– Vi må diskutere hvilken kompetanse og spesialisering
fysioterapeuter trenger for å være en trygg førstekontakt for pasienter med
muskelskjelett-plager, sier fysioterapeut ph.d. og førstelektor ved Høgskulen
på Vestlandet (HVL), Kenneth Chance-Larsen.
Han disputerte 25. mars i år med doktorgradsavhandlingen
«Skill-Mix Change and Task Shifting for Musculoskeletal Disorders in Primary
Care: From Framework Development and Workforce Training to Opportunities for
Service Improvement», som består av fire delstudier.
Både Norge og England har offentlig finansierte
helsetjenester som investerer betydelige ressurser i muskel- og skjeletthelse. I
Norge utgjør dette opptil en tredjedel av konsultasjonene i
primærhelsetjenesten, og dermed en stor del av fastlegenes daglige arbeid.
Et bredere tilbud
En ny modell for samarbeid og oppgavefordeling innen muskel-
og skjeletthelse i Storbritannia, har siden 2019 gitt fysioterapeuter med spesialistkompetanse
muligheten til å jobbe som førstekontakt ved fastlegekontorene i rollen som
«First Contact Practitioner» (FCP). Alle voksne med muskel- og skjelettplager
skal kunne få en konsultasjon hos en slik fysioterapeut først. Målet er å gi pasienten
bedre tjenester, og å avlaste fastlegene.
I sin avhandling undersøker Chance-Larsen nytteverdien av å
overføre et lignende samarbeid mellom fysioterapeut og fastlege til norske
fastlegekontor. I Norge er det en smal personellsammensetning på
fastlegekontorer i forhold til sammenlignbare land.
– Det har med finansielle strukturer og rammevilkår å gjøre.
I England er det for eksempel helt utenkelig å ikke ha en sykepleier på
fastlegekontoret. I Norge er dette mye mindre vanlig fordi det blir for dyrt
for fastlegen, sier han.
Vinglete politikk
Erfaringene fra England kan tyde på at samarbeid og oppgavedeling
også kan være utfordrende der. Ordningen er finansiert av staten med
midlertidige midler. Og selv om gode initiativer kan overleve organisasjonene
som fremmet dem (NHS England som var en pådriver for FCP-modellen blir nå
nedlagt), kan omorganisering, uklare politiske signaler og skiftende
prioriteringer skape unødvendig usikkerhet, ifølge avhandlingen.
Et annet problem er private kommersielle aktører som i
England leier ut FCP-er til fastlegekontorene, på samme måte som de leier ut
annet helsepersonell.
– Slik kan man miste mye av den lokale forankringen og
gjensidige tilliten som er nødvendig for å få til et godt faglig og forsvarlig samarbeid,
sier Chance-Larsen.
Oppgavedeling som profesjonskamp
Man kommer heller ikke bort ifra at oppgavedeling kan føre
til profesjonskamp. Det er naturlig at de som fra før har kontrollen innenfor et
område, vil være skeptiske når profesjonsgrensen flyttes. Ifølge Chance-Larsen,
kommer dette aller best til syne i fagforeninger og forbund.
– De som har som oppgave å forsvare medlemmenes interesser, er
som regel de minst villige til å inngå kompromisser og avtaler som fører til
forandringer, sier han, og viser til antallet konkurrerende norske fysioterapiorganisasjoner
som en indikasjon på dette.
Praktiske begrensninger
I norsk primærhelsetjeneste finnes det også praktiske
begrensninger som vanskeliggjør nye former for oppgavedeling innen muskel- og skjeletthelse.
I delstudie IV, intervjuet Chance-Larsen fastleger,
fysioterapeuter og manuellterapeuter med praksis i Norge.
– Flere så nytten av å søke sammen for å kunne samarbeide
bedre. Samtidig har de forskjellige finansieringssystemer og driftstilskudd.
Dette hindrer dem i å kunne inngå felles avtaler om for eksempel sekretær og
administrative tjenester. For de fleste var det ikke aktuelt med
samlokalisering på grunn av plassmangel. Men dette er begrensninger som kan
løses gjennom planlegging og prioritering av ressurser, sier han.
Ukloke valg
I tillegg viste studien at håndteringen av pasienter med
muskel- og skjeletthelseproblemer til en viss grad reflekterer et tilbudsdrevet
system.
– Den nåværende finansielle strukturen for fastleger og
fysioterapeuter med kommunal driftsavtale stimulerer ikke til å ta den
vanskelige samtalen med pasienten, der hverken undersøkelser som MR-undersøking
eller behandling anses som hensiktsmessig. Dette kan føre til overbehandling og
unødvendig ressursbruk. Både fastleger og fysioterapeuter vi intervjuet ga eksempler
på avvik fra evidensbasert praksis og Kloke Valg prinsippene, sier
Chance-Larsen.
Nasjonalt kompetanserammeverk
Den første av de fire studiene i avhandlingen beskriver
utviklingen av et nasjonalt kompetanserammeverk for England, et rammeverk som
Chance-Larsen selv var med på å jobbe frem. Rammeverket angir ferdighetene og
kompetansen man trenger som førstekontakt i primærhelsetjenesten for pasienter
med muskel -og skjelettlidelser, og brukes i dag til systemendring og
kompetanseheving.
– Rammeverket er ikke profesjonsspesifikt, men gjelder for
enhver helseprofesjon som kan være den første pasienten møter i
primærhelsetjenesten. Det har bred faglig oppslutning fra alle relevante
instanser som fastleger, ortopeder og fysioterapeuter, muskel- og
skjelettorganisasjoner, samt pasientorganisasjoner, forteller Chance-Larsen.
Nettbasert videreutdanning
Han har også vært med på å utvikle et videreutdanningstilbud
for førstekontaktrollen i England som skal løfte fysioterapeuter og andre
fagprofesjoner opp på et nivå som gjør det enklere å ta på seg rollen som «First
Contact Practitioner».
Videreutdanningen er bygget opp som 10-måneders nettbasert
Masters-emne der fastleger, fysioterapeuter, sykepleiere, ernæringsfysiologer
og andre spesialister står for undervisningen. Studentene må også gjennomføre
75 timer under direkte klinisk veiledning fra en erfaren mentor, oftest en
fastlege. Målet er at alvorlige patologier ikke skal gå under radaren, og at
pasienten får rett behandling til rett tid. Dette utdanningstilbudet evalueres
i avhandlingen.
– Studien viser at fysioterapeuter som tar på seg rollen som
FCP, til tross for grunnutdanning og 10 til 20 års erfaring, føler at de ikke har
den kompetansen de trenger for å være en trygg og effektiv førstekontakt på
fastlegekontoret. Førstekontaktkompetanse er avhengig av videreutdanning og erfaring, sier Chance-Larsen.
Videreutdanningen evalueres som nyttig av studenter og
mentorer med tanke på å utvikle den nødvendige kompetansen man trenger som førstekontakt
i primærhelsetjenesten.
Ingen krav til videreutdanning
Norge fikk direkte tilgang til fysioterapi i 2018.
Chance-Larsen synes det er tankevekkende at en nyutdannet fysioterapeut kan
være førstekontakt i primærhelsetjenesten.
– I motsetning til fastleger og sykepleiere, stilles det ingen
krav til fysioterapeuter med hensyn til videreutdanning, eller til at man
holder seg oppdatert for å opprettholde kompetansen, sier han.
Likevel er fysioterapeuter førstekontakter for pasienter
som kommer med udiagnostiserte problemer.
– Det synes jeg er problematisk. Vi må diskutere hvilken kompetanse
eller spesialisering fysioterapeuter trenger for å kunne gi en faglig
forsvarlig vurdering ved førstekontakt, sier Chance-Larsen, som selv har en
master i manuellterapi.
Fremtiden er tverrfaglig
Han mener på samme tid at det er vanskelig å argumentere mot
direkte tilgang til fysioterapi og fysioterapeuter som førstekontakter, noe som
også er i samsvar med Meld. St. 23 Fornye, forsterke, forbedre – Fremtidens
allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.
I stortingsmeldingen skriver Regjeringen at de vil legge til
rette for tverrfaglige fastlegekontorer hvor oppgavedeling får større prioritet,
og beskriver fysioterapeuter (inkludert manuellterapeuter) som naturlige
samarbeidspartnere med fastlegene.
Chance-Larsen mener likevel fysioterapeuter må være klar
over at deres kompetanse ikke nødvendigvis kan sammenlignes med fastlegenes når
det gjelder differensialdiagnostikk og sammensatte og langvarige helseplager.
– Helseøkonomisk er det en bedre løsning med tverrfaglighet
på fastlegekontoret. Den demografiske utviklingen vil føre til at flere
personer lever lengre og med sykdom, samtidig som vi vet at det i fremtiden vil
være færre hender til å løse oppgavene i helsevesenet. Oppgavedeling kan sikre
bedre bruk av begrensede helseressurser, men dette er avhengig av at finansielle
strukturer kan bremse økonomiske markedskrefter og kommersielle interesser,
sier Chance-Larsen.
