. Kronikken er skrevet med bakgrunn i artikkelen "Effectiveness of group-delivered cognitive behavioural therapy for insomnia in primary care: a pragmatic, multicentre randomised controlled trial", publisert i Sleep Medicine.
Søvnløshet, også kjent som insomni, er svært utbredt i befolkningen og regnes som et av landets mest undervurderte folkehelseproblemer. Mange av de som oppsøker fysioterapeut lider av insomni, og det er den vanligste tilleggsplagen blant de som søker hjelp. Fysioterapeuter bør derfor ha kunnskap om hvordan insomni kan behandles.
Definisjon og forekomst
Søvnproblemer er svært vanlig i den voksne befolkningen. Hver tredje person har ukentlige søvnproblemer, mens ca. 10% lider av kronisk insomni (1). Insomni defineres som problemer med innsovning, for tidlig oppvåkning om morgenen, og/eller dårlig søvnkvalitet flere ganger i uken over en periode på tre måneder, slik at det går utover daglig fungering (f.eks nedsatt sosial, familiær, eller yrkesmessig funksjon, humørforstyrrelser, redusert motivasjon, bekymringer eller misnøye med søvn) (2). Blant norske pasienter som oppsøker primærhelsetjenesten anslår man at ca. 50% har symptomer på insomni (3).
Komorbiditet og konsekvenser ved insomni
Insomni kan ha en rekke negative helsekonsekvenser som økt risiko for hjerte- og karsykdommer, psykiske lidelser, fedme, diabetes, demens og høyt kolesterol (4, 5). Det finnes også et komplekst samspill mellom søvn og smerte. Smerter kan følgelig bidra til vansker med innsovning og nattlige oppvåkninger (6), mens insomni og lite søvn kan senke smerteterskelen og øke risikoen for kroniske smerter (7). Dette kan føre til en ond sirkel der insomni og smerte forsterker hverandre. Den nære sammenhengen mellom søvn og smerte gjenspeiles i tallene fra en norsk undersøkelse i fysioterapeutisk praksis i primærhelsetjenesten. Blant pasienter med vanlige muskelskjelettproblem rapporterte 42 % om moderate til store søvnproblem, og dette økte til 78 % hos dem med de mest komplekse plagene mest sammensatte fenotypene av muskelskjelettpasienter (8). Flere studier viser også at insomni påvirker forløpet hos smertepasienter, særlig i kombinasjon med kort søvnvarighet (9, 10).
Anbefalt behandling for insomni
Det er internasjonal enighet om at kognitiv atferdsterapi for insomni (KAT-I) er den mest effektive behandlingen med langsiktig virkning (11). KAT-I inkluderer elementer som stimuluskontroll, søvnrestriksjon, psykoedukasjon, søvnhygiene, kognitiv restrukturering og avspenningsteknikker. Stimuluskontroll innebærer å stå opp når man ikke får sove for å styrke assosiasjonen mellom seng og søvn. Stimuluskontroll iverksettes ofte sammen med det man kaller søvnrestriksjon (søvnbegrensning), som betyr at man reduserer tiden i sengen til den tiden man faktisk sover, for å forbedre søvnkvaliteten. For å kartlegge søvnmønsteret anbefales det at pasienten fyller ut en søvndagbok som inneholder spørsmål om sengetid, innsovningstid, antall oppvåkninger, varighet av oppvåkningene, og søvnkvalitet i et par uker. Pasienten står opp til fast tid for å skape stabilitet i døgnrytme, og oppbygger søvnbehovet for å lette innsovning og redusere nattlige oppvåkninger. Søvnrestriksjon og stimuluskontroll regnes som de mest effektive elementene i behandlingen (12). Kognitiv restrukturering, som har hensikt å endre negative tankemønstre rundt søvn, spiller også en nøkkelrolle i den terapeutiske responsen (12). Resten av elementene i KAT-I er med å legge til rette for god søvn. Gjennom psykoedukasjon og søvnhygiene lærer pasientene om søvn og hvordan vaner og atferd påvirker hvordan vi sover, mens avspenningsteknikker hjelper kroppen å roe ned og redusere den fysiske og psykiske aktiveringen ved sengetid. KAT-I passer for de fleste, men krever at pasienten er motivert og jobber aktivt med å iverksette endringene for å oppnå målet med bedring av søvn. Behandlingen består vanligvis av 6-8 samlinger fordelt på flere uker. Disse kan variere i antall og hyppighet avhengig av pasientens behov og respons på behandlingen. Behandlingen begynner typisk med innføring i KAT-I som behandlingsmetode, og innføring i søvnrestriksjon og stimuluskontroll basert på en behandlingsplan utarbeidet av behandleren og pasienten. Resterende timer er brukt til oppfølging og justering av behandlingsplanen for å støtte pasientens fremgang, kognitiv restrukturering, samt gjennomgang av psykoedukasjon, søvnhygiene og avspenningsteknikker basert på pasientens behov. Søvndagboken brukes aktivt under hele behandlingsperioden for å spore søvnmønstre og fremgang. KAT-I avsluttes ved å lage en plan for opprettholdelse av god søvnkvalitet og forebygging av tilbakefall etter avsluttet behandling (13).
Tilgengelig behandling for insomni
I Norge er tilgangen til KAT-I begrenset. Tradisjonelt sett har slik behandling vært tilgjengelig hos lege med spesialisering eller interesse for feltet, eller hos psykologspesialist. Tilgangen til KAT-I har således vært deretter, med lav tilgjengelighet, lange ventelister og kostbare tilbud. Det er imidlertid stort potensiale for bruk av KAT-I i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet anslår at 85% av de som lider av insomni forblir ubehandlet (14). Til tross for langsiktig effekt av KAT-I (15) blir mange pasienter i primærhelsetjenesten behandlet med sovemedisiner. I Norge brukte nesten 470 000 personer reseptbelagte sovemedisiner i 2023 (16). Selv om mange av disse er eldre, er det et høyt tall siden bruk av sovemedisiner er kun indisert ved akutte søvnproblemer og i en periode på maks. 4 uker (17). Langvarig bruk av medisiner er ikke anbefalt fordi effekten taper seg og fordi det er risiko for avhengighet og bivirkninger (18). Potensialet for ikke-medikamentell behandling understrekes av en undersøkelse som viser at åtte av ti som har brukt sovemedisin ville foretrukket medisinfri søvnbehandling (19).
Fysioterapeutens rolle i søvnbehandling
Tidlig intervensjon ved pasientens første kontaktpunkt med helsetjenesten kan forhindre at søvnproblemer utvikler seg til kronisk insomni. For fysioterapeuter som til daglig møter pasienter med smerteproblematikk, er fokus på søvn viktig for å fremme bedre rehabiliteringsresultater. KAT-I er en relativ enkel behandling og kan i prinsippet brukes av helsepersonell med ulik bakgrunn, også fysioterapeuter. Fysioterapeuter kan innpasse søvnbehandling i behandlingsplanen for å sørge for en mer helhetlig tilnærming som fremmer god helse og raskere bedring for pasientene. Dersom en ikke har mulighet til å gi behandlingen selv, anbefaler vi at pasienten ledes videre til andre tilbud for å behandle insomni.
Fysioterapeuter som vil hjelpe voksne med søvnproblemer, men trenger mer kunnskap om søvn og KAT-I som behandlingsmetode kan oppsøke et 3-dagers kurs i medisinfri søvnbehandling som tilbys av Norsk Fysioterapeutforbund. Kurset gir fysioterapeuter grunnleggende kunnskap om kartlegging av søvn, samt riktig veiledning og oppfølging til pasienter med insomni i tråd med nyeste forskning på feltet.
Det finnes noen få eksisterende KAT-I-baserte tilbud for behandling av insomni i primærhelsetjenesten. Et tilbud er det kommunale søvnkurset Sov godt, et gratis gruppetilbud for voksne med insomni. Sov godt tilbys ved landets frisklivssentraler, og henvisning fra lege er ikke nødvendig for å delta. En nylig randomisert kontrollert studie gjennomført ved 26 frisklivssentraler i landet viste at de som deltok på søvnkurset fikk bedre søvn, mindre utmattelse og færre symptomer på psykiske plager sammenlignet med deltakere som sto på venteliste (20). Til tross for å være et lavterskel tilbud, opplevde over 30% av kursdeltakerne en klinisk relevant endring (dvs. en klar forbedring av søvnen) (20). Et annet kommunalt tilbud er Rask psykisk helsehjelp. I en del kommuner kan pasienter med insomni delta på gruppetilbud og veiledet selvhjelp basert på prinsipper av KAT-I. Pasienter som foretrekker fleksibiliteten og tilgjengeligheten av digitale løsninger kan ta i bruk app-baserte løsninger basert på KAT-I, for eksempel ved Assistert Selvhjelp, som for tiden evalueres i en studie på smertepasienter (21).
Oppsummering
Insomni er svært belastende både for individet og for helsevesenet, noe som understreker viktigheten av tilgjengelige og effektive behandlingsmetoder. Siden fysioterapeuter i primærhelsetjenesten ofte møter personer med insomni, er det viktig at de kjenner til de viktigste behandlingskomponentene og at de kan henvise videre til kurs og behandling ved behov. Fysioterapeuter bør ha kunnskap om hvorfor søvn er viktig, hvilken evidensbasert søvnbehandling som finnes og hvor pasienter kan oppsøke hjelp.
Referanser
1. Morin CM, Jarrin DC. Epidemiology of Insomnia: Prevalence, Course, Risk Factors, and Public Health Burden. Sleep Med Clin. 2022;17(2):173-91.
2. Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). Washington, DC: American Psychiatric Pub; 2013.
3. Bjorvatn B, Meland E, Flo E, Mildestvedt T. High prevalence of insomnia and hypnotic use in patients visiting their general practitioner. Fam Pract. 2017;34(1):20-4.
4. Wu TT, Zou YL, Xu KD, Jiang XR, Zhou MM, Zhang SB, et al. Insomnia and multiple health outcomes: umbrella review of meta-analyses of prospective cohort studies. Public Health. 2023;215:66-74.
5. Grandner M, Olivieri A, Ahuja A, Busser A, Freidank M, McCall WV. The burden of untreated insomnia disorder in a sample of 1 million adults: a cohort study. BMC Public Health. 2023;23(1):1481.
6. Skarpsno ES, Nilsen TIL, Sand T, Hagen K, Mork PJ. Do physical activity and body mass index modify the association between chronic musculoskeletal pain and insomnia? Longitudinal data from the HUNT study, Norway. Journal of sleep research. 2018;27(1):32-9.
7. Skarpsno ES, Mork PJ, Hagen K, Nilsen TIL, Marcuzzi A. Number of Chronic Nighttime Insomnia Symptoms and Risk of Chronic Widespread Pain and Pain-Related Disability: The HUNT Study. Nat Sci Sleep. 2020;12:1227-36.
8. Meisingset I, Vasseljen O, Vollestad NK, Robinson HS, Woodhouse A, Engebretsen KB, et al. Novel approach towards musculoskeletal phenotypes. Eur J Pain. 2020;24(5):921-32.
9. Nordstoga AL, Nilsen TIL, Vasseljen O, Unsgaard-Tondel M, Mork PJ. The influence of multisite pain and psychological comorbidity on prognosis of chronic low back pain: longitudinal data from the Norwegian HUNT Study. BMJ Open. 2017;7(5):e015312.
10. Nordstoga AL, Mork PJ, Meisingset I, Nilsen TIL, Skarpsno ES. The joint effect of sleep duration and insomnia symptoms on the risk of recurrent spinal pain: The HUNT study. Sleep Med. 2022;99:11-7.
11. Riemann D, Espie CA, Altena E, Arnardottir ES, Baglioni C, Bassetti CLA, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035.
12. Furukawa Y, Sakata M, Yamamoto R, Nakajima S, Kikuchi S, Inoue M, et al. Components and Delivery Formats of Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia in
Adults: A Systematic Review and Component Network Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. 2024;81(4):357-65.
13. Perlis ML, Jungquist C, Smith MT, Posner D. Cognitive behavioral treatment of insomnia: A session-by-session guide: Springer Science & Business Media; 2005.
14. Helsedirektoratet. Søvn og søvnvansker Oslo: Helsedirektoratet 2017 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/forebygging-diagnose-og-behandling/forebygging-og-levevaner/sovn/sovn-og-sovnvansker.
15. Muench A, Vargas I, Grandner MA, Ellis JG, Posner D, Bastien CH, et al. We know CBT-I works, now what? Fac Rev. 2022;11:4.
16. Legemiddelregisteret. Legemiddelstatistikk (2004 - 2023): Folkehelseinstituttet; 2025 [
17. Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Comparative meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry. 2002;159(1):5-11.
18. Lie JD, Tu KN, Shen DD, Wong BM. Pharmacological Treatment of Insomnia. P T. 2015;40(11):759-71.
19. Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Sivertsen B, Havik OE, Nordhus IH. Patient characteristics and predictors of sleep medication use. Int Clin Psychopharmacol. 2010;25(2):91-100.
20. Hrozanova M, Skarpsno ES, Follestad T, Kallestad H, Pallesen S, Nordstoga AL, et al. Effectiveness of group-delivered cognitive behavioural therapy for insomnia in primary care: a pragmatic, multicentre randomised controlled trial. Sleep Medicine. 2025;131:1-10.
21. Skarpsno ES, Hofmo JG, Hrozanova M, Vedaa Ø, Woodhouse A, Landmark T, et al. Effectiveness of digital Cognitive-Behavioural Therapy for Insomnia in patients with musculoskeletal complaints and insomnia in primary care physiotherapy: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open. 2024;14(8):e083592.
