Utredning av kroppsbildeforstyrrelse hos personer med fedme og overspisingslidelse

Kjersti Hognes Berg, MSc., spesialfysioterapeut ved DPS Stjørdal, Helse Nord-Trøndelag. kjerstihognes.berg@helse-nordtrondelag.no.

Charlotte Fiskum, PhD., postdoktor, Institutt for psykologi, NTNU.

Trine Tetlie Eik-Nes, PhD., førsteamanuensis, Institutt for nevromedisin og bevegelsesvitenskap, NTNU.

PDF

Denne fagartikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 19.august 2021. Artikkelen baserer seg på en studie forelagt Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk, med referansenummer 32233. Ingen interessekonflikter oppgitt.

Sammendrag

Innledning: Artikkelen beskriver en modell for utredning av kroppsbildeforstyrrelse hos personer med fedme og overspisingslidelse. Hensikten er bidra med nyanser til den fysioterapeutiske samtalen og praksisen rundt mennesker med store kropper. Artikkelen er skrevet på bakgrunn av et pilotprosjekt gjennomført ved Distriktpsykiatrisk senter (DPS) Stjørdal, Helse Nord-Trøndelag.

Hoveddel: Kroppsbildeforstyrrelse er et sentralt element ved overspisingslidelse. Det er særlig de kognitive delene av kroppsbildet som tradisjonelt vektlegges i utredning og behandling. Førbevisste, sensomotoriske erfaringer er også relevante, og må ses i lys av fenomener som skam og relasjonelt samspill. På bakgrunn av teoretisk og empirisk gjennomgang foreslås en tredelt modell for utredning av kroppsbildeforstyrrelse bestående av anamnese, klinisk undersøkelse og bruk av spørreskjema.

Avslutning: Arbeid med kroppsbilde hos personer med store kropper og overspisingslidelse fordrer at fysioterapeuter vender fokus fra trening for vektnedgang til bevegelse som kilde til styrket kontakt med egen kropp og omgivelser. Det bør legges til rette for arbeid med skam, og at pasientene kan gjøre nye erfaringer av seg selv og egen kropp i samspill med andre.

Nøkkelord: Kroppsbilde, fedme, overspisingslidelse

Abstract

Assessment of body image in patients with obesity and binge eating disorder

Introduction: The paper describes a model for assessing body image in patients with obesity and binge eating disorder. The aim is to contribute to the physiotherapeutic body of knowledge concerning bigger bodies. The paper is rooted in a pilot project conducted at Nord-Trøndelag Hospital Trust.

Main part: Disturbed body image is a central feature in binge eating disorder. Cognitive aspects of body image are traditionally the focal point in evaluation and treatment, although research also highlights preconscious, sensorimotor experiences, often interwoven with shame and relational interactions. A theoretical and empirical statement and a threefold model for examining body image in this patient population is described.

Sum up: Rather than offering exercise-based treatment for weight reduction, physiotherapists should focus on movement as a source of strengthened contact with one's body and surroundings, in a shame-sensitive manner that encourages new relational experiences.

Key-words: Body image, obesity, binge eating disorder.

Pasientene i gruppa sitter på stoler i en ring. Jeg ber dem legge merke til kontakten mellom stolen og kroppen; om de kan slippe seg ned på underlaget og la seg støtte. Det går noen sekunder før Eva sier «det kan jeg, men det kan jeg ikke». Hun begynner å gråte og sier at det å slippe muskelspenning er det samme som å «flyte ut», at stolen kommer til å knekke og at alle skal se hvor tjukk hun er. De andre i gruppa nikker gjenkjennende, noen deler tilsvarende erfaringer. Gruppa gjør konkrete utforskninger av «hold-slipp» i hofteledd, sete og mage. Eva sier det kjennes godt for kroppen, men vondt for selvfølelsen å gi slipp.

Innledning

Mange som har en stor kropp skammer seg. Skammen kan gjøre kontakten både med andre mennesker og en selv svakere. For skammens ryggmargsrefleks er tilbaketrekking; å gjemme seg for andres blikk og for egen smerte. En annen løsning er å forandre seg, å ta bort kilden til skam. For mennesker med overvekt er det gjerne ensbetydende med slanking.

I denne artikkelen belyses ulike aspekter ved kroppsbilde, nærmere bestemt hvordan fenomenet er tett forbudet med skam og nedsatt kontakt med egen kropp. Videre foreslås måter å utrede kroppsbilde hos personer med fedme og overspisingslidelse. Implikasjoner for behandling diskuteres. Hensikten er bidra med nyanser til den fysioterapeutiske samtalen og praksisen rundt mennesker med store kropper.

Artikkelen er basert på førsteforfatters erfaring med utredning og behandling av kroppsbildeforstyrrelse hos pasienter som henvises for behandling av overspisingslidelse ved DPS Stjørdal, Helse Nord-Trøndelag. Tilbudet er knyttet til en pilotstudie som inngår i et større forskningsprosjekt kalt MHOBY (Mental Health & Obesity) ved NTNU. Studien er vurdert og godkjent av REK og det er innhentet informert samtykke fra informantene. Målet med delprosjektet som presenteres i denne artikkelen har vært å utarbeide et standardisert rammeverk for utredning av kroppsbilde hos personer med fedme og spiseforstyrrelser.

Hoveddel

Fedme og overspisingslidelse

I klinisk praksis bruker vi begrepet stor kropp. I artikkelen bruker vi også begrepet fedme i tråd med Verdens Helseorganisasjons klassifikasjonssystem basert på kroppsmasseindeks (KMI). Fedme angis i tre grader, og starter ved KMI 30. Pasientene som omtales i artikkelen har KMI 35 med tilleggssykdommer (som diabetes eller høyt blodtrykk) eller KMI over 40. Overspisingslidelse er en spiseforstyrrelse med diagnostiske kriterier knyttet til mengden mat som spises, hastigheten maten inntas i og frekvensen av overspisingsepisoder innenfor et gitt tidsrom (1). I tillegg er det kriterier knyttet til tap av kontroll, fravær av kompensatorisk atferd og ledsagende følelser som skyld, skam og avsky (Ibid.). Mellom 30 og 50 % av personer som søker vektreduserende behandling rapporterer klinisk signifikante nivå av overspising (2, 3).

Kroppsbilde

Kroppsbildeforstyrrelse er ikke et diagnostisk kriterium ved overspisingslidelse (1). Samtidig indikerer en rekke studier at kroppsbildevansker er tilstede i like stor grad som ved anoreksi og bulimi (4, 5). Spesifikke tiltak rettet mot denne dimensjonen ved spiseforstyrrelsen er nødvendig for å få optimal effekt av behandlingen (6).

Kroppsbilde er i hovedsak beskrevet som en indre mental representasjon, formet og vedlikeholdt av tanker, følelser, erfaringer og sosial kontekst (7, 8). Flere påpeker at denne forståelsen er utilstrekkelig, og har tapt et vesentlig element fra filosofen Merleau-Pontys opprinnelige beskrivelse av fenomenet (9, 10). Merleau-Ponty skilte mellom Body Image; perseptuell oppfatning av kroppen (indre bilde) og Body Schema; kroppens førbevisste, sensomotoriske samhandling med andre og verden (taus, dynamisk fornemmelse) (11). Slike tause, og implisitte deler av selvoppfatningen står i kontrast til mer eksplisitte deler som oftest får oppmerksomhet i utredning og behandling av spiseforstyrrelser. Fokus på førbevisste samspillserfaringer, og kvaliteten på disse, er i tråd med vitenskapelige bidrag fra nevroaffektiv utviklingspsykologi (12, 13). For eksempel antas det at mangler eller krenkelser i tidlig samspill kan svekke kontakt med og integrering av kroppslige erfaringer (Ibid.). Nyere teorier om psykiske lidelser (14, 15) vektlegger nettopp integrasjon av kroppslig sansning (interosepsjon) som en relasjonsavhengig utviklingsprosess nødvendig for god selvregulering. Forstyrrelser i evnen til å sanse det som skjer kroppslig kan gi nedsatt evne til selvregulering og økt sårbarhet for utvikling av psykiske lidelser (16). Vansker med interoseptiv sansning kan derfor se ut til å være spesielt viktig i utredning og behandling av spiseforstyrrelser, inkludert overspisingslidelse.

Skamerfaringer fra tidlig samspill med omsorgspersoner kan utdype forståelsen av hvordan kroppsbildeforstyrrelse og overspisingsproblematikk utvikler seg hos noen mennesker med store kropper (17, 18). Videre er sammenheng mellom belastende livserfaringer og fedme godt dokumentert både i internasjonal og norsk forskning (19, 20, 21, 22). Skam og belastende livserfaringer anses derfor som relevante tema i utredningen av kroppsbilde hos pasienter med fedme og overspisingslidelse.

På bakgrunn av dette velger vi å fokusere på (a) kvaliteten på pasientenes kontakt med egen kropp, (b) hvordan kontakten oppleves i samspill med omgivelser og andre og (c) hvordan opplevelse av skam og belastende livshendelser er vevd sammen med forholdet til egen kropp.

Utredning

Under presenteres en tredelt modell for kartlegging av kroppsbildevansker for pasienter med fedme og overspisingslidelse. Utredningen består av anamnese, klinisk undersøkelse og selvrapportskjema.

I anamnesen er det mest sentralt å få innsikt i pasientens forhold til egen kropp og hvordan dette forholdet får betydning for hverdagsfunksjon og samhandling med andre. Det er også viktig å kartlegge tidligere behandling, både for spiseforstyrrelse og fedme, og hva pasienten opplever som hovedproblem nå. I tillegg tematiseres eventuelle belastende livserfaringer og konkrete forhold rundt aktivitet/hvile, dagligdagse gjøremål, smerteproblematikk og eventuelt andre sykdommer. Tabell 1 viser anamnesen i stikkordsform.

Noen typiske erfaringer framkommer i anamnesen. Mange forteller at deres vekt ble påpekt av foreldre, lærere eller jevnaldrende i tidlig alder, noe som førte til økt bevissthet om egen kroppsform og at de begynte å sammenligne seg med andre. Belastende livserfaringer er en del av svært manges oppvekst. Eksempler på dette er utrygghet og mangel på emosjonell bekreftelse og støtte i familien, utestengelse og mobbing blant jevnaldrende og andre krenkelser som fysisk og psykisk vold samt seksuelle overgrep. Ofte avdekkes uttalt kroppsforakt og skam, der kroppens feil og mangler dominerer selvfølelsen. Mange beskriver avsky i møte med egen kropp under dusjing, prøving av klær eller når de ser seg i speilet. På grunn av skam og opplevelse av at kroppen er «feil», beskriver mange økt selvbevissthet i sosiale sammenhenger og at de derfor ofte unngår sosiale aktiviteter. Fysisk nærhet til andre trekkes av flere fram som særlig krevende, både i vennskapelige relasjoner, men særlig i seksuelt intime situasjoner. I hovedsak har denne pasientgruppen lite erfaring med behandling for spiseforstyrrelse, men nesten alle beskriver utallige forsøk på vektreduksjon i og utenfor behandlingskontekst, med påfølgende skam relatert til senere vektoppgang. De fleste har et sterkt ønske om vektreduksjon og at forholdet til mat ikke skal oppta tanker og følelser i så stor grad. Vi erfarer at det er stor variasjon blant pasientene når det kommer til type, omfang og opplevelse av fysisk aktivitet. Mange strever med hvile generelt og søvn spesielt. Flere rapporterer at de har diagnosen fibromyalgi eller smerter i muskler og ledd som preger hverdagslivet.

I den kliniske undersøkelsen er målet å vurdere hva som skjer når pasienten skal forholde seg oppmerksomt til seg selv, til underlaget og til terapeuten. Vi har valgt å undersøke dette på to måter.

Sætres håndgrep (drop-test)

Terapeuten fatter rundt pasientens hånd. Terapeutens andre hånd fatter om pasientens albue, abduserer til 45 grader i skulderledd og slipper albuen (uten å ta grepet om albuen bort) (23). Testen undersøker pasientens evne til å slippe vekten av armen ned på støtten terapeutens grep gir, aksept for passiv bevegelse samt reaksjon på det å være kroppslig nær. I denne delen av undersøkelsen kan pasientene for eksempel ha vansker med å vurdere grad av muskulær spenning og avspenning. Det framkommer også varierende bevissthet om at magen holdes inne og at pusten er overfladisk og har ujevn rytme. Mange har autonome reaksjoner som rødme, varme/kuldebølger, med varierende bevissthet også om dette. Opplevelse av skam er gjennomgående, og kommer til uttrykk i form av indre dialog som «Er jeg ekkel? Lukter jeg? Vemmes hun av å ta på meg?». Det må ofte spørres eksplisitt om pasientens indre dialog og hvordan samhandlingen oppleves.

Sittende kroppsskanning

Under sittende kroppsskanning undersøkes pasientens evne til å vende fokus inn mot seg selv når kroppen er i ro, hvordan det kjennes når ulike deler møter underlaget, samt reaksjoner det eventuelt vekker. Pasienten veiledes til sittende stilling, fotsålene i gulvet, ryggen godt støttet av stolryggen. Deretter guides pasienten til å legge merke til del for del, fra fotsåler til hode. Oppmerksomhet på den spontane pusten inkluderes. Beskrivelser som åpent, trangt, varme, kulde, synkende, stigende, kiling, skjelving, spenning, prikking, tyngde, letthet osv. brukes for å fasilitere kontakt. For mange går det relativt greit å legge merke til føtter, legger, skuldre, armer og hender, samt spenning og smerte i disse områdene. Vansker med å holde fokus og legge merke til nyanser oppstår typisk når oppmerksomheten guides mot lår, sete, bekken, mage og brystkasse/pust. Noen sier de «faller ut og tenker på andre ting» når disse kroppsdelene blir benevnt. Her må terapeuten være obs på at oppmerksomhetsbortfall kan være relatert til traumerelaterte forsvarsresponser (24). Andre begynner å gråte. Følelse av tristhet knyttes ofte til vemmelse, kroppsforakt og skam.

Under anamnesen observeres i tillegg sittestilling, pust, blikk-kontakt og spontane bevegelser. Underveis, eller mot slutten av timen tematiseres både observasjoner og erfaringer pasienten har formidlet. Således blir undersøkelsessituasjonen starten på en prosess med å validere erfaringer og øke forståelse av kroppsbildevansker og aksept hos pasienten.

Spørreskjema

For å etablere sammenlignbare størrelser for vurdering av alvorlighet av plager og endring etter behandling anvender vi spørreskjema som omhandler kroppsopplevelse, vurdering av kroppens størrelse og internalisert vektbasert stigma.

Spørreskjema om kroppsopplevelse (SKO) (25) består av 64 spørsmål utviklet for å måle ulike dimensjoner ved kroppsopplevelse (kroppsbevissthet, kroppskontakt, utholdenhet, tilfredshet, balanse, pust, aversjon, anspenthet, kroppslig ubehag, distanse/fjernhet og fysisk avstand/grenser). Dimensjonen aversjon er særlig interessant med tanke på opplevd skam. Hittil har skjemaet blitt validert for pasienter med personlighetsforstyrrelse og det foreligger normverdier basert på et ikke-klinisk utvalg (Ibid). Skjemaet brukes også ved kartlegging av andre pasientpopulasjoner, men det foreligger så vidt oss bekjent ingen publiserte resultater for sammenligning.

Misoppfatning av kroppens størrelse er et spesifikt aspekt ved kroppsbildeforstyrrelse (26). Vi har kartlagt pasientenes vansker på dette området med Stunkards silhuett-test (27). Testen benyttes ofte i studier hvor man ønsker informasjon om hvordan personer vurderer egen kroppsstørrelse, hvordan kroppens størrelse oppleves samt ønsket størrelse.

Personer som gjør andres stigmatiserende holdninger om overvektige til sine egne tanker om seg selv, er mer utsatt for depresjon, angst, lavt selvbilde, kroppsbildeforstyrrelse, spisevansker og svekket livskvalitet (28). Spørreskjemaet Modified Weight Bias Internalization Scale (29) kartlegger internalisert vekt-stigma, men finnes foreløpig ikke i en norsk utgave. Vi gjorde først en uautorisert oversettelse for å få erfaringer med kartlegging av internalisert vektstigma. Skjemaet er i ettertid oversatt i tråd med standardiserte krav, og inkludert i en validerings- og kartleggingsstudie som omhandler internalisert vektstigma, interosepsjon (Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness) (30), kroppsopplevelse (SKO) og barndom i en normalpopulasjon.

Skåringer fra spørreskjemaene journalføres sammen med anamnese og klinisk undersøkelse. Funn fra utredning av kroppsbilde oppsummeres og det formuleres en klinisk vurdering, og mål med plan for behandling. Ved DPS Stjørdal får pasienter med kroppsbildeforstyrrelse tilbud om enten individuell eller gruppebasert psykomotorisk fysioterapi etter gjennomført psykoedukativ behandling for overspisingslidelse.

Avslutning

Fokus på kroppsbilde fordrer at fysioterapeuter vender fokus fra trening for vektnedgang til bevegelse som kilde til styrket kontakt med egen kropp og omgivelser. Psykoedukasjon om kroppsbilde og spiseforstyrrelser bør innlede behandlingsforløpet slik at pasienten er godt informert om behandlingens fokus og metoder. Skam som vekkes når kroppen fornemmes og blir synlig for andre bør tematiseres og valideres av fysioterapeuten. Kjernen i dette arbeidet er aksept, noe som krever tid. Tempoet bør avpasses den enkeltes prosess, og både pasient og terapeut bør lytte varsomt med alle sanser slik at pasienten får mulighet til å erkjenne og sette ord på sine erfaringer.

Basale øvelser som det å stå, sitte og ligge, fornemme underlagets støtte og det å finne kroppens balanse mellom tilstrekkelig hold og nødvendig slipp bør i behandling gjentas og reaksjoner utforskes. Aksept for berøring kan integreres ved at terapeuten bruker sine hender, enten i støttende grep eller eventuelt ved bearbeiding av muskulatur. I tillegg bør det legges til rette for positiv selvforglemmelse, opplevelse av fellesskap og bevegelsesglede. Nye, korrigerende opplevelser av en selv bygges best og mest effektivt i relasjon, og ved positive, lekende aktiviteter (31). Erfaringer med andre kan i seg selv fungere som motgift til følelser av skam, angst eller nedstemthet (Ibid).

Det å bli kjent med kroppen på denne måten kan samtidig gi utdypet kjennskap til egen historie og relasjonelle-, autonome-, følelses- og tankemessige reaksjonsmønstre (32,23). I behandlingsprosessen kan sårbarhet og vansker med å søke støtte utforskes. For noen pasienter kan dette også innebære å gjennomleve sorg og tap. For andre kan behandlingsprosessen legge til rette for bearbeiding av traumatiske hendelser. Å skulle ivareta denne typen terapeutisk arbeid som fysioterapeut kan skape usikkerhet om egen kompetanse. Videreutdanning innen psykisk helse kan være en måte å etablere trygghet på. Organisering av arbeidet i tverrfaglige team kan være en annen kilde til trygghet og kvalitet både for pasient og terapeut.

For andre beskrivelser av bevegelsesorientert tilnærming for mennesker med store kropper og/eller overspisingslidelse se for eksempel Albertsen, Natvik og Råheim (33), Rugseth og Standal (34), Aspenes (35) og Austad (36).

På slutten av en time sier en pasient: «Og så må jeg bare fortelle deg; nå strekker jeg ryggen og går uten at det kjennes så anstrengende, det å sitte på gulvet og leke med sønnen min er også enklere. Men jeg har ikke gått ned i vekt, og jeg har ikke vært fysisk aktiv på andre måter enn før. Jeg tror det er fordi jeg kjenner meg selv bedre. Jeg tåler å kjenne på det jeg kjenner uten å skamme meg så mye».

Referanser

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5 (5th ed). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596

2. Grilo, C.M. Why no cognitive body image feature such as overvaluation of shape/weight in the binge eating disorder diagnosis? Int J Eat Disord 2013; 46 (3): 208-211. doi:10.1002/eat.22082. https://doi.org/10.1002/eat.22082

3. Bruce, B., & Wilfley, D. (1996). Binge eating among the overweight population: a serious and prevalent problem. J Am Diet Assoc, 96(1), 58-61. https://doi.org/10.1016/S0002-8223(96)00016-8

4. Palavras, M. A., Kaio, G. H., Mari Jde, J., & Claudino, A. M. (2011). A review of Latin American studies on binge eating disorder. Braz J Psychiatry, 33 Suppl 1, S81-108. https://doi.org/10.1590/S1516-44462011000500007

5. Wang, S. B., Jones, P. J., Dreier, M. et al. Core psychopathology of treatment-seeking patients with binge-eating disorder: a network analysis investigation. Psychol Med 2019; 49 (11):1923-1928. https://doi.org/10.1017/S0033291718002702

6. Bulik, C. M,. Brownley, K. A., Shapiro, J. R. Diagnosis and management of binge eating disorder. World Psychiatry 2007; 6 (3): 142-148. Hentet fra: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2174583/

7. Cash, T. F. og Pruzinsky, T. (eds). Body Images: Development, deviance, and change. New York, Guilford Press, 1990. https://doi.org/10.1002/erv.2400010112

8. Fairburn, C. G. Cognitive behaviour therapy and eating disorder. New York, Guilford Press, 2008. https://doi.org/10.1002/erv.928

9. Gallagher, S. Dimensions of Embodiment: Body Image and Body Schema in Medical Contexts. I: Toombs, S. K. (ed) Phenomenology and Medicine, Kluwer Academic Publishers, 2001: 147-175. https://doi.org/10.1007/978-94-010-0536-4_8

10. Gaete, M. I. og Fuchs, T. From Body Image to Emotional Bodily Experience in Eating Disorders. Journal of Phenomenological Psychology 2016; 47: 17-40. https://doi.org/10.1163/15691624-12341303

11. Merleau-Ponty, M. Kroppens fenomenologi. Oslo: Pax forlag, 1994. ISBN : 9788252581157

12. Shore, A. N. The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal 2001; 22 (1-2): 201-269. https://doi.org/10.1002/1097-0355(200101/04)22:1<201::AID-IMHJ8>3.0.CO;2-9

13. Hart, S. Brain, Attachment, Personality. An introduction to neuroaffective development. New York: Routledge, 2018. https://doi.org/10.4324/9780429472541

14. Fuchs, T. og Shlimme, J.E. Embodiment and psychopathology: A phenomenological perspective. Current opinion in Psychiatry 2009; 22 (6): 570-575. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e3283318e5c

15. Barret, L. F., Quigley, K. S. og Hamilton, P. An active interference of allostasis and interception in depression. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B: Biological Sciences 2016; 371(1708). https://doi.org/10.1098/rstb.2016.0011

16. Murphy, J., Brewer, R., Catmur, C. et al. Interoception and psychopathology: A developmental neuroscience perspective. Developmental Cognitive Neuroscience 2017; (23): 45-56. https://doi.org/10.1016/j.dcn.2016.12.006

17. Duarte, C., Pinto-Gouveia, J. og Ferreira, C. Ashamed and fused with body image shame and eating: binge eating as an avoidance strategy. Clin. Psychol. Psychother 2017; 24(1): 195-202. https://doi.org/10.1002/cpp.1996

18. Duarte, C., Pinto-Gouveia, J. og Ferreira, C. The impact of early shame memories in Binge Eating Disorder: The mediator effect of current body image shame and cognitive fusion. Psychiatry Research 2017; 258: 511-517. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.08.086

19. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D. et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experience (ACE) Study. American Journal of Prev Med 1998; 14: 245-258. https://doi.org/10.1016/S0749-3797(98)00017-8

20. Danese, A. og Tan, M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry 2014; 19: 544-554. https://doi.org/10.1038/mp.2013.54

21. Hemmingsson, E., Johanisson, K., Reynisdottir, S. Effects of childhood abuse on adult obesity: a systematic review and meta-analysis. Obesity Review 2014; 15: 882-893. 22. https://doi.org/10.1111/obr.12216

22. Stranden, E., Gundersen, I. F., Getz, L. et al. Belastende livserfaringer blant pasienter med sykelig overvekt. Tidsskriftet den norske legeforening. 2020. https://doi:10.4045/tidsskr.20.010323. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Oslo, Gyldendal Akademisk, 2001. ISBN/EAN: 9788205351844

24. Ogden, P., Minton, K. og Pain, C. Trauma and the body. A sensorimotor approach to psychotherapy. New York W.W Norton & Company Inc, 2006. ISBN : 0393704572

25. Pedersen, G., Tybring-Petersen, K., Tønder, M. et al. Spørreskjema for måling av kroppsopplevelse. Tidsskrift for norsk psykologforening 2013; 50 (10): 992-998. Hentet fra: https://psykologtidsskriftet.no/fagartikkel/2013/10/sporreskjema-maling-av-kroppsopplevelse?redirected=1

26. Thompson, J. K., Altabe, M. N. Psychometric qualities of the Figure Rating Scale. Int J Eat Disord. 1991; 10: 615-19. https://doi.org/10.1002/1098-108X(199109)10:5%3C615::AID-EAT2260100514%3E3.0.CO;2-K

27. Sørensen, T. I., Stunkard, A. J., Teasdale, T. W. et al. The accuracy of reports of weight: children's recall of their parents' weights 15 years earlier. Int J Obes 1983; 7(2): 115-122. Hentet fra: The accuracy of reports of weight: children's recall of their parents' weights 15 years earlier - PubMed (nih.gov)

28. Pearl, R. L. og Puhl, R. M. (2018): Weight bias internalization and health: a systematic review. Obesity Reviews 19(8): 1141-1163. https://doi.org/10.1111/obr.12701

29. Durso, L. E. og Latner, J. D. Understanding self-directed stigma: development of the weight bias internalization scale. Obesity (Silver Spring) 2008; 16 Suppl 2: 80-86. https://doi.org/10.1038/oby.2008.448

30. Mehling, W. E., Acree, M., Stuart, A. et al. The Multidimensional Assessment of Interoceptive Awareness, Version 2 (MAIA-2). PloS One 2017; 13(12), e00208034. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0208034

31. Siegel, D. J. The Developing Mind. How relationships and the brain interact to shape who we are. Third Edition. New York: The Guilford Press, 2020. ISBN: 9781462542758

32. Ekerholt, K. og Bergland, A. Learning and knowing bodies: Norwegian psychomotor physiotherapists’ reflections on embodied knowledge. Physiotherapy Theory and Practice 2018. https://doi.org/10.1080/09593985.2018.1433256

33. Albertsen, M. N., Natvik, E. og Råheim, M. Patients’ experiences from basic body awareness therapy in the treatment of binge eating disorder – movement toward health: a phenomenological study, Journal of Eating Disorders 2019; 7(1). https://doi.org/10.1186/s40337-019-0264-0

34. Rugseth, G. og Standal, Ø. My body can do magical things. The movement experiences of a man categorized as obese – a phenomenogogical study. Phenomenology & practice 2015; 9(1): 5-15. https://doi.org/10.29173/pandpr25360

35. Aspenes, M. T. Overvektens kompleksitet. Psykomotorisk fysioterapi som behandling ved overvekt. Mastergradsoppgave i helsefag, studieretning psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi. Institutt for helse- og omsorgsfag, Det helsevitenskapelige fakultet. Tromsø: Universitetet i Tromsø, 2016. https://hdl.handle.net/10037/9603

36. Austad, B. L. Kroppen – bare en fiende? Kroppsopplevelse og endring av denne hos personer med sykelig overvekt. Masteroppgave i psykisk helsearbeid. Norges Teknisk-naturvitenskapelige universitet, Fakultet for medisin og helsevitenskap, Institutt for psykisk helse. Trondheim: Universitetet i Trondheim, 2018. http://hdl.handle.net/11250/2571406

© Author(s) (or their employer(s)) 2021. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.