– Førstekontaktkompetanse er avhengig av videreutdanning og erfaring

–  Vi må diskutere hvilken kompetanse og spesialisering fysioterapeuter trenger for å være en trygg førstekontakt for pasienter med muskelskjelett-plager, sier fysioterapeut ph.d. og førstelektor ved Høgskulen på Vestlandet (HVL), Kenneth Chance-Larsen.

Han disputerte 25. mars i år med doktorgradsavhandlingen «Skill-Mix Change and Task Shifting for Musculoskeletal Disorders in Primary Care: From Framework Development and Workforce Training to Opportunities for Service Improvement», som består av fire delstudier.

Både Norge og England har offentlig finansierte helsetjenester som investerer betydelige ressurser i muskel- og skjeletthelse. I Norge utgjør dette opptil en tredjedel av konsultasjonene i primærhelsetjenesten, og dermed en stor del av fastlegenes daglige arbeid.

Et bredere tilbud

En ny modell for samarbeid og oppgavefordeling innen muskel- og skjeletthelse i Storbritannia, har siden 2019 gitt fysioterapeuter med spesialistkompetanse muligheten til å jobbe som førstekontakt ved fastlegekontorene i rollen som «First Contact Practitioner» (FCP). Alle voksne med muskel- og skjelettplager skal kunne få en konsultasjon hos en slik fysioterapeut først. Målet er å gi pasienten bedre tjenester, og å avlaste fastlegene.

I sin avhandling undersøker Chance-Larsen nytteverdien av å overføre et lignende samarbeid mellom fysioterapeut og fastlege til norske fastlegekontor. I Norge er det en smal personellsammensetning på fastlegekontorer i forhold til sammenlignbare land.

– Det har med finansielle strukturer og rammevilkår å gjøre. I England er det for eksempel helt utenkelig å ikke ha en sykepleier på fastlegekontoret. I Norge er dette mye mindre vanlig fordi det blir for dyrt for fastlegen, sier han.

Vinglete politikk

Erfaringene fra England kan tyde på at samarbeid og oppgavedeling også kan være utfordrende der. Ordningen er finansiert av staten med midlertidige midler. Og selv om gode initiativer kan overleve organisasjonene som fremmet dem (NHS England som var en pådriver for FCP-modellen blir nå nedlagt), kan omorganisering, uklare politiske signaler og skiftende prioriteringer skape unødvendig usikkerhet, ifølge avhandlingen.

Et annet problem er private kommersielle aktører som i England leier ut FCP-er til fastlegekontorene, på samme måte som de leier ut annet helsepersonell.

– Slik kan man miste mye av den lokale forankringen og gjensidige tilliten som er nødvendig for å få til et godt faglig og forsvarlig samarbeid, sier Chance-Larsen.

Oppgavedeling som profesjonskamp

Man kommer heller ikke bort ifra at oppgavedeling kan føre til profesjonskamp. Det er naturlig at de som fra før har kontrollen innenfor et område, vil være skeptiske når profesjonsgrensen flyttes. Ifølge Chance-Larsen, kommer dette aller best til syne i fagforeninger og forbund.

– De som har som oppgave å forsvare medlemmenes interesser, er som regel de minst villige til å inngå kompromisser og avtaler som fører til forandringer, sier han, og viser til antallet konkurrerende norske fysioterapiorganisasjoner som en indikasjon på dette.

Praktiske begrensninger

I norsk primærhelsetjeneste finnes det også praktiske begrensninger som vanskeliggjør nye former for oppgavedeling innen muskel- og skjeletthelse.

I delstudie IV, intervjuet Chance-Larsen fastleger, fysioterapeuter og manuellterapeuter med praksis i Norge.

– Flere så nytten av å søke sammen for å kunne samarbeide bedre. Samtidig har de forskjellige finansieringssystemer og driftstilskudd. Dette hindrer dem i å kunne inngå felles avtaler om for eksempel sekretær og administrative tjenester. For de fleste var det ikke aktuelt med samlokalisering på grunn av plassmangel. Men dette er begrensninger som kan løses gjennom planlegging og prioritering av ressurser, sier han.

Ukloke valg

I tillegg viste studien at håndteringen av pasienter med muskel- og skjeletthelseproblemer til en viss grad reflekterer et tilbudsdrevet system.

– Den nåværende finansielle strukturen for fastleger og fysioterapeuter med kommunal driftsavtale stimulerer ikke til å ta den vanskelige samtalen med pasienten, der hverken undersøkelser som MR-undersøking eller behandling anses som hensiktsmessig. Dette kan føre til overbehandling og unødvendig ressursbruk. Både fastleger og fysioterapeuter vi intervjuet ga eksempler på avvik fra evidensbasert praksis og Kloke Valg prinsippene, sier Chance-Larsen.

Nasjonalt kompetanserammeverk

Den første av de fire studiene i avhandlingen beskriver utviklingen av et nasjonalt kompetanserammeverk for England, et rammeverk som Chance-Larsen selv var med på å jobbe frem. Rammeverket angir ferdighetene og kompetansen man trenger som førstekontakt i primærhelsetjenesten for pasienter med muskel -og skjelettlidelser, og brukes i dag til systemendring og kompetanseheving.

– Rammeverket er ikke profesjonsspesifikt, men gjelder for enhver helseprofesjon som kan være den første pasienten møter i primærhelsetjenesten. Det har bred faglig oppslutning fra alle relevante instanser som fastleger, ortopeder og fysioterapeuter, muskel- og skjelettorganisasjoner, samt pasientorganisasjoner, forteller Chance-Larsen.

Nettbasert videreutdanning

Han har også vært med på å utvikle et videreutdanningstilbud for førstekontaktrollen i England som skal løfte fysioterapeuter og andre fagprofesjoner opp på et nivå som gjør det enklere å ta på seg rollen som «First Contact Practitioner».

Videreutdanningen er bygget opp som 10-måneders nettbasert Masters-emne der fastleger, fysioterapeuter, sykepleiere, ernæringsfysiologer og andre spesialister står for undervisningen. Studentene må også gjennomføre 75 timer under direkte klinisk veiledning fra en erfaren mentor, oftest en fastlege. Målet er at alvorlige patologier ikke skal gå under radaren, og at pasienten får rett behandling til rett tid. Dette utdanningstilbudet evalueres i avhandlingen.

– Studien viser at fysioterapeuter som tar på seg rollen som FCP, til tross for grunnutdanning og 10 til 20 års erfaring, føler at de ikke har den kompetansen de trenger for å være en trygg og effektiv førstekontakt på fastlegekontoret. Førstekontaktkompetanse er avhengig av videreutdanning og erfaring, sier Chance-Larsen.

Videreutdanningen evalueres som nyttig av studenter og mentorer med tanke på å utvikle den nødvendige kompetansen man trenger som førstekontakt i primærhelsetjenesten.

Ingen krav til videreutdanning

Norge fikk direkte tilgang til fysioterapi i 2018. Chance-Larsen synes det er tankevekkende at en nyutdannet fysioterapeut kan være førstekontakt i primærhelsetjenesten.

– I motsetning til fastleger og sykepleiere, stilles det ingen krav til fysioterapeuter med hensyn til videreutdanning, eller til at man holder seg oppdatert for å opprettholde kompetansen, sier han.

Likevel er fysioterapeuter førstekontakter for pasienter som kommer med udiagnostiserte problemer.

– Det synes jeg er problematisk. Vi må diskutere hvilken kompetanse eller spesialisering fysioterapeuter trenger for å kunne gi en faglig forsvarlig vurdering ved førstekontakt, sier Chance-Larsen, som selv har en master i manuellterapi.

Fremtiden er tverrfaglig

Han mener på samme tid at det er vanskelig å argumentere mot direkte tilgang til fysioterapi og fysioterapeuter som førstekontakter, noe som også er i samsvar med Meld. St. 23 Fornye, forsterke, forbedre – Fremtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus.

I stortingsmeldingen skriver Regjeringen at de vil legge til rette for tverrfaglige fastlegekontorer hvor oppgavedeling får større prioritet, og beskriver fysioterapeuter (inkludert manuellterapeuter) som naturlige samarbeidspartnere med fastlegene.

Chance-Larsen mener likevel fysioterapeuter må være klar over at deres kompetanse ikke nødvendigvis kan sammenlignes med fastlegenes når det gjelder differensialdiagnostikk og sammensatte og langvarige helseplager.

– Helseøkonomisk er det en bedre løsning med tverrfaglighet på fastlegekontoret. Den demografiske utviklingen vil føre til at flere personer lever lengre og med sykdom, samtidig som vi vet at det i fremtiden vil være færre hender til å løse oppgavene i helsevesenet. Oppgavedeling kan sikre bedre bruk av begrensede helseressurser, men dette er avhengig av at finansielle strukturer kan bremse økonomiske markedskrefter og kommersielle interesser, sier Chance-Larsen.