Nye tider, nye utfordringer

Les også: Indikasjonsgrunnlaget i psykomotorisk fysioterapi: Et tilbakeblikk på en kontrovers om takstbruk fra 1980-tallet

Eline Thornquist, fysioterapeut og professor emerita, Høgskulen på Vestlandet. eline.thornquist@hvl.no. 

Fagessay vurderes redaksjonelt. 

Fagessayet er annen del av en serie på to artikler. Del 1 kan du lese her. 

Det helsepolitiske klimaet i dag, 40 år senere, er ikke mindre hektisk, men nå er noen sentrale sider ved rammevilkårene for selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter endret. I et fagpolitisk perspektiv er den viktigste endringen at kravet om legehenvisning ble opphevet og ordningen med direkte tilgang til fysioterapeut ble innført 1. januar 2018. Med denne reformen fikk fysioterapeuter med kommunal driftsavtale status som pasienters primærkontakt. 

Mange feiret reformen som en seier fordi fysioterapeutisk kompetanse med ett hadde høyere status i helsevesenets oppgavehierarki. Samtidig legaliserte lovendringen noe som for lengst var innarbeidet praksis: Fysioterapeuter har i årenes løp foretatt egne undersøkelser og funksjonsvurderinger som grunnlag for behandling i det enkelte tilfelle, mer eller mindre uavhengig av legers henvisninger, selv om fysioterapeutenes definering av pasientens helseproblemer ikke har hatt formell status som «diagnostikk». 

Når pasienter nå fikk direkte tilgang, ble fysioterapeuters undersøkelser og funksjonsvurderinger formelt anerkjent som en offentlig godkjent oppgave.

Nettopp derfor er det grunn til å sette søkelys på hva og hvordan fysioterapeuter undersøker, hvordan de oppsummerer sine funn, og hvordan funn – og den sammenfattende oppfatningen om pasientens situasjon og plager – formidles (skriftlig, muntlig) til fastlege og andre tjenesteytere. Her aktualiseres grunnlagsproblemer og utfordringer knyttet til differensialdiagnostikk. 

Selv om forsøk på å endre henvisningsordningen i privat praksis slik at den skulle bli mer i samsvar med legers og fysioterapeuters reelle kompetanse, var en gjenganger i fysioterapeutgruppens profesjonaliseringsbestrebelser i tiår etter tiår (se for eksempel (1-3), var det sterkere krefter som førte frem til lovendringen i 2018. 

Så hva var myndighetenes begrunnelse for å sikre fysioterapeuter et utvidet ansvarsområde? Hensikten var å sikre at prioriterte grupper skulle få behandling raskt, og at kapasiteten hos fastleger og fysioterapeuter skulle utnyttes bedre (4). I et presset helsevesen skulle kapasiteten økes og penger spares. Med prioriterte grupper siktes det til pasienter med muskel- og skjelettlidelser og lettere psykiske lidelser. Dette var – og er – helseproblemer som topper statistikken oversykdomsbildet i befolkningen, og står for hovedtyngden av landets utgifter til langtidssykefravær og uførepensjonering. At DNLFs sentralstyre hadde insistert på å beholde henvisningsordningen noen tiår tidligere fikk så være. Nå sto viktigere ting på spill. Det samme viste NFF til når de uttalte seg (5). Med lovendringen fikk fastlegene en arbeidsoppgave mindre (og pasientene sparte penger og tid ved å slippe legebesøk for å få en henvisning) og pasientene kom – i hvert fall i teorien – raskere til behandling. 

Men lovendringen mange fysioterapeuter feiret var også krevende, for med økt anerkjennelse av kompetanse øker ansvaret. Dessuten fikk oppgaver som journalskriving og samarbeid med andre tjenesteytere en annen betydning ettersom det nå i større grad var opp til fysioterapeutene hvem de anså som aktuelle samarbeidspartnere. Dermed ble pasientjournalens rolle som arbeids- og kommunikasjonsredskap viktigere. 

Omorganiseringen av helsetjenesten og oppgaveforskyvning mellom sykehussektoren og kommunehelsetjenesten må også nevnes. Det var en utvikling som startet med kommunehelsereformen tidlig på 1980-tallet (6), og den fortsatte i tiårene som fulgte (7). Stadig nye oppgaver skulle løses på kommunalt nivå, og nye pasientgrupper skulle ha tilpassete tjenestetilbud. Siden avtalefysioterapeutene er en integrert del av den kommunale helsetjenesten, har de plikt til å handle i tråd med den aktuelle kommunens prioriteringer av oppgaver.

Medikalisering, sammensatte lidelser og pasientjournaler

I perioden fra 1980-tallet til i dag har befolkningens forbruk av helsetjenester økt betraktelig og mange har uttrykt bekymring for helsevesenets vekst og ekspansjon. Én viktig grunn er den ofte påpekte tendensen til medikalisering (8-12), altså til at stadig flere av menneskers problemer søkes forklart gjennom (bio)medisinsk kunnskap og ønskes løst av helsevesenet. Medikaliseringen har to gjensidig forsterkende drivere: På den ene siden helsevesenets virkefelt og ansvarsområde som stadig utvides til å gripe inn i flere av hverdagslivets problemer (sorg blir til «depresjon», sjenanse til «sosial fobi» for å ta to eksempler). 

På den andre siden preges samfunnsmedlemmenes egen virkelighetsforståelse av den medisinske og helsefaglige verden: Pasienter definerer seg selv, sine problemer og behov for behandling og helsehjelp i stigende grad ut fra og innenfor medisinens egen logikk. Kort sagt: Befolkningens forventninger til hva helsevesenet kan utrette øker i takt med den enkeltes sviktende tillit til hva en selv kan klare – tilværelsen patologiseres, som Brinkmann uttrykker det (11). 

Dette er et sentralt problem for en velferdsstat som Norge, som samtidig forventes å håndtere den andre grunnen til at bruken av helsetjenester øker, nemlig det stigende antall pasienter med sammensatte lidelser. De søker hjelp for flere helseplager samtidig: søvnvansker, angst, fordøyelsesproblemer, smerter i muskler og ledd, depresjon, traumer, stress (13,14) ... I møtet med slike pasienter aktualiseres spørsmål om hva som henger sammen med hva, og hvordan. Og dermed er vi tilbake der vi begynte: i det omstridte grenselandet mellom somatikk og psykiatri som utløste kontroversen i 1980-årene.

Valg og vurderinger i flere trinn

Det fins foreløpig lite forskning om hvordan direkte tilgang har virket inn på pågangen til avtalefysioterapeuter, på deres kliniske virksomhet og på samarbeidet med andre tjenesteutøvere. Det er imidlertid rimelig å anta at pasientgrunnlaget hos avtalefysioterapeuter har en større bredde etter innføringen av direkte tilgang, gitt endringene som er beskrevet ovenfor. 

At de som henvender seg direkte til fysioterapeuter først og fremst presenterer plager og problemer knyttet til muskel og skjelettsystemet ligger i kortene, siden fysioterapeuter gjerne oppfattes som eksperter på muskel- og skjelettsystemet. Det er da også denne ekspertstatusen som ligger til grunn for innføringen av ordningen med direkte tilgang.

Likevel kan andre plager skape større problemer i pasientenes dagligliv. Men bekymringer, engstelse og uro, hjertebank og pustebesvær, nedstemthet og tretthet er ikke like selvfølgelig å oppgi som kontaktgrunn ved henvendelse til fysioterapeut, noe som vanskeliggjør prioriteringer knyttet til den aktuelle fysioterapeutens venteliste. 

Det er også rimelig å anta at de som henvender seg til pmf-ere lettere oppgir plager og problemer som tradisjonelt forbindes med psykiske lidelser (anspenthet, engstelse, bekymring, stress …), mens de som henvender seg til generalister og andre spesialister enn pmf-ere, gjerne oppgir mer avgrensete tilstander og spesifikke funksjonsproblemer.

Hvordan pasienter ordlegger seg i sine henvendelser til fysioterapeuter gir en viss pekepinn om hvordan de selv ser på sine problemer og opplever sitt behov for hjelp. Men å skille pasienter som har alvorlige og behandlingstrengende lidelser fra de mer bagatellmessige hverdagsproblemer er vanskelig, for ikke å si umulig, ut fra en venteliste som er basert kun på pasienters egne beskrivelser og oppfatninger (15). 

Her kan det føyes til at det er sannsynlig at alle avtalefysioterapeuter fortsatt mottar en del henvisninger fra helsepersonell, primært fra leger. Det gjelder særlig generalister i forbindelse med oppfølging av pasienter som har fått helsehjelp på sykehus eller andre institusjoner, mens pasienter som ønsker pmf antagelig i større grad henvender seg direkte til pmf-ere. 

Ifølge Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale (16) skal de «prioritere henvendelser ut i fra en konkret vurdering av haste- og alvorlighetsgrad» (16:§14). I neste paragraf fastslås det at fysioterapeuten «skal … vurdere alle henvendelser» (§15). Det betyr i praksis at det først er når pasient og terapeut møtes ansikt-til-ansikt at reelle prioriteringer kan foretas. Det er derfor så avgjørende at dette møtet brukes til å foreta en grundig og helhetlig undersøkelse.

Tilsvarende viktig er det at undersøkelsen med en sammenfattende konklusjon av pasientens helseproblemer dokumenteres i pasientens journal sammen med fysioterapeutens målsetting og vurderinger knyttet til valg av adekvat behandling. I tilfeller der behandling ikke anses være indisert, er avveininger knyttet til denne beslutningen noe som også krever begrunnelser som skal noteres i pasientens journal. 

Kort sagt: Ettersom profesjonell virksomhet er kjennetegnet av at handling og forståelse er knyttet sammen, er det helt sentralt at vurderingsaspektet ved faglig virksomhet gjenspeiles i journalen. Det er da også i tråd med lov- og forskrifters bestemmelser om journalskriving (se spesielt presiseringer §6 i pasientjournalforskriften (17)) der det gis en oversikt over hva som anses være relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen (jf. 18:§ 40) og her nevnes blant annet diagnostiske overveielser og vurderinger. 

Som alle klinikere vet, kan det som ved første øyekast høres og ser likt ut, skyldes ulike forhold. La oss ta utgangspunkt i en av de to diagnosene som gikk igjen i kontroversen på 1980-tallet knyttet til indikasjonsgrunnlaget for pmf.: Mb. Bechterev, i dag kalt spondyloartritt. 

Smerter og stivhet i rygg, nakke og store ledd er kardinalsymptomer hos denne pasientgruppen, men variasjonen i plager og intensitet er stor og den patofysiologiske diagnosen i seg selv har viktig, men begrenset informasjon med hensyn til funksjons-problemer og aktuell behandling. Det er først etter en grundig klinisk undersøkelse det blir mulig å foreta en sammenfattende vurdering av pasientens problemer som grunnlag for behandlingsvalg. 

Det er når én og samme pasient har flere plager samtidig at spørsmålet om hva som henger sammen med hva og hvordan aktualiseres. En pasient med diagnostisert spondyloartritt kan for eksempel være bekymret med tanke på fremtiden i en fase med forverringen av symptomer og ryggstivhet, og da plages vedkommende med pustebesvær og søvnvansker. I hvilken grad slike bekymringer og plager er direkte eller indirekte uttrykk for autoimmune sykdomsprosesser og/eller henger sammen med at pasienten er depressiv og nedstemt er det er faglig utfordrende å finne ut av. Dessuten kreves oppmerksomhet på om pasienten har tegn på indre organforstyrrelser (for eksempel hjerterytmeforstyrrelser) som gir grunn til å kontakte pasientens fastlege. 

Spent og overaktiv nakkemuskulatur kan skyldes en nakkeskade, men det kan også inngå i pasientens kroppslige beredskap på emosjonelt grunnlag. I situasjoner der én og samme pasient forteller om en nakkeskade samtidig som det kommer frem at vedkommende har hatt en vanskelig oppvekst preget av en dysfunksjonell familiesituasjon, står fysioterapeuten overfor en krevende oppgave med å avklare nærmere hva som henger sammen med hva og hvordan. 

Som fysioterapeuter må vi være årvåkne for at det pasienter strever med av plager og problemer er noe vi til en viss grad kan vurdere, men ikke behandle. Vi må også være forberedt på at det først er et stykke ut i et behandlingsforløp at vi blir klar over symptomer og funn som kan tolkes som tegn på alvorlig sykdom. Da er det som nevnt vår plikt å kontakte fastlegen, gjerne muntlig, men uansett skal grunnlaget for mistanken være nedfelt i journalen sammen med opplysninger om hva slags kontakt som er etablert med pasientens fastlege. 

Journalføringsplikten innebærer at alle pasienter skal ha hver sin journal (18: § 39), og den skal inneholde «relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen» (§ 40). Journalen skal dokumentere fysioterapeutens faglige forsvarlighet, altså den hjelp «som kan forventes utfra helsepersonells kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjon for øvrig» (18: §4). Det står videre at: 

«(..)helsepersonell skal innrette seg etter sine kvalifikasjoner og skal hente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje i samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.» 

Og skal samarbeidet med andre yrkesgrupper fungere godt, er det en forutsetning at journalen er god, dekkende og oppdatert for den praksis som er utført, inkludert de valg og vurderinger som er foretatt med hensyn til undersøkelse og behandling. 

Når det gjelder behandling er det viktig å få frem hva behandlingen har dreid seg om og hvilke virkninger den har hatt. Forhåndsbestemte mål og planer følges ikke alltid i praksis, og eventuelle endringer i pasientens tilstand underveis i behandlingsforløpet samt de påfølgende faglige justeringene i tilnærmingen skal beskrives og begrunnes i journalen. 

For eksempel er det av begrenset interesse for samarbeidspartnere å få vite hvor mange behandlinger en pasient har hatt, hvis de ikke samtidig får opplysninger om innholdet i behandlingen og hvilke virkninger på pasientens funksjon forskjellige tilpasninger i tilnærming har hatt. 

Den sentrale utfordringen er å få frem det spesielle ved fysioterapi og det som skiller denne virksomheten fra andre yrkesgruppers bidrag: den kroppslige tilnærmingen med variert bruk av hands-on virkemidler. Å tydeliggjøre faglige resonnement og klinisk praksis i journaler og epikriser er et viktig bidrag til å sikre forsvarlig helsehjelp og hensiktsmessig bruk av fysioterapi. 

Hittil har jeg understreket betydningen av at vår yrkesgruppe utøver god faglig og lovhjemlet praksis, og at det inkluderer journal- og epikriseskriving som samsvarer mest mulig med hva som foregår i faktisk praksis. 

Endelig vil jeg minne om at dagens lovverk pålegger hver enkelt fagutøver å vurdere ressursbruk. I helsepersonelloven står følgende: «Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasient, helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift» (18: § 6). Det gjelder altså å handle på måter som gjør helsehjelpen nyttig og forsvarlig utfra både faglige og ressursmessige hensyn. Og tilsvarende gjelder det å dokumentere denne praksisen og ressursbruken i journaler og epikriser. Da er det viktig at vi utvider det faglige blikket og ikke glemmer å vise til virkninger som de fleste kanskje ikke forbinder med fysioterapi, som reduksjon i medikamentforbruk, sjeldnere besøk på legevakten og lignende, som nettopp kan representere store besparelser på offentlige budsjetter.

Tilbake til start 

Tilbake til det denne teksten begynte med: kontroversen mellom trygdeetaten og noen psykomotoriske fysioterapeuter på 1980-tallet om indikasjonsgrunnlaget for pmf. Hva fikk RTV til å forlate sin opprinnelige oppfatning om at pmb var en metode som primært var egnet for pasienter med psykogene helseproblemer – og hvorfor tok det vel 2 år? 

Medholdet pmf-erne fikk fra leger og pasientorganisasjoner var åpenbart viktig, men det er flere grunner til å anta at brevet fra Staff var utslagsgivende. Som fysikalsk medisiner hadde Staff spesielt relevant bakgrunn og han var overlege på en større avdeling på Ullevål sykehus, noe som ga ham en viss status i denne sammenhengen. Dessuten kom brevet fra Staff etter at mange andre hadde støttet pmf-erne. Denne brede støtten var så vidt markant at den var vanskelig for RTV å overse. 

Videre baserte RTV seg i sitt siste brev (stilet til Oslo Trygdekontor) i stor grad på Staffs ord og formuleringer. Og ikke minst: Staff kom med et konkret forslag til «løsning» som gikk utenom grenselandsproblematikken om somatikk eller psykiatri ved å føye de to ordene «uansett årsak» til paraplybegrepet «muskulært spenningssyndrom». Dermed kunne henvisende leger slippe å ta stilling til om pasientens helseproblemer i det enkelte tilfelle var av somatisk og/eller psykisk art, og RTV – som opplagt hadde uttalt tillit til legestandens faglige kompetanse – kunne overlate deler av sitt ansvar for forvaltningen av samfunnets midler til legene. 

Vi ser at det diagnostiske omdreiningspunktet partene samlet seg om for å godkjenne refusjon for pmb/pmf var muskelspenninger. At begrepet «syndrom» knyttes til slike spenninger kan oppfattes som en presisering av at det dreide seg om noe mer enn lokale og avgrensete plager. Men enigheten strakk seg neppe lenger. For ingenting tyder på at trygdeetatens representanter var innforstått med kroppsforståelsen i den psykomotoriske tradisjon, og derfor kunne de heller ikke forstå betydningen av kroppens – og særlig pustens og muskelspenningers – rolle i reguleringen av personers følelsesliv.

Som lederen av NFFs faggruppe i psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi understreket – i tråd med faglitteraturen på feltet: Pmf er basert på en tenkning om samspill, interaksjon og gjensidighet på flere måter og nivå. Følgelig kan muskelspenninger være både utgangspunkt for og konsekvens av en feilfunksjon. Slike sentrale poeng fikk hun midlertid aldri respons på. 

Samtidig er det verdt å merke seg at både Staff og RTVs representant formidlet en overforenklet oppfatning av årsaksforhold ved inndelingen i tre «hovedårsaker», listet opp som «Psykogent betinget», «Ergonomisk betinget» og «Overført» («referred muscle pain)». Brevene deres inneholder heller ingen betraktninger om hvordan disse tre «hovedårsakene» – og eventuelt andre forhold – kunne påvirke hverandre. 

I den psykomotoriske tradisjon forstås muskelspenninger i et utvidet perspektiv: De har en rekke biologiske og fysiske funksjoner (postural kontroll, for å ta ett sentralt eksempel) og de både uttrykker og regulerer personers følelsesliv (vi holder pusten i spenning og slipper et lettelsens sukk når spenningen er over). Kausalitet dreier seg derfor ofte om mer enn enkle årsak-virkningsforhold. (Er vi engstelige for å falle, virker det inn på vår nevrologiske beredskap slik at vi lettere faller) (19).

Veien videre

I dag er det opplest og vedtatt at indikasjonsgrunnlaget for pmf ikke dreier seg om somatiske eller psykiske sykdommer og lidelser, men om kroppslige plager knyttet til muskel- og skjelettsystemet, ofte kombinert med plager fra ulike kroppssystemer og lettere psykiske problemer (jf. det som er sagt om allmennlegers klientell i omtalen av utviklingen i pmf.). 

Som primærkontakter står avtalefysioterapeuter temmelig fritt til å formulere sin forståelse av den enkelte pasientens funksjon og helseproblemer, men mange merker et visst påtrykk om å anvende diagnostiske kategorier fra godkjente klassifikasjonssystemer. Det er imidlertid langt fra klarhet og konsistens i bruken av begrepet «diagnose», eller i hva som legges til grunn for å sortere sykdom som somatiske eller psykiske lidelser i internasjonale klassifikasjonssystemer, i faglitteratur eller i helsepersonells daglige praksis. 

Siden 1980-tallet har både ICD og DSM – de to mest brukte internasjonale klassifikasjonssystemene for sykdom – blitt revidert flere ganger, og revisjonene innebærer, litt forenklet sagt, en klar økning i antallet diagnostiske kategorier kombinert med en mer deskriptiv terminologi.[1] Et eget klassifikasjonssystem er dessuten utarbeidet for allmennpraksis – ICPC. Det er dominert av symptom- og syndromdiagnoser og andre sekkebetegnelser med lav informasjonsverdi. 

Utfordringer knytter seg følgelig til å skjerpe begrepsbruk og tydeliggjøre faglige vurderinger og vurderingsgrunnlag, ikke bare for fysioterapeuter – og det aktualiserer grunnlagsspørsmål. Her peker jeg på en stor og krevende oppgave som ikke kan utdypes her. Jeg vil imidlertid skissere to sentrale forutsetninger for at de nødvendige avklaringene skal komme i et fruktbart spor. 

En grunnleggende forutsetning for å bidra til oppklaring av dagens forvirrende situasjon knyttet til kategorisering og klassifikasjon av sykdom er å erkjenne at det ikke er naturen som viser oss hva som er sykt og friskt. Naturen lærer oss heller ikke hvordan vi skal skille mellom «somatiske» og «psykiske» lidelser. Mennesker må bestemme hva som er hva (20-22). Sykdomskategorier endrer seg med tiden både på grunn av endringer i kunnskaper og forestillinger om sykdom og på grunn av endringer i sykelighet. 

Inflasjonen i diagnoser de senere tiår er et uttrykk for at plager som tidligere ikke ble ansett som helseproblemer, nå betraktes som sykdom. Denne utviklingen er spesielt tydelig når det gjelder psykiske problemer, og som et ledd i kritikken mot medikalisering generelt har mange beklaget at vår tid preges av at en psykologisk og psykiatrisk tankeramme er blitt mer og mer dominerende (8,9,11,23-25). Det innebærer at stadig flere av hverdagslivets opp- og nedturer omtales og defineres som uttrykk for psykisk sykdom. Dette utviklingstrekket har relevans for alle helseprofesjoner, men særlig for pmf-ere, gitt fagfeltets historie og betegnelse. 

En annen sentral forutsetning er å erkjenne at kroppen er et komplekst, sammensatt fenomen, preget av biomekaniske krefter, biokjemiske prosesser og meningsverdener på én og samme tid. Med et slikt utgangspunkt overskrides det tradisjonelle skillet mellom det talende subjektet og den tause kroppen – mellom mennesket som erfarende vesen på den ene siden og dets materielle manifestasjon på den andre.

Dermed åpnes det også for å innse at psykologiske, sosiale og kulturelle prosesser er kroppslige anliggender. En konsekvent anti-dualistisk posisjon innebærer som jeg har argumentert for i flere sammenhenger, å erkjenne at kroppen er flertydig – natur og kultur – samtidig, og at menneskelig erfaring derfor kan uttrykkes både verbalt og kroppslig (25:35, 26:43).

Utdanningene

I fysioterapi generelt har viljen til å forankre faget teoretisk økt betraktelig de senere år, noe som henger sammen med økende profesjonalisering og akademisering av alle helsefag. Utdanningsfeltet for pmf – fremdeles ofte omtalt som «psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi» – har gjennomgått store forandringer siden kursvirksomheten i NFFs regi på 1970- og 80-tallet, via diverse videreutdanningsopplegg i tiårene før og etter tusenårsskiftet til dagens mastergradstilbud.[2] 

Den røde tråden som går gjennom de ulike formene for utdanningstilbud, er vekten på læring via klinisk praksis med veiledning. Dagens mastertilbud presenteres som kliniske studier, og gitt en normert studietid på tre år har de en krevende dobbeltmålsetting: De skal kvalifisere studentene til å bli bedre klinikere, og de skal gi studentene teoretisk og vitenskapelig skolering. Utallige utfordringer knytter seg til balansegangen mellom disse målsettingene og hvordan undervisningen skal legges opp for å fremme klinisk kompetanse og skjønn, og samtidig stimulere studentene til å tilegne seg teoretisk bredde og dybde og dessuten opparbeide seg visse metodiske ferdigheter. 

I en situasjon preget av økningen i sammensatte lidelser, den stigende forekomsten av lettere psykiske plager, mer eller mindre konkurrerende diagnostiske systemer, store demografiske endringer samt betydelig usikkerhet knyttet til oppgaveforskyvningen i og finansieringen av helsetjenesten hviler det nå et stort ansvar på utdanningsinstitusjonene for å utvikle bachelor- og mastertilbud som forbereder neste generasjons helsearbeidere på å håndtere fremtidens pasienter.

Referanser

1. Krogh E. Rekvisisjonsordningen nok en gang [Leder]. Fysioterapeuten 1983; 53(3): 91. 

2. Norske Fysioterapeuters Forbund. «Fysioterapifaglig ansvar særlig sett i forhold til medisinskansvarlig ansvar i helsetjenesten. Innstilling vedtatt 13. nov 1985 av Landsstyret. 2. opplag revidert 1989 [1985]. 

3. Ringvold MLT. Henvisningsordningen – en kroniker moden for terapi? Fysioterapeuten 1995; 62(13): 32–3. 

4. Meld. St. 26 (2014–2015). Fremtiden primærhelsetjeneste – nærhet og helhet. Lest 23.4.2025. 

5. Hatlebrekke F. La pasientene velge – innfør direkte tilgang til fysioterapeut. Dagens Medisin 12.11.2014. https://www.dagensmedisin.no/blogg/la-pasientene-velge-innfor-direkte-tilgang-til-fysioterapeut/129289 Lest 23.4.2025. 

6. LOV-1982-11-19-66. Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). https://lovdata.no/lov/1982-11-19-66 Lest 23.4.2025. 

7. St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Lest 19.5.2025 

8. Rose N. Disorders without borders? The Expanding Scope of Psychiatric Practice. Biosocieties 2006; 1(4): 465–84. 

9. Horwitz AV, Wakefield JC. The Loss of Sadness. Oxford: Oxford University Press, 2007. 

10. Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press, 2011. 

11. Brinkmann S. Det diagnostiserte livet: økende sykeliggjøring i samfunnet. Bergen: Fagbokforlaget, 2015. 

12. Thornquist E. Fysioterapi og medikalisering, del 1. Fagkronikk. Fysioterapeuten 2016; 83 (6): 26–8. 

13. Lærum E, Brage S, Ihlebæk C et al. Et muskel- og skjelettregnskap: forekomst og kostander knyttet til skader, sykdommer og plager i muskel og skjelettsystemet. MST-rapport 1/2013. Oslo, FORMI, Klinikk for kirurgi og nevrofag, Oslo universitetssykehus, Ullevål, 2013. 

14. Thornquist E, Kirkengen AL. Sammensatte lidelser: et samfunnsspeil. Bergen: Fagbokforlaget, 2020. 

15. Ottesen A. Direkte tilgang – hensikter og realiteter. Fysioterapeuten 2019; 86(8): 34–6. 

16. FOR-2017-09-01-1334. Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale (forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale). https://lovdata.no/forskrift/2017-09-01-1334 Lest 23.4.2025. 

17. FOR -2019-03-01-168. Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften). https://lovdata.no/forskrift/2019-03-01-168 Lest 23.4.2025. 

18. LOV 1999-07-02-64. Lov om helsepersonell mm. (helsepersonelloven). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64 Lest 23.4.2025. 

19.Brodal P. Det nevrobiologiske grunnlaget for balanse. Fysioterapeuten 2004; 71(8): 25–30. 

20. King LS. Medical thinking – a historical preface. New Jersey: Princeton University Press, 1982. 

21. Thornquist E. Kommunikasjon: Teoretiske perspektiver på praksis i helsetjenesten. 2.utg. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2009. 

22. Jutel A, Nettleton S. Towards a sociology of diagnosis: reflections and opportunities. Soc Sc & Med 2011; 73(6): 793–800. 

23. Frances A. Saving normal. New York: Harper Collins Publishers, 2013. 

24. Ekeland TJ. Psykiatridiagnose – ein kunnskapskritikk. Tidsskr Nor Psykologforening 2014; 51: 715–22. 

25. Thornquist E. Fysioterapi og medikalisering, del II. Fagkronikk. Fysioterapeuten 2016; 83(8): 32–35. 

26. Thornquist E. Vår rolle som psykomotoriske fysioterapeuter – den gang da, hva nå? Psykomotorisk fysioterapi: Fagbladet 2021; 39(3): 34–48.

Fotnoter 

[1] Forkortelsene ICD og DSM står for henholdsvis International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. ICD er utarbeidet av WHO, DSM av American Psychiatric Association. ICPC er forkortelsen for International Classification of Primary Care, utviklet av World Organization of Family Doctors (WONCA).

[2] Det første ble etablert i 2010 ved Universitet i Tromsø, de to neste ved Høgskolen på Vestlandet i 2018 og ved OsloMet – storbyuniversitetet i 2021.