Eline Thornquist, fysioterapeut og professor emerita, Høgskulen på Vestlandet. eline.thornquist@hvl.no.
Fagessay vurderes redaksjonelt.
Fagessayet er første del av en serie på to artikler. Del 2 kan du lese her.
På 1980-tallet oppsto en
kontrovers mellom trygdeetaten og noen psykomotoriske fysioterapeuter som
gjorde fysioterapeutene urolige. Uenigheten dreide seg om hvilke helseproblemer
og diagnoser som skulle kvalifisere for godtgjøring av utgifter til
psykomotorisk behandling (pmb). Kort sagt: Hva skulle indikasjonsgrunnlaget for
denne formen for fysioterapi være?
Utgangspunktet var at Oslo
Trygdekontor nektet å betale refusjon for utført psykomotorisk behandling av
pasienter med visse somatiske diagnoser (for eksempel «coxartrose» og «Mb.
Bechterev»). Trygdeetatens representanter viste til at pmb var en behandlingsform
for det de kalte «psykogent betingete» muskelplager, «intrapsykiske spenninger»
og lignende.
Psykomotorikerne prøvde å
overbevise trygdeetaten om at det var en misforståelse å begrense
indikasjonsgrunnlaget for pmb til psykiske lidelser. Men argumentasjonen nådde
ikke frem, selv ikke med hjelp fra Norsk fysioterapiforbund (NFF) sentralt. Da
gikk de mer drastisk til verks og involverte leger og noen pasientforeninger
til støtte for sin sak.
Her befinner vi oss i
det vanskelige grenselandet mellom «somatiske» og «psykiske»
lidelser. Samtidig aktualiserer slike kontroverser partenes grunnleggende
tenkning om kropp og sykdom og deres forståelse av hva pmf representerer.[1]
For å få frem relevansen av 1980-årenes kontroverser i dagens situasjon,
starter jeg med å skissere utviklingen av pmf og
det lov- og regelverk som har regulert privat fysioterapivirksomhet i
årenes løp. Deretter beskrives de aktuelle sakene i mer detalj. Avslutningsvis
peker jeg på noen av dagens utfordringer for næringsdrivende fysioterapeuter generelt og pmf-ere spesielt, i og med at rammevilkårene
for fagutøvelse i primærhelsetjenesten er betraktelig endret siden 1980-tallet.
Utviklingen av psykomotorisk fysioterapi
Grunnlaget for den psykomotoriske tradisjonen ble lagt gjennom et
nært samarbeid mellom psykiater Trygve Braatøy og fysioterapeut Aadel
Bülow-Hansen i perioden 1947 – 1953 på Psykiatrisk avdeling, Ullevål sykehus i
Oslo (1-3).
De to fagpersonene møttes første gang i nevrologisk forening i
1946 der Bülow-Hansen var invitert for å
fortelle om sine kliniske erfaringer fra arbeidet med pasienter som var plaget
av anspenthet og muskelsmerter (på den tiden ofte kalt «yrkesmyalgier»).[2]
Hun understreket samspillet mellom kroppsholdning, bevegelser,
pust og muskulatur, og spesielt fremholdt hun pustens sentrale rolle i arbeidet
med anspenthet og plager i muskel- og skjelettsystemet. Dette var kliniske
erfaringer Braatøy lyttet interessert til, og han kommenterte at det var første
gang han hadde hørt en sykegymnast nevne respirasjon i relasjon til spenninger
og øvelser (1:5). Selv ble Bülow-Hansen overbevist om at Braatøy var en person
hun kunne lære mye av, og kort tid etter dette møtet var hun knyttet til
Ullevål sykehus på den psykiatriske avdelingen der Braatøy var overlege (1-3).
Samarbeidet
Braatøy var utdannet psykoanalytiker, og som Bülow-Hansen senere sa:
Det var to
ting han var interessert i: Det ene var: hva kan vi utløse av følelser
gjennom holdning og massasje, og hva kan vi bruke fysioterapeuten
til i den psykoterapeutiske situasjon (2:9; min kursivering).
I den første fasen av samarbeidet mellom de to var altså Braatøy opptatt
av å utvide den tradisjonelt samtaleorienterte psykoanalysen ved å inkludere
kroppslige virkemidler. Målet var å lette tilgangen til pasientenes følelsesliv
for derved å gjøre behandlingen mer effektiv. Det er derfor pmf iblant omtales
som «kroppens psykoanalyse» (4,5).
Opprinnelig var Braatøys mål i bunn og grunn å videreutvikle
psykoanalytisk teori og terapi (6). Men han ville også undersøke hvilken nytte
kroppslige tilnærminger kunne ha mer generelt. Så samarbeidet mellom psykiater
og fysioterapeut i de årene det varte, kan best beskrives som en serie
eksperimenter (5,7).
Det viste seg snart at langt fra alle pasienter hadde utbytte av denne
omstillende (og dermed inngripende) formen for terapi. Mange pasienter trengte
sitt kroppslige forsvar; de fungerte rett og slett i kraft av dette forsvaret
– denne beredskapen eller beskyttelsen om vi bruker dagens
terminologi. Siden slike pasienter ofte og over tid bygget opp en kroppslig
beredskap mer eller mindre ubevisst som ledd i å beskytte seg i vanskelige
livssituasjoner, ville en klassisk psykomotorisk tilnærming kunne bidra til å
forsterke pasientens beredskap og/eller utvikle nye ubalanser og plager. Og i
verste fall kunne slik behandling utløse psykoser.
Men erfaringene Braatøy og Bülow-Hansen hadde skaffet seg hadde også
lært dem at kroppslige virkemidler kunne brukes på mange forskjellige måter;
ikke bare for å oppnå omstilling og endring, men også for å oppnå støtte og
stabilitet. Dette tilsa i sin tur at fysioterapi og psykoterapi kunne forenes,
for eksempel ved at fysioterapi var indisert når en psykoterapeutisk prosess
stoppet opp: noen ganger for å forsterke en pågående følelsesmessig
bearbeiding, andre ganger for å roe pasienten ned og hjelpe vedkommende til å
få mer «tak» på seg selv.
For begge var det selvsagt at enhver undersøkelse og behandling omfattet
hele kroppen uansett hva slags plager og problemer pasienten måtte ha.
Likeledes la de vekt på å se lokale forhold i sammenheng med kroppen som helhet
ettersom de betraktet kroppen som en funksjonell og samspillende enhet der
samme type påkjenning kan føre til ulike plager. Deres tenkning og tilnærming
brøt med andre ord med medisinens tradisjonelle spesifisitetsorientering.
Videre hadde Braatøy og Bülow-Hansen tilegnet seg en forståelse for at kroppen
– ikke minst respirasjonen – ikke bare uttrykker, men også regulerer
menneskers følelsesliv. Det var særlig dette gjensidighetsforholdet de
utforsket i årene på Ullevål sykehus.
Lærdommen som ble trukket av dette utprøvingsarbeidet var
retningsgivende for hvordan pmf ble videreutviklet. Kanskje mest fundamental
var lærdommen at en alltid skulle gå varsomt frem, og ta alle pasientens
reaksjoner alvorlig: økt spenning, motorisk uro, respiratoriske og autonome
forstyrrelser, blikk og tilstedeværelse.
Størst vekt ble lagt på pasientens pustemåte, og all påvirkning av
pusten foregikk på indirekte vis, via arbeid med kroppsholdning,
stillinger og bevegelser og ved ulike former for hands-on virksomhet
(massasje og lirke-, strekke- og tøyebevegelser) – ikke som instruksjoner i
«pusteteknikker». Det gjaldt å stimulere pasienten til å slippe pusten
til uten viljemessig dirigering.
Så noen utfyllende ord om behandling: Å etablere god forankring – å stå
godt på egne ben – i bokstavelig og overført forstand – ble tidlig ansett som
forutsetning for fri funksjon. Det en tilstrebet i behandlingen var en kropp i
bevegelig balanse, dvs. en stabil og stødig kropp som samtidig er ledig.
Den kroppslige tilnærmingen som Braatøy og Bülow-Hansen benyttet ga
pasientene nye og annerledes erfaringer av egen kropp, og med kroppen som
innfallsvinkel kunne pasientene ofte opplyse om ting de ellers ikke formidlet.
Mange hadde et distansert og negativt forhold til egen kropp, så i behandlingen
ble det lagt vekt på å hjelpe den enkelte til bedre kroppskontakt og større
fortrolighet til egen kropp og til å «forstå sine egne reaksjoner på livets
viderverdigheter» (8: 274) for å bruke Bülow-Hansens egne ord. Slik ble
grunnlaget lagt for å gjøre pasienter til aktive deltakere i egen
behandlingsprosess.
Det var i denne ånd Nils H. Houge (1910-2006) – som overtok stillingen
til Braatøy som døde plutselig i 1953 – fortsatte samarbeidet med Bülow-Hansen.
Begge sluttet etter kort tid ved Ullevål sykehus og etablerte seg som
privatpraktiserende. Da var den psykoanalytisk orienterte eksperimenteringen
for lengst over, og pmb hadde blitt til en behandlingsform som først og fremst
ble vurdert som egnet for klientellet i primær-helsetjenesten, en utvikling som
ble styrket da allmennlegen Thoralf Hødal (1915-1982) noen år senere ble med.
Erfaringene fra dette trekantsamarbeidet bidro til å utvide og klargjøre
indikasjonsgrunnlaget for pmf. I dag arbeider mange pmf-ere med pasienter som
av ulike grunner er anspente og har begrenset omstillingsevne: Det være seg
pasienter med revmatiske plager, astma, hodepine, coxartrose eller lettere
psykiske problemer som angst og depresjon, eller de som strever med
ettervirkninger av forskjellige former for traumer.
Utviklingen i pmf i de senere tiår har medført en utvidelse av
fysioterapeuters rolle blant annet ved at det legges større vekt på samtalen
mellom pasient og fysioterapeut som en integrert del av enhver
praksissituasjon. Mens den klassiske fysioterapeut skulle være tilbakeholden og
først og fremst fungere som «klagemur» for pasienten, legges det i dag mer vekt
på pasientens liv og erfaringer generelt. Fysioterapeuter etterspør i større
grad hva pasientene selv tillegger vekt og verdi knyttet til behandling og egne
plager, men også til arbeid, relasjoner og sosiale situasjoner (se for eksempel
7, 9-11).
Dette er i tråd med nyere lovverk som understreker at pasienter skal
betraktes som myndige deltakere i forhold som angår deres helse og velferd (12,13).
Samtidig er det fortsatt stor enighet om at samtalen primært skal være
her-og-nå orientert, og at kroppen er innfallsvinkelen til spørsmål og samtale. Denne utviklingen har åpnet for
et mer fruktbart samspill mellom verbale og kroppslige tilnærmingsmåter, noe
som har bidratt til større innsikt i sammenhenger mellom den enkeltes
livshistorie og sykdomshistorie.
Rammer, roller
og ansvarsforhold
Siden kontroversen som er utgangspunktet for denne teksten pågikk mellom trygdeetaten og pmf-ere som arbeidet som
selvstendig næringsdrivende, må de overordnede rammene for privat
fysioterapipraksis skisseres.
Tilbakeblikk
De første
fysioterapeutene («sykegymnastene») som etablerte seg i Norge på slutten av
1800-tallet ønsket offentlig autorisasjon fra første stund. Det tok imidlertid
lang tid å få ønsket innfridd. Det var derfor en milepæl i norsk
fysioterapihistorie da Stortinget vedtok sykegymnastloven i 1936 som ga
sykegymnastene både
virksomhets- og tittelbeskyttelse (14-16).
Det sentrale i denne sammenheng var § 7 der det ble
fastslått at sykegymnaster
ikke kunne behandle pasienter «uten forordning av lege». Denne formuleringen er
altså utgangspunktet for henvisningsordningen som etter hvert ble utviklet for
privat fysioterapivirksomhet i primærhelsetjenesten. Loven ble revidert flere
ganger, men kravet om legehenvisning ble videreført (15,16). Privat
fysioterapipraksis ble for øvrig etter hvert nærmere regulert gjennom
forskrifter og takster tilpasset folketrygdloven (vedtatt i 1966) (16).
Siden kravet om
legehenvisning var hjemlet i sykegymnastloven (senere fysioterapeutloven)
gjaldt den all form for fysioterapivirksomhet – i offentlig så vel som
privat sammenheng. Det var imidlertid fysioterapeuters arbeid i privat praksis
myndighetene anså det nødvendig å ha større kontroll over.
Henvisningsordningen innebar at kun leger hadde
ansvar for å undersøke pasienter og stille medisinske diagnoser, og det var på
grunnlag av legers diagnostikk det ble avgjort om den enkelte pasient skulle henvises videre til fysioterapeut. I så
tilfelle rekvirerte de en bestemt behandling. Det var altså formelt et lovbrudd hvis
henvisende lege skrev «fysioterapi» på rekvisisjonen og overlot til
fysioterapeuten å velge behandling.
Kravene til
innholdet i legehenvisningen har variert noe i årenes løp – først og fremst
gjelder det grad av behandlingsspesifikasjon. I mange år pliktet leger ikke bare å oppgi «nøyaktig diagnose og resultat av
foretatte undersøkelser», men også å «oppgi hvilken behandlingsform,
behandlingstid og hvor mange behandlinger trygdede skal ha».[3] I
årene da kontroversen mellom trygdeetaten og pmf-ere pågikk, tilsa regelverket
at en
forutsetning for at pmf-erne skulle få betalt for utført behandling var at det
forelå en legehenvisning med forslag om psykomotorisk behandling.[4]
Henvisningsordningen har i årenes løp skapt
mye frustrasjon og debatt ettersom den var basert på
at alle leger hadde tilstrekkelig kjennskap til fysioterapi i sin alminnelighet
til å foreslå hva slags behandling som var adekvat i det enkelte tilfelle. Det
samme lov- og regelverket så også bort fra at det i norsk opplæring helt fra
starten av har vært en selvfølge at det første møtet med en pasient ble viet en
funksjonsrettet undersøkelse. Likevel ble fysioterapeuter formelt sett ikke tilskrevet mye selvstendighet og vurderingskompetanse.
Og når det gjelder opplæringen i den psykomotoriske
tradisjon har den innledende undersøkelsen blitt tillagt avgjørende vekt. Som det fremgår
over, helt fra Braatøy og Bülow-Hansens tid ble det første møtet med en pasient
brukt til å gjennomføre en omfattende kroppsundersøkelse med sikte på å
identifisere pasientens ressurser og potensialer for endring og omstilling. Så
i realiteten var det ikke legers diagnoser og vurderinger som var bestemmende
for valg av behandling, men pmf-ernes egen undersøkelse.
Takster
I privat praksis følges som kjent en «takstplakat» som
består av et differensiert system av takster fastsatt for ulike
behandlingsformer og ulik tidsbruk per pasient. Takstenes størrelse og hva de
skal omfatte har vært tema for mye diskusjon i årenes løp – internt i
fysioterapikretser og så vel som mellom fysioterapeutgruppen og trygdeetatens
forhandlere.
Etter mye strev ble en egen takst for pmf fremforhandlet i
1974 mellom Rikstrygdeverket (RTV) og Norske fysioterapeuters Forbund (NFF).[5]
Den andre kilden til inntjening for fysioterapeuter i privat praksis var
den gangen pasientens egenandel. Med kommunehelsetjenesteloven (17) – som
innebar en omfattende omorganisering av primærhelsetjenesten – ble
ordningen med driftstilskudd fra kommunene innført i 1984.
Fra da av ble de økonomiske grunnlaget for selvstendig
næringsdrivende fysioterapeuter tredelt: Driftstilskuddet kom i tillegg til den
tradisjonelle betalingsordningen med takster som dels ble dekket av
folketrygden, dels fra pasienten.
At trygdeetaten i Oslo kommune med støtte fra RTV satte
foten ned for utbetaling av utført psykomotorisk behandling av pasienter med
det som vanligvis defineres som «somatiske» diagnoser hadde ikke bare direkte
innvirkning på fysioterapeutenes økonomiske situasjon; det skapte også
bekymring for fremtiden og usikkerhet om det faglige beslutningsgrunnlaget i
trygdevesenet.
Det bør tilføyes at de to nevnte
diagnosene sto på listen over diagnoser som ga rett til full godtgjøring fra
trygden, altså at pasienter med disse diagnosene slapp å betale egenandel.
Selve listen er ikke sentral i denne sammenhengen, poenget er å få frem hvordan
uenigheten mellom pmf-erne og trygdeetaten kom til uttrykk.[6]
Korrespondanse og kommentarer
Kontroversen pågikk i årene
1984-87, og først etter en omfattende korrespondanse mellom flere parter, endte
saken (27.4.87) med at RTV omsider aksepterte at også pasienter med somatiske
diagnoser kunne ha nytte av pmb, gitt visse kriterier.
Først henvendte faggruppen seg til NFF sentralt. Det førte til at det
ble arrangert noen uformelle møter med trygdeetatens representanter, noe det
kom lite ut av, annet enn en del korrespondanse der fysioterapeutene
argumenterte for at pmf kunne være en egnet behandling for noen pasienter med
de aktuelle diagnosene, og at det først kunne bestemmes etter en psykomotorisk
undersøkelse der pasientens omstillingsevne sto i sentrum. Trygdeetaten
opprettholdt likevel sin oppfatning.
Neste fase var å spørre leger om de kunne bidra med synspunkter.
Henvendelsene gikk primært til allmennleger (pmf-eres nærmeste
samarbeidspartnere i alle år), men også til enkelte spesialister.[7]
Etter hvert kom det støtteerklæringer fra mange allmennleger, og mer
utførlige begrunnelser ble formulert av spesialister i indremedisin,
lungesykdommer, ortopedisk kirurgi og psykiatri. Pasientforeninger
som Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)og Norges astma– og
allergiforbund (NAA) la vekt på hvor nyttig pmf var for deres medlemmer.
I det følgende presenteres
utdrag fra flere brev som er spesielt talende for trygdeetatens daværende syn
på takstbruk og indikasjonsgrunnlag for pmb. I tillegg inneholder brevene
uttalelser om legers og fysioterapeuters roller, deres ansvarsområder og samarbeid.
Først til et brev fra Oslo Trygdekontor til RTV (datert
19.11.1984) der det etterlyses «retningsgivende uttalelser» vedrørende bruk av
taksten for pmb. Overskriften er: «Spørsmål
om refusjon for psykomotorisk behandling ved coxarthrose». Brevet begynner
slik:
«Vi har ved
Oslo Trygdekontor inntrykk av at det i stadig større utstrekning rekvireres
psykomotorisk behandling for diagnoser som hofteleddsarthrose og andre
organiske tilstander i ledd og skjelettsystem uten at det foreligger
opplysninger om tilleggssymptomer av funksjonell art. Det er vårt inntrykk at
det ofte er etter råd fra fysioterapeutene at slik behandling blir rekvirert.»
Det er tydelig hvilken forståelse språkbruken formidler: Det vises til
«organiske» tilstander i ledd og skjelettsystem», altså til somatiske, ikke
psykiske tilstander. Ordet «funksjonell» anvendes åpenbart i betydningen
psykiske tilleggssymptomer. Og den siste setningen antyder at fysioterapeutene
har påtatt seg en rådgivende rolle som formelt sett hører til legers domene.
I neste avsnitt står det:
«Vi er ved trygdekontoret kommet i tvil om
hvorvidt det er samsvar med regel-verkets intensjon å yte garanti for psykomotorisk
behandling ved slike tilstander. Takstene for psykomotorisk behandling ligger
jo betydelig høyere enn takstene for den mer tradisjonelle fysikalske
behandling av slike tilstander.»
Den siste setningen antyder at fysioterapeutene velger pmb av økonomiske
mer enn faglige grunner. Deretter vises det til et vedlegg med kopi av en
rekvisisjon med diagnosen «Bilateral coxartrose» og et brev fra pasientens lege
som søker om full dekning for pmb.
Her refereres det altså til den diagnoselisten som er nevnt over og som
så lenge den eksisterte ga pasienter med diagnoser fra denne listen rett til
fri behandling, dvs. de slapp å betale egenandel. På denne listen sto blant
annet diagnosen Mb. Bechterev og coxartrose, men coxartrosen måtte være
dobbeltsidig for å tilfredsstille kravene til full godtgjørelse fra trygden.
Ettersom Oslo Trygdekontor mente at pmb var
en metode først og fremst for pasienter med psykiske problemer, var det neppe tilfeldig at nevnte vedlegg ble tatt med i en
henvendelse til RTV.
Brevet avsluttes slik:
«Vi er
takknemlige om Rikstrygdeverket vil vurdere spørsmålet og gi oss en
retningsgivende uttalelse.»
Svarbrevet fra RTV går rett til kjernen av kontroversen, og det gjengis
i sin helhet siden det er kort og poengtert: [8]
«Takst 13 i
‘Forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling’ benyttes i
de tilfelle hvor den trygdedes muskulære anspenthet har sammenheng med
underliggende sjelelige konflikter. Rekvirerende lege må derfor på en
fyldestgjørende måte godtgjøre at det foreligger en tilstand av intrapsykiske
spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling nødvendig.
Ved
somatiske lidelser som f.eks. bil. coxartrose vil det vanligvis ikke foreligge
psykopatologi. Det vil derfor ikke være
medisinsk indikasjon for psykomotorisk avspenning.
Videre vil
det som hovedregel ikke være indikasjon for psykomotorisk avspenning ved de
diagnoser hvor trygden kan yte full godtgjørelse av utgifter til behandling
jfr. Forskriftens § 4.»
Det er verdt å merke seg trygdeetatens ordbruk og referanseramme: Pmb
skal kun rekvireres for pasienter hvis «muskulære anspenthet har sammenheng med
«underliggende sjelelige konflikter» når de har
«intrapsykiske spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling
nødvendig.»
Deretter omtales pmb som en avspenningsmetode, men det er en
misforståelse. I pmb er en ikke opptatt av avspenning, men av omstilling og
endring – av å hjelpe pasienter ut av uheldige og repeterende reaksjons- og
handlingsmønstre. Dessuten: Ikke bare tilskrives legene et overordnet ansvar,
RTV tar også for gitt at de har kjennskap til både psykiatri og pmb – jf. at de
må på «en fyldestgjørende måte godtgjøre at det foreligger en tilstand av
intrapsykiske spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling nødvendig.»
Fysioterapeutene derimot, tiltros ikke særlig høy vurderingskompetanse.
1. desember 1985 sender styret i NFFs faggruppe for psykiatrisk og
psykosomatisk fysioterapi (ved lederen, Astrid Vold) et brev til RTV. Her viser Vold til korrespondansen som er referert
ovenfor, samt til en telefonsamtale 25. november 1985 med personen som
undertegnet brevet fra RTV.
«Hensikten med dette brevet», skriver Vold, er å rydde opp i «uklarhet
om pmf og hvilke diagnoser denne behandlingen anvendes ved» og i den
forbindelse vil hun «redegjøre i korte trekk for pmf»). Hun forklarer at
behandlingen «er bygget på en helhetlig forståelse der muskelspenninger, pust
og følelser står i nær relasjon til hverandre og påvirker hverandre gjensidig».
Videre viser hun til at belastninger av ulik karakter (mekaniske så vel som
psykososiale) avspeiler seg i et individs muskel- og skjelettsystem og kan gi
symptomer i form av smerter og redusert funksjon. Hun skriver: «Coxartrose er
et eksempel på feilfunksjon som både kan skyldes og fremkalle økte
muskelspenninger», og at pmf er en [«meget] «velegnet behandlingsform for
pasienter med coxartrose». Til slutt peker hun på at pasienter med mildere form
for psykiske problemer også kan ha god nytte av denne behandlingen, men ikke
pasienter «med store sjelelige konflikter».
Faggruppen fikk svar fra RTV først et halvt års tid senere (7.mai 1986).
Her følger noen utdrag fra dette brevet og fra et annet brev fra RTV, stilet
til Oslo Trygdekontor, sendt samme dag. Brevet starter slik:
«Rikstrygdeverket
er fortsatt av den oppfatning at trygden ikke kan yte godtgjørelser av utgifter
til psykomotorisk behandling ved Mb. Bechterev og
coxarthrose alene. Dersom den trygdede på grunn av nevnte sykdommer har
fått psykiske lidelser som medfører muskelstramninger vil det kunne ytes
godtgjørelse for psykomotorisk behandling – takst 13 i forskrifter om
godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling.»
Og RTV gjentar: «Behandlende lege må redegjøre for dette ved rekvisisjon
av den fysikalske behandling.»
I siste avsnitt står dette:
«Rikstrygdeverket
finner ikke at det kan ytes full godtgjørelse etter takst 13. Selv om Mb.
Bechterev og dobbeltsidig coxarthrose gir rett til full godtgjørelse, vil den
psykomotoriske behandling, som etter vår oppfatning gjelder behandling av
følgetilstander, ikke gi rett til full godtgjørelse».
RTV holder stadig fast ved at pmb ikke er en aktuell behandlingsform for
pasienter med somatiske diagnoser: De er fortsatt «av den oppfatning at trygden
ikke kan yte godtgjørelse av utgifter til pmb ved Mb. Bechterev og coxartrose alene»
(min kursivering). Men RTV åpner for at pasienter med somatisk diagnoser kan
få godtgjørelse for pmb forutsatt at de også har psykiske lidelser
utviklet på grunn av de organiske – somatiske – sykdommene og at dette
«medfører muskelstramninger».
Likevel følges ikke resonnementet RTV baserer seg på først i brevet. For
i det siste avsnittet avvises full godtgjørelse av utgifter for pmb – uansett.
Her vises det til en kopling mellom pmb og «følgetilstander» som er vanskelig å
fatte, særlig fordi RTV erkjenner at muskelstramninger er et viktig funn og en
mulig indikator for bruk av pmb. Men det forblir uklart hvilken rolle
muskelspenninger har i RTVs forståelse av sykdomsutvikling generelt.
Som Vold pekte på i sitt brev som dette RTV-brevet er et svar på, kan
muskelspenninger være både utgangspunkt for sykdomsutvikling og en konsekvens
av sykdom. Dette var åpenbart en forståelse som var fremmed for både Oslo
Trygdekontor og RTV.
Hva skriver så RTV til Oslo trygdekontor? I hovedsak det samme som i
brevet til faggruppen. Etter henvisning til tidligere korrespondanse står det
at takst 13 i «Forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk
behandling» bare kan nyttes «i de tilfeller hvor den trygdedes muskelanspenthet
har sammenheng med underliggende sjelelige konflikter.»
Og videre:
«Det kan
således ikke ytes godtgjørelse etter takst 13 ved Mb. Bechterev og coxarthrose.
Har derimot den trygdede i tillegg til nevnte sykdommer også psykiske lidelser
som medfører muskelstramninger kan det ytes godtgjørelse etter takst 13. Dette
må imidlertid tydelig fremgå av rekvisisjonen. Psykomotorisk behandling av
slike følgetilstander gir ikke rett til full godtgjørelse etter forskriftens §
4, selv om primærdiagnosen er Mb. Bechterev eller dobbeltsidig coxarthrose».
Så får pmf-erne skriftlig støtte fra overlege Peer H. Staff. Han hadde
blitt kontaktet av en psykomotoriker han hadde samarbeidet med tidligere, og de
hadde også møttes uformelt for å diskutere situasjonen Oslo Trygdekontor hadde
satt pmf-ere i.
Brevet fra Staff til RTV (med brevhodet til Ullevål sykehus) er skrevet
«På vegne av spesialforeningen for fysikalsk medisin og rehabilitering». Så
følger dette:
«Psykomotorisk
behandling er en behandlingsform som primært ble utviklet i et psykiatrisk
miljø (Braatøy/Bülow-Hansen). Metoden viste seg å være godt egnet til
behandling av muskulære spenningstilstander. Disse kan ha mange ulike
årsakssammenhenger. I dag regner man med at muskelsmertesyndromer har 3
hovedårsaker.
1.
Psykogent betinget
2.
Ergonomisk betinget
3.
Overførte («referred muscle pain»)
Deretter presiserer Staff at det er fellestrekk i pasienters symptomer,
muskelfunn og funksjon uansett årsaksforhold. Han understreker at pmb
«bør derfor ikke sees på som en behandlingsform som eksklusivt er reservert
muskulære spenningssyndromer med psykogen årsak. For så vidt er navnet på
behandlingsformen misvisende». Deretter føyer han til at rekvirerende lege bør
godtgjøre «at det foreligger et muskulært spenningssyndrom uansett
årsak», og avslutter slik:
«Det skulle
etter dette være klart at refusjon for pmb bør kunne godtgjøres fullt ved de
sykdommer som er nevnt i forskriftens § 4, der disse fører til omfattende
muskelspenninger».
Det nye og avgjørende her er «uansett årsak», fordi det åpner for legers
mulighet til å rekvirere pmb uten å nevne spesifikke diagnoser. Uten si det med rene ord får Staff frem at RTV tok feil
når de fastslo at pmb primært er en behandlingsform for pasienter med muskulær
anspenthet på psykogent grunnlag.
Så går det et halvt års tid før RTV (28. april
1987) svarer Staff. I brevet vises det først til tidligere telefonsamtaler og
til at RTV har mottatt «henvendelser fra fysioterapeuter om denne saken». I
innhold og form er brevet basert på Staffs formuleringer. I første avsnitt står
følgende:
«Taksten
for psykomotorisk behandling var opprinnelig særlig beregnet på
muskelsmertesyndromer som er en følge av psykiske tilstander (psykogent
betinget). Metoden har imidlertid vist seg å være godt egnet til behandling av
alle former for muskulære spenningstilstander.»
Deretter gjentas Staffs opplisting av tre
«hovedårsaker» fulgt av et lett omskrevet avsnitt i Staffs brev med blant annet
disse ord:
«Slik
behandling kan gis ved sykdommer hvor rekvirerende lege godtgjør at det
foreligger et muskulært spenningssyndrom, uansett årsak. Når denne
behandlingsformen er rekvirert, antar Rikstrygdeverket at legen har vurdert
dette som den best egnete behandlingsform.» (min kursivering)
Nok en gang viser RTV til legers ansvar. Ikke bare
skal legen vurdere relevansen av pmb; dette skal også være «den best
egnete behandlingsform. Om fysioterapeutenes vurderinger står det ingen ting.
Men i brevets siste avsnitt avviker RTV fra Staffs syn:
«Rikstrygdeverket har foreløpig antatt at det
ikke kan ytes full godtgjørelse etter takst 13 i tilfelle hvor primærlidelsen
omfattes av § 4 i forskriftene om fysikalsk behandling. Dette spørsmål er i
under vurdering i samråd med Sosialdepartementet.»
Uenigheten mellom trygdeetaten og fysioterapeutgruppen var altså ennå
ikke et avsluttet kapittel.
Samlende
betraktninger
Mønsteret i korrespondansen i sin helhet er tydelig: Det ene er at RTV
holdt fast i sin oppfatning om at pmb kun skulle rekvireres for pasienter med
muskulær anspenthet på psykogent grunnlag, til tross for brev om at det var en
misforståelse. Det andre er at RTV brukte mange måneder på å besvare
henvendelser. Dette kan tolkes som uttrykk for at spørsmålene som reises er
vanskelige; både aktualiserer de grunnlagsproblemer og de har økonomiske
konsekvenser, men kan det også vitne om at dette ikke var en høyt prioritert
sak?
Den siste tolkningsmuligheten er det grunn til å forlate, om denne
kontroversen ses i sammenheng med
1980-årenes helsepolitiske debatter og hva som var sentrale anliggender for
fysioterapeutgruppen.
Saken i et helsepolitisk lys
På 1970- og 80-tallet markerte fysioterapeutgruppen egen kompetanse
tydeligere enn før. De hadde tatt en del initiativ på forskjellige områder for
å bedre rammevilkårene for sin virksomhet. Det gjaldt ikke minst
henvisningsordningen. Her hadde fysioterapeutene møtt både støtte og motstand
fra legegruppen, selv om forslagene de kom med var høyst moderate. Det gjaldt å
endre lov- og regelverket slik at det ble (mer) i samsvar med faktisk praksis.
Til tross for at et enstemmig forslag fra en komité med representanter
fra NFF og DNLF ble sendt på en omfattende høringsrunde i 1975 (18), og fikk
stor oppslutning, ble forslaget torpedert av sentralstyret i DNLF (19) Det
vedtaket fikk mye oppmerksomhet, og legegruppen var åpenbart splittet i sitt
syn når det gjeldt å gi fra seg formell makt og myndighet.
Parallelt pågikk debatter om behovet for strengere prioriteringer i
helsevesenet, samtidig som det ble stilt økende krav til alle
helsepersonellgrupper om å dokumentere effekten av sin virksomhet. Dessuten var
takstsystemet i fysioterapi stadig oppe til diskusjon.
Kontroversen som er utgangspunktet for denne teksten, pågikk med andre
ord i et spesielt helsepolitisk klima. Det kaster lys over den begrensete
lydhørhet som informasjon og begrunnelser fra pmf-ere og deres støttespillere
ble møtt med fra trygdeetaten, både sentralt (RTV) og ved Oslo Trygdekontor.
Referanser
1.Bunkan BH, Radøy L,
Thornquist E. Psykomotorisk behandling: festskrift til
Aadel Bülow-Hansen. Oslo: Universitetsforlaget,
1982.
2. Øvreberg
G, Andersen T. Aadel Bülow-Hansens fysioterapi: en metode til omstilling av
anspent muskulatur og hemmet respirasjon. Harstad/Tromsø, 1986.
3. Husum N. Grand old lady i psykomotorisk
fysioterapi. Fysioterapeuten 1991; 58(7): 3–8.
4. Thornquist E, Bunkan
BH. Hva er psykomotorisk behandling. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.
5.
Thornquist E. Vår rolle som psykomotoriske fysioterapeuter – den gang da, hva
nå? Psykomotorisk fysioterapi: Fagbladet
2021; 39(3): 34–48.
6. Koch PM. Trygve Braatøy og endringer i det moderne menneskebildet.
Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for idehistorie, Universitetet i Oslo, 1990.
7. Thornquist E. Prøvebehandling – vurderinger og
vurderingsgrunnlag. Psykomotorisk fysioterapi: Fagbladet 2021; 39(3): 14–33.
8. Isdahl PJ, Thornquist E. Kroppen mellom hendene. Intervju
med Aadel Bülow-Hansen. Tidsskr
Nor Psykologforening 1983; 20(5): 273–5.
9. Ekerholt K,
Bergland A. The first encounter with Norwegian Psychomotor Physiotherapy. Scand
J Public Health 2004; 32: 403–10.
10. Halvorsen MJ. Terapeutiske potensialer i verbal og
kroppslig dialog. Mastergradsoppgave i helsefag, studieretning psykiatrisk og
psykosomatisk fysioterapi. Tromsø: Institutt for helse og omsorgsfag, Det
helsevitenskaplige fakultet, Universitetet i Tromsø, Norges arktiske
universitet, 2016.
11. Gretland A. Psykomotorisk fysioterapi. Med kroppen
som innfallsport til personen. I: Bergem AK, red. Kroppen i psykoterapi. Oslo: Gyldendal
Norsk Forlag, 2016: 139–61.
12. LOV
1999-07-02-64. Lov om helsepersonell mm. (helsepersonelloven). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64 Lest 23.4.2025.
13. LOV 1999-07-02-63. Lov om pasient og
brukerrettigheter (pasient og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/lov/1999-07.02-63 Lest 23.4.2025.
14. LOV-1936-06-19-2. Lov om sykegymnaster og
massører.
15.Thornquist E. Fysioterapeutene. I: Messel J,
Slagstad R, red. Profesjonshistorier. Oslo: Pax 2014: 138–76.
16. Hårstad L. Legene og fysioterapitjenesten
1895–2020: samarbeid og rammevilkår. Michael 2021; 18(2): 182–97.
17. LOV-1982-11-19-66. Lov om helsetjenesten i
kommunene (kommunehelsetjenesteloven). https://lovdata.no/lov/1982-11-19-66 Lest
23.4.2025.
18. Norske Fysioterapeuters Forbund. Viktig
komitearbeid i havn: innstilling fra felleskomiteen mellom Den norske
Lægeforening og Norske Fysioterapeuters Forbund om utredning av praksis for
rekvisisjonsordning i fysioterapi. Fysioterapeuten 1975; 42(9): 303–5.
19. Norske Fysioterapeuters Forbund. «Vi kan
ikke gi vår tilslutning» [Reportasje fra Landsstyremøte 1976]. Fysioterapeuten
1976; 43(4): 132–6.
Fotnoter:
[1] Begrepene psykomotorisk behandling og psykomotorisk
fysioterapi med tilhørende forkortelser brukes dels om hverandre i denne
teksten, men ikke på en tilfeldig måte. I tråd med fysioterapeuters
tradisjonelle rolle som behandlere var psykomotorisk behandling den
vanlige benevnelsen i mange år, men som ledd i en allmenn profesjonalisering av
yrkesgruppen fra 1970- og -80 årene begynte fysioterapeuter å anvende begrepet
psykomotorisk fysioterapi. Slik signaliserte de at fysioterapeuter hadde
selvstendig vurderingsansvar. I korrespondansen mellom trygdeetaten og
fysioterapeuter som det vises til senere, er det typisk at førstnevnte
konsekvent anvender psykomotorisk behandling, og sistnevnte
psykomotorisk fysioterapi. Når det gjelder fysioterapeuter med
spesialistkompetanse i pmf, omtales de oftest som psykomotorikere, og denne
betegnelsen og kortversjonen pmf-ere brukes for enkelhets skyld i denne
teksten.
[2] Hun var invitert av legen Henrik
Seyffarth som hun var blitt kjent med gjennom sin korte karriere i
bedriftshelsetjenesten i et forsikringsselskap, etter at hun hadde arbeidet på
et ortopedisk sykehus i nærmere 20 år (1-3).
[3] Denne skjerping av legers faglige – og dermed økonomiske –
kontroll av fysioterapeuters virksomhet fant sted tidlig på 1970-tallet i
forbindelse med at syketrygdloven ble innlemmet i den nye folketrygdloven (16).
[4] Det samme gjaldt manuelle
terapeuter, den andre av de to takstbaserte «spesialistene» som fantes i fysioterapi på den
tiden.
[5] Hjemmel for fastsettelse av
takster fikk RTV i 1951(16).
[6]
Denne ordningen ble for øvrig avviklet i
2017.
[7] I dette arbeidet engasjerte flere fysioterapeuter
seg, ikke minst Merete Pihl og Anne Thon.
[8] Brevet er ikke datert, men det
fremgår gjennom andre deler av korrespondansen at det er skrevet i 1984, altså
i perioden mellom 19.11 og 31.12 1984.
