Indikasjonsgrunnlaget i psykomotorisk fysioterapi: Et tilbakeblikk på en kontrovers om takstbruk fra 1980-tallet

Les også: Nye tider, nye utfordringer

Eline Thornquist, fysioterapeut og professor emerita, Høgskulen på Vestlandet. eline.thornquist@hvl.no. 

Fagessay vurderes redaksjonelt. 

Fagessayet er første del av en serie på to artikler. Del 2 kan du lese her. 

På 1980-tallet oppsto en kontrovers mellom trygdeetaten og noen psykomotoriske fysioterapeuter som gjorde fysioterapeutene urolige. Uenigheten dreide seg om hvilke helseproblemer og diagnoser som skulle kvalifisere for godtgjøring av utgifter til psykomotorisk behandling (pmb). Kort sagt: Hva skulle indikasjonsgrunnlaget for denne formen for fysioterapi være? 

Utgangspunktet var at Oslo Trygdekontor nektet å betale refusjon for utført psykomotorisk behandling av pasienter med visse somatiske diagnoser (for eksempel «coxartrose» og «Mb. Bechterev»). Trygdeetatens representanter viste til at pmb var en behandlingsform for det de kalte «psykogent betingete» muskelplager, «intrapsykiske spenninger» og lignende. 

Psykomotorikerne prøvde å overbevise trygdeetaten om at det var en misforståelse å begrense indikasjonsgrunnlaget for pmb til psykiske lidelser. Men argumentasjonen nådde ikke frem, selv ikke med hjelp fra Norsk fysioterapiforbund (NFF) sentralt. Da gikk de mer drastisk til verks og involverte leger og noen pasientforeninger til støtte for sin sak. 

Her befinner vi oss i det vanskelige grenselandet mellom «somatiske» og «psykiske» lidelser. Samtidig aktualiserer slike kontroverser partenes grunnleggende tenkning om kropp og sykdom og deres forståelse av hva pmf representerer.[1] 

For å få frem relevansen av 1980-årenes kontroverser i dagens situasjon, starter jeg med å skissere utviklingen av pmf og det lov- og regelverk som har regulert privat fysioterapivirksomhet i årenes løp. Deretter beskrives de aktuelle sakene i mer detalj. Avslutningsvis peker jeg på noen av dagens utfordringer for næringsdrivende fysioterapeuter generelt og pmf-ere spesielt, i og med at rammevilkårene for fagutøvelse i primærhelsetjenesten er betraktelig endret siden 1980-tallet. 

Utviklingen av psykomotorisk fysioterapi

Grunnlaget for den psykomotoriske tradisjonen ble lagt gjennom et nært samarbeid mellom psykiater Trygve Braatøy og fysioterapeut Aadel Bülow-Hansen i perioden 1947 – 1953 på Psykiatrisk avdeling, Ullevål sykehus i Oslo (1-3).

De to fagpersonene møttes første gang i nevrologisk forening i 1946 der Bülow-Hansen var invitert for å fortelle om sine kliniske erfaringer fra arbeidet med pasienter som var plaget av anspenthet og muskelsmerter (på den tiden ofte kalt «yrkesmyalgier»).[2] 

Hun understreket samspillet mellom kroppsholdning, bevegelser, pust og muskulatur, og spesielt fremholdt hun pustens sentrale rolle i arbeidet med anspenthet og plager i muskel- og skjelettsystemet. Dette var kliniske erfaringer Braatøy lyttet interessert til, og han kommenterte at det var første gang han hadde hørt en sykegymnast nevne respirasjon i relasjon til spenninger og øvelser (1:5). Selv ble Bülow-Hansen overbevist om at Braatøy var en person hun kunne lære mye av, og kort tid etter dette møtet var hun knyttet til Ullevål sykehus på den psykiatriske avdelingen der Braatøy var overlege (1-3). 

Samarbeidet 

Braatøy var utdannet psykoanalytiker, og som Bülow-Hansen senere sa: 

Det var to ting han var interessert i: Det ene var: hva kan vi utløse av følelser gjennom holdning og massasje, og hva kan vi bruke fysioterapeuten til i den psykoterapeutiske situasjon (2:9; min kursivering). 

I den første fasen av samarbeidet mellom de to var altså Braatøy opptatt av å utvide den tradisjonelt samtaleorienterte psykoanalysen ved å inkludere kroppslige virkemidler. Målet var å lette tilgangen til pasientenes følelsesliv for derved å gjøre behandlingen mer effektiv. Det er derfor pmf iblant omtales som «kroppens psykoanalyse» (4,5).

Opprinnelig var Braatøys mål i bunn og grunn å videreutvikle psykoanalytisk teori og terapi (6). Men han ville også undersøke hvilken nytte kroppslige tilnærminger kunne ha mer generelt. Så samarbeidet mellom psykiater og fysioterapeut i de årene det varte, kan best beskrives som en serie eksperimenter (5,7). 

Det viste seg snart at langt fra alle pasienter hadde utbytte av denne omstillende (og dermed inngripende) formen for terapi. Mange pasienter trengte sitt kroppslige forsvar; de fungerte rett og slett i kraft av dette forsvaret – denne beredskapen eller beskyttelsen om vi bruker dagens terminologi. Siden slike pasienter ofte og over tid bygget opp en kroppslig beredskap mer eller mindre ubevisst som ledd i å beskytte seg i vanskelige livssituasjoner, ville en klassisk psykomotorisk tilnærming kunne bidra til å forsterke pasientens beredskap og/eller utvikle nye ubalanser og plager. Og i verste fall kunne slik behandling utløse psykoser. 

Men erfaringene Braatøy og Bülow-Hansen hadde skaffet seg hadde også lært dem at kroppslige virkemidler kunne brukes på mange forskjellige måter; ikke bare for å oppnå omstilling og endring, men også for å oppnå støtte og stabilitet. Dette tilsa i sin tur at fysioterapi og psykoterapi kunne forenes, for eksempel ved at fysioterapi var indisert når en psykoterapeutisk prosess stoppet opp: noen ganger for å forsterke en pågående følelsesmessig bearbeiding, andre ganger for å roe pasienten ned og hjelpe vedkommende til å få mer «tak» på seg selv. 

For begge var det selvsagt at enhver undersøkelse og behandling omfattet hele kroppen uansett hva slags plager og problemer pasienten måtte ha. Likeledes la de vekt på å se lokale forhold i sammenheng med kroppen som helhet ettersom de betraktet kroppen som en funksjonell og samspillende enhet der samme type påkjenning kan føre til ulike plager. Deres tenkning og tilnærming brøt med andre ord med medisinens tradisjonelle spesifisitetsorientering. Videre hadde Braatøy og Bülow-Hansen tilegnet seg en forståelse for at kroppen – ikke minst respirasjonen – ikke bare uttrykker, men også regulerer menneskers følelsesliv. Det var særlig dette gjensidighetsforholdet de utforsket i årene på Ullevål sykehus. 

Lærdommen som ble trukket av dette utprøvingsarbeidet var retningsgivende for hvordan pmf ble videreutviklet. Kanskje mest fundamental var lærdommen at en alltid skulle gå varsomt frem, og ta alle pasientens reaksjoner alvorlig: økt spenning, motorisk uro, respiratoriske og autonome forstyrrelser, blikk og tilstedeværelse. 

Størst vekt ble lagt på pasientens pustemåte, og all påvirkning av pusten foregikk på indirekte vis, via arbeid med kroppsholdning, stillinger og bevegelser og ved ulike former for hands-on virksomhet (massasje og lirke-, strekke- og tøyebevegelser) – ikke som instruksjoner i «pusteteknikker». Det gjaldt å stimulere pasienten til å slippe pusten til uten viljemessig dirigering. 

Så noen utfyllende ord om behandling: Å etablere god forankring – å stå godt på egne ben – i bokstavelig og overført forstand – ble tidlig ansett som forutsetning for fri funksjon. Det en tilstrebet i behandlingen var en kropp i bevegelig balanse, dvs. en stabil og stødig kropp som samtidig er ledig. 

Den kroppslige tilnærmingen som Braatøy og Bülow-Hansen benyttet ga pasientene nye og annerledes erfaringer av egen kropp, og med kroppen som innfallsvinkel kunne pasientene ofte opplyse om ting de ellers ikke formidlet. Mange hadde et distansert og negativt forhold til egen kropp, så i behandlingen ble det lagt vekt på å hjelpe den enkelte til bedre kroppskontakt og større fortrolighet til egen kropp og til å «forstå sine egne reaksjoner på livets viderverdigheter» (8: 274) for å bruke Bülow-Hansens egne ord. Slik ble grunnlaget lagt for å gjøre pasienter til aktive deltakere i egen behandlingsprosess. 

Det var i denne ånd Nils H. Houge (1910-2006) – som overtok stillingen til Braatøy som døde plutselig i 1953 – fortsatte samarbeidet med Bülow-Hansen. Begge sluttet etter kort tid ved Ullevål sykehus og etablerte seg som privatpraktiserende. Da var den psykoanalytisk orienterte eksperimenteringen for lengst over, og pmb hadde blitt til en behandlingsform som først og fremst ble vurdert som egnet for klientellet i primær-helsetjenesten, en utvikling som ble styrket da allmennlegen Thoralf Hødal (1915-1982) noen år senere ble med. 

Erfaringene fra dette trekantsamarbeidet bidro til å utvide og klargjøre indikasjonsgrunnlaget for pmf. I dag arbeider mange pmf-ere med pasienter som av ulike grunner er anspente og har begrenset omstillingsevne: Det være seg pasienter med revmatiske plager, astma, hodepine, coxartrose eller lettere psykiske problemer som angst og depresjon, eller de som strever med ettervirkninger av forskjellige former for traumer. 

Utviklingen i pmf i de senere tiår har medført en utvidelse av fysioterapeuters rolle blant annet ved at det legges større vekt på samtalen mellom pasient og fysioterapeut som en integrert del av enhver praksissituasjon. Mens den klassiske fysioterapeut skulle være tilbakeholden og først og fremst fungere som «klagemur» for pasienten, legges det i dag mer vekt på pasientens liv og erfaringer generelt. Fysioterapeuter etterspør i større grad hva pasientene selv tillegger vekt og verdi knyttet til behandling og egne plager, men også til arbeid, relasjoner og sosiale situasjoner (se for eksempel 7, 9-11).

Dette er i tråd med nyere lovverk som understreker at pasienter skal betraktes som myndige deltakere i forhold som angår deres helse og velferd (12,13). Samtidig er det fortsatt stor enighet om at samtalen primært skal være her-og-nå orientert, og at kroppen er innfallsvinkelen til spørsmål og samtale. Denne utviklingen har åpnet for et mer fruktbart samspill mellom verbale og kroppslige tilnærmingsmåter, noe som har bidratt til større innsikt i sammenhenger mellom den enkeltes livshistorie og sykdomshistorie. 

Rammer, roller og ansvarsforhold

Siden kontroversen som er utgangspunktet for denne teksten pågikk mellom trygdeetaten og pmf-ere som arbeidet som selvstendig næringsdrivende, må de overordnede rammene for privat fysioterapipraksis skisseres. 

Tilbakeblikk

De første fysioterapeutene («sykegymnastene») som etablerte seg i Norge på slutten av 1800-tallet ønsket offentlig autorisasjon fra første stund. Det tok imidlertid lang tid å få ønsket innfridd. Det var derfor en milepæl i norsk fysioterapihistorie da Stortinget vedtok sykegymnastloven i 1936 som ga sykegymnastene både virksomhets- og tittelbeskyttelse (14-16). 

Det sentrale i denne sammenheng var § 7 der det ble fastslått at sykegymnaster ikke kunne behandle pasienter «uten forordning av lege». Denne formuleringen er altså utgangspunktet for henvisningsordningen som etter hvert ble utviklet for privat fysioterapivirksomhet i primærhelsetjenesten. Loven ble revidert flere ganger, men kravet om legehenvisning ble videreført (15,16). Privat fysioterapipraksis ble for øvrig etter hvert nærmere regulert gjennom forskrifter og takster tilpasset folketrygdloven (vedtatt i 1966) (16). 

Siden kravet om legehenvisning var hjemlet i sykegymnastloven (senere fysioterapeutloven) gjaldt den all form for fysioterapivirksomhet – i offentlig så vel som privat sammenheng. Det var imidlertid fysioterapeuters arbeid i privat praksis myndighetene anså det nødvendig å ha større kontroll over. Henvisningsordningen innebar at kun leger hadde ansvar for å undersøke pasienter og stille medisinske diagnoser, og det var på grunnlag av legers diagnostikk det ble avgjort om den enkelte pasient skulle henvises videre til fysioterapeut. I så tilfelle rekvirerte de en bestemt behandling. Det var altså formelt et lovbrudd hvis henvisende lege skrev «fysioterapi» på rekvisisjonen og overlot til fysioterapeuten å velge behandling. 

Kravene til innholdet i legehenvisningen har variert noe i årenes løp – først og fremst gjelder det grad av behandlingsspesifikasjon. I mange år pliktet leger ikke bare å oppgi «nøyaktig diagnose og resultat av foretatte undersøkelser», men også å «oppgi hvilken behandlingsform, behandlingstid og hvor mange behandlinger trygdede skal ha».[3] I årene da kontroversen mellom trygdeetaten og pmf-ere pågikk, tilsa regelverket at en forutsetning for at pmf-erne skulle få betalt for utført behandling var at det forelå en legehenvisning med forslag om psykomotorisk behandling.[4] 

Henvisningsordningen har i årenes løp skapt mye frustrasjon og debatt ettersom den var basert på at alle leger hadde tilstrekkelig kjennskap til fysioterapi i sin alminnelighet til å foreslå hva slags behandling som var adekvat i det enkelte tilfelle. Det samme lov- og regelverket så også bort fra at det i norsk opplæring helt fra starten av har vært en selvfølge at det første møtet med en pasient ble viet en funksjonsrettet undersøkelse. Likevel ble fysioterapeuter formelt sett ikke tilskrevet mye selvstendighet og vurderingskompetanse. 

Og når det gjelder opplæringen i den psykomotoriske tradisjon har den innledende undersøkelsen blitt tillagt avgjørende vekt. Som det fremgår over, helt fra Braatøy og Bülow-Hansens tid ble det første møtet med en pasient brukt til å gjennomføre en omfattende kroppsundersøkelse med sikte på å identifisere pasientens ressurser og potensialer for endring og omstilling. Så i realiteten var det ikke legers diagnoser og vurderinger som var bestemmende for valg av behandling, men pmf-ernes egen undersøkelse. 

Takster

I privat praksis følges som kjent en «takstplakat» som består av et differensiert system av takster fastsatt for ulike behandlingsformer og ulik tidsbruk per pasient. Takstenes størrelse og hva de skal omfatte har vært tema for mye diskusjon i årenes løp – internt i fysioterapikretser og så vel som mellom fysioterapeutgruppen og trygdeetatens forhandlere. 

Etter mye strev ble en egen takst for pmf fremforhandlet i 1974 mellom Rikstrygdeverket (RTV) og Norske fysioterapeuters Forbund (NFF).[5] Den andre kilden til inntjening for fysioterapeuter i privat praksis var den gangen pasientens egenandel. Med kommunehelsetjenesteloven (17) – som innebar en omfattende omorganisering av primærhelsetjenesten – ble ordningen med driftstilskudd fra kommunene innført i 1984.

Fra da av ble de økonomiske grunnlaget for selvstendig næringsdrivende fysioterapeuter tredelt: Driftstilskuddet kom i tillegg til den tradisjonelle betalingsordningen med takster som dels ble dekket av folketrygden, dels fra pasienten. 

At trygdeetaten i Oslo kommune med støtte fra RTV satte foten ned for utbetaling av utført psykomotorisk behandling av pasienter med det som vanligvis defineres som «somatiske» diagnoser hadde ikke bare direkte innvirkning på fysioterapeutenes økonomiske situasjon; det skapte også bekymring for fremtiden og usikkerhet om det faglige beslutningsgrunnlaget i trygdevesenet. 

Det bør tilføyes at de to nevnte diagnosene sto på listen over diagnoser som ga rett til full godtgjøring fra trygden, altså at pasienter med disse diagnosene slapp å betale egenandel. Selve listen er ikke sentral i denne sammenhengen, poenget er å få frem hvordan uenigheten mellom pmf-erne og trygdeetaten kom til uttrykk.[6] 

Korrespondanse og kommentarer

Kontroversen pågikk i årene 1984-87, og først etter en omfattende korrespondanse mellom flere parter, endte saken (27.4.87) med at RTV omsider aksepterte at også pasienter med somatiske diagnoser kunne ha nytte av pmb, gitt visse kriterier. 

Først henvendte faggruppen seg til NFF sentralt. Det førte til at det ble arrangert noen uformelle møter med trygdeetatens representanter, noe det kom lite ut av, annet enn en del korrespondanse der fysioterapeutene argumenterte for at pmf kunne være en egnet behandling for noen pasienter med de aktuelle diagnosene, og at det først kunne bestemmes etter en psykomotorisk undersøkelse der pasientens omstillingsevne sto i sentrum. Trygdeetaten opprettholdt likevel sin oppfatning. 

Neste fase var å spørre leger om de kunne bidra med synspunkter. Henvendelsene gikk primært til allmennleger (pmf-eres nærmeste samarbeidspartnere i alle år), men også til enkelte spesialister.[7] 

Etter hvert kom det støtteerklæringer fra mange allmennleger, og mer utførlige begrunnelser ble formulert av spesialister i indremedisin, lungesykdommer, ortopedisk kirurgi og psykiatri. Pasientforeninger som Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)og Norges astma– og allergiforbund (NAA) la vekt på hvor nyttig pmf var for deres medlemmer. 

I det følgende presenteres utdrag fra flere brev som er spesielt talende for trygdeetatens daværende syn på takstbruk og indikasjonsgrunnlag for pmb. I tillegg inneholder brevene uttalelser om legers og fysioterapeuters roller, deres ansvarsområder og samarbeid. 

Først til et brev fra Oslo Trygdekontor til RTV (datert 19.11.1984) der det etterlyses «retningsgivende uttalelser» vedrørende bruk av taksten for pmb. Overskriften er: «Spørsmål om refusjon for psykomotorisk behandling ved coxarthrose». Brevet begynner slik: 

«Vi har ved Oslo Trygdekontor inntrykk av at det i stadig større utstrekning rekvireres psykomotorisk behandling for diagnoser som hofteleddsarthrose og andre organiske tilstander i ledd og skjelettsystem uten at det foreligger opplysninger om tilleggssymptomer av funksjonell art. Det er vårt inntrykk at det ofte er etter råd fra fysioterapeutene at slik behandling blir rekvirert.» 

Det er tydelig hvilken forståelse språkbruken formidler: Det vises til «organiske» tilstander i ledd og skjelettsystem», altså til somatiske, ikke psykiske tilstander. Ordet «funksjonell» anvendes åpenbart i betydningen psykiske tilleggssymptomer. Og den siste setningen antyder at fysioterapeutene har påtatt seg en rådgivende rolle som formelt sett hører til legers domene. 

I neste avsnitt står det: 

 «Vi er ved trygdekontoret kommet i tvil om hvorvidt det er samsvar med regel-verkets intensjon å yte garanti for psykomotorisk behandling ved slike tilstander. Takstene for psykomotorisk behandling ligger jo betydelig høyere enn takstene for den mer tradisjonelle fysikalske behandling av slike tilstander.» 

Den siste setningen antyder at fysioterapeutene velger pmb av økonomiske mer enn faglige grunner. Deretter vises det til et vedlegg med kopi av en rekvisisjon med diagnosen «Bilateral coxartrose» og et brev fra pasientens lege som søker om full dekning for pmb. 

Her refereres det altså til den diagnoselisten som er nevnt over og som så lenge den eksisterte ga pasienter med diagnoser fra denne listen rett til fri behandling, dvs. de slapp å betale egenandel. På denne listen sto blant annet diagnosen Mb. Bechterev og coxartrose, men coxartrosen måtte være dobbeltsidig for å tilfredsstille kravene til full godtgjørelse fra trygden. 

Ettersom Oslo Trygdekontor mente at pmb var en metode først og fremst for pasienter med psykiske problemer, var det neppe tilfeldig at nevnte vedlegg ble tatt med i en henvendelse til RTV. 

Brevet avsluttes slik: 

«Vi er takknemlige om Rikstrygdeverket vil vurdere spørsmålet og gi oss en retningsgivende uttalelse.» 

Svarbrevet fra RTV går rett til kjernen av kontroversen, og det gjengis i sin helhet siden det er kort og poengtert: [8] 

«Takst 13 i ‘Forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling’ benyttes i de tilfelle hvor den trygdedes muskulære anspenthet har sammenheng med underliggende sjelelige konflikter. Rekvirerende lege må derfor på en fyldestgjørende måte godtgjøre at det foreligger en tilstand av intrapsykiske spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling nødvendig. 

Ved somatiske lidelser som f.eks. bil. coxartrose vil det vanligvis ikke foreligge psykopatologi. Det vil derfor ikke være medisinsk indikasjon for psykomotorisk avspenning. 

Videre vil det som hovedregel ikke være indikasjon for psykomotorisk avspenning ved de diagnoser hvor trygden kan yte full godtgjørelse av utgifter til behandling jfr. Forskriftens § 4.» 

Det er verdt å merke seg trygdeetatens ordbruk og referanseramme: Pmb skal kun rekvireres for pasienter hvis «muskulære anspenthet har sammenheng med «underliggende sjelelige konflikter» når de har «intrapsykiske spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling nødvendig.» 

Deretter omtales pmb som en avspenningsmetode, men det er en misforståelse. I pmb er en ikke opptatt av avspenning, men av omstilling og endring – av å hjelpe pasienter ut av uheldige og repeterende reaksjons- og handlingsmønstre. Dessuten: Ikke bare tilskrives legene et overordnet ansvar, RTV tar også for gitt at de har kjennskap til både psykiatri og pmb – jf. at de må på «en fyldestgjørende måte godtgjøre at det foreligger en tilstand av intrapsykiske spenninger og psykopatologi som gjør slik behandling nødvendig.» 

Fysioterapeutene derimot, tiltros ikke særlig høy vurderingskompetanse.

1. desember 1985 sender styret i NFFs faggruppe for psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi (ved lederen, Astrid Vold) et brev til RTV. Her viser Vold til korrespondansen som er referert ovenfor, samt til en telefonsamtale 25. november 1985 med personen som undertegnet brevet fra RTV. 

«Hensikten med dette brevet», skriver Vold, er å rydde opp i «uklarhet om pmf og hvilke diagnoser denne behandlingen anvendes ved» og i den forbindelse vil hun «redegjøre i korte trekk for pmf»). Hun forklarer at behandlingen «er bygget på en helhetlig forståelse der muskelspenninger, pust og følelser står i nær relasjon til hverandre og påvirker hverandre gjensidig». Videre viser hun til at belastninger av ulik karakter (mekaniske så vel som psykososiale) avspeiler seg i et individs muskel- og skjelettsystem og kan gi symptomer i form av smerter og redusert funksjon. Hun skriver: «Coxartrose er et eksempel på feilfunksjon som både kan skyldes og fremkalle økte muskelspenninger», og at pmf er en [«meget] «velegnet behandlingsform for pasienter med coxartrose». Til slutt peker hun på at pasienter med mildere form for psykiske problemer også kan ha god nytte av denne behandlingen, men ikke pasienter «med store sjelelige konflikter». 

Faggruppen fikk svar fra RTV først et halvt års tid senere (7.mai 1986). Her følger noen utdrag fra dette brevet og fra et annet brev fra RTV, stilet til Oslo Trygdekontor, sendt samme dag. Brevet starter slik: 

«Rikstrygdeverket er fortsatt av den oppfatning at trygden ikke kan yte godtgjørelser av utgifter til psykomotorisk behandling ved Mb. Bechterev og coxarthrose alene. Dersom den trygdede på grunn av nevnte sykdommer har fått psykiske lidelser som medfører muskelstramninger vil det kunne ytes godtgjørelse for psykomotorisk behandling – takst 13 i forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling.» 

Og RTV gjentar: «Behandlende lege må redegjøre for dette ved rekvisisjon av den fysikalske behandling.» 

I siste avsnitt står dette: 

«Rikstrygdeverket finner ikke at det kan ytes full godtgjørelse etter takst 13. Selv om Mb. Bechterev og dobbeltsidig coxarthrose gir rett til full godtgjørelse, vil den psykomotoriske behandling, som etter vår oppfatning gjelder behandling av følgetilstander, ikke gi rett til full godtgjørelse». 

RTV holder stadig fast ved at pmb ikke er en aktuell behandlingsform for pasienter med somatiske diagnoser: De er fortsatt «av den oppfatning at trygden ikke kan yte godtgjørelse av utgifter til pmb ved Mb. Bechterev og coxartrose alene» (min kursivering). Men RTV åpner for at pasienter med somatisk diagnoser kan få godtgjørelse for pmb forutsatt at de også har psykiske lidelser utviklet på grunn av de organiske – somatiske – sykdommene og at dette «medfører muskelstramninger». 

Likevel følges ikke resonnementet RTV baserer seg på først i brevet. For i det siste avsnittet avvises full godtgjørelse av utgifter for pmb – uansett. Her vises det til en kopling mellom pmb og «følgetilstander» som er vanskelig å fatte, særlig fordi RTV erkjenner at muskelstramninger er et viktig funn og en mulig indikator for bruk av pmb. Men det forblir uklart hvilken rolle muskelspenninger har i RTVs forståelse av sykdomsutvikling generelt. 

Som Vold pekte på i sitt brev som dette RTV-brevet er et svar på, kan muskelspenninger være både utgangspunkt for sykdomsutvikling og en konsekvens av sykdom. Dette var åpenbart en forståelse som var fremmed for både Oslo Trygdekontor og RTV.

Hva skriver så RTV til Oslo trygdekontor? I hovedsak det samme som i brevet til faggruppen. Etter henvisning til tidligere korrespondanse står det at takst 13 i «Forskrifter om godtgjørelse av utgifter til fysikalsk behandling» bare kan nyttes «i de tilfeller hvor den trygdedes muskelanspenthet har sammenheng med underliggende sjelelige konflikter.» 

Og videre: 

«Det kan således ikke ytes godtgjørelse etter takst 13 ved Mb. Bechterev og coxarthrose. Har derimot den trygdede i tillegg til nevnte sykdommer også psykiske lidelser som medfører muskelstramninger kan det ytes godtgjørelse etter takst 13. Dette må imidlertid tydelig fremgå av rekvisisjonen. Psykomotorisk behandling av slike følgetilstander gir ikke rett til full godtgjørelse etter forskriftens § 4, selv om primærdiagnosen er Mb. Bechterev eller dobbeltsidig coxarthrose». 

Så får pmf-erne skriftlig støtte fra overlege Peer H. Staff. Han hadde blitt kontaktet av en psykomotoriker han hadde samarbeidet med tidligere, og de hadde også møttes uformelt for å diskutere situasjonen Oslo Trygdekontor hadde satt pmf-ere i. 

Brevet fra Staff til RTV (med brevhodet til Ullevål sykehus) er skrevet «På vegne av spesialforeningen for fysikalsk medisin og rehabilitering». Så følger dette: 

«Psykomotorisk behandling er en behandlingsform som primært ble utviklet i et psykiatrisk miljø (Braatøy/Bülow-Hansen). Metoden viste seg å være godt egnet til behandling av muskulære spenningstilstander. Disse kan ha mange ulike årsakssammenhenger. I dag regner man med at muskelsmertesyndromer har 3 hovedårsaker. 

1. Psykogent betinget

2. Ergonomisk betinget

3. Overførte («referred muscle pain») 

Deretter presiserer Staff at det er fellestrekk i pasienters symptomer, muskelfunn og funksjon uansett årsaksforhold. Han understreker at pmb «bør derfor ikke sees på som en behandlingsform som eksklusivt er reservert muskulære spenningssyndromer med psykogen årsak. For så vidt er navnet på behandlingsformen misvisende». Deretter føyer han til at rekvirerende lege bør godtgjøre «at det foreligger et muskulært spenningssyndrom uansett årsak», og avslutter slik: 

«Det skulle etter dette være klart at refusjon for pmb bør kunne godtgjøres fullt ved de sykdommer som er nevnt i forskriftens § 4, der disse fører til omfattende muskelspenninger». 

Det nye og avgjørende her er «uansett årsak», fordi det åpner for legers mulighet til å rekvirere pmb uten å nevne spesifikke diagnoser. Uten si det med rene ord får Staff frem at RTV tok feil når de fastslo at pmb primært er en behandlingsform for pasienter med muskulær anspenthet på psykogent grunnlag. 

Så går det et halvt års tid før RTV (28. april 1987) svarer Staff. I brevet vises det først til tidligere telefonsamtaler og til at RTV har mottatt «henvendelser fra fysioterapeuter om denne saken». I innhold og form er brevet basert på Staffs formuleringer. I første avsnitt står følgende: 

«Taksten for psykomotorisk behandling var opprinnelig særlig beregnet på muskelsmertesyndromer som er en følge av psykiske tilstander (psykogent betinget). Metoden har imidlertid vist seg å være godt egnet til behandling av alle former for muskulære spenningstilstander.» 

Deretter gjentas Staffs opplisting av tre «hovedårsaker» fulgt av et lett omskrevet avsnitt i Staffs brev med blant annet disse ord: 

«Slik behandling kan gis ved sykdommer hvor rekvirerende lege godtgjør at det foreligger et muskulært spenningssyndrom, uansett årsak. Når denne behandlingsformen er rekvirert, antar Rikstrygdeverket at legen har vurdert dette som den best egnete behandlingsform.» (min kursivering) 

Nok en gang viser RTV til legers ansvar. Ikke bare skal legen vurdere relevansen av pmb; dette skal også være «den best egnete behandlingsform. Om fysioterapeutenes vurderinger står det ingen ting. 

Men i brevets siste avsnitt avviker RTV fra Staffs syn: 

«Rikstrygdeverket har foreløpig antatt at det ikke kan ytes full godtgjørelse etter takst 13 i tilfelle hvor primærlidelsen omfattes av § 4 i forskriftene om fysikalsk behandling. Dette spørsmål er i under vurdering i samråd med Sosialdepartementet.» 

Uenigheten mellom trygdeetaten og fysioterapeutgruppen var altså ennå ikke et avsluttet kapittel. 

Samlende betraktninger

Mønsteret i korrespondansen i sin helhet er tydelig: Det ene er at RTV holdt fast i sin oppfatning om at pmb kun skulle rekvireres for pasienter med muskulær anspenthet på psykogent grunnlag, til tross for brev om at det var en misforståelse. Det andre er at RTV brukte mange måneder på å besvare henvendelser. Dette kan tolkes som uttrykk for at spørsmålene som reises er vanskelige; både aktualiserer de grunnlagsproblemer og de har økonomiske konsekvenser, men kan det også vitne om at dette ikke var en høyt prioritert sak? 

Den siste tolkningsmuligheten er det grunn til å forlate, om denne kontroversen ses i sammenheng med 1980-årenes helsepolitiske debatter og hva som var sentrale anliggender for fysioterapeutgruppen. 

Saken i et helsepolitisk lys

På 1970- og 80-tallet markerte fysioterapeutgruppen egen kompetanse tydeligere enn før. De hadde tatt en del initiativ på forskjellige områder for å bedre rammevilkårene for sin virksomhet. Det gjaldt ikke minst henvisningsordningen. Her hadde fysioterapeutene møtt både støtte og motstand fra legegruppen, selv om forslagene de kom med var høyst moderate. Det gjaldt å endre lov- og regelverket slik at det ble (mer) i samsvar med faktisk praksis. 

Til tross for at et enstemmig forslag fra en komité med representanter fra NFF og DNLF ble sendt på en omfattende høringsrunde i 1975 (18), og fikk stor oppslutning, ble forslaget torpedert av sentralstyret i DNLF (19) Det vedtaket fikk mye oppmerksomhet, og legegruppen var åpenbart splittet i sitt syn når det gjeldt å gi fra seg formell makt og myndighet. 

Parallelt pågikk debatter om behovet for strengere prioriteringer i helsevesenet, samtidig som det ble stilt økende krav til alle helsepersonellgrupper om å dokumentere effekten av sin virksomhet. Dessuten var takstsystemet i fysioterapi stadig oppe til diskusjon. 

Kontroversen som er utgangspunktet for denne teksten, pågikk med andre ord i et spesielt helsepolitisk klima. Det kaster lys over den begrensete lydhørhet som informasjon og begrunnelser fra pmf-ere og deres støttespillere ble møtt med fra trygdeetaten, både sentralt (RTV) og ved Oslo Trygdekontor. 

Referanser

1.Bunkan BH, Radøy L, Thornquist E. Psykomotorisk behandling: festskrift til Aadel Bülow-Hansen. Oslo: Universitetsforlaget, 1982.

2. Øvreberg G, Andersen T. Aadel Bülow-Hansens fysioterapi: en metode til omstilling av anspent muskulatur og hemmet respirasjon. Harstad/Tromsø, 1986.

3. Husum N. Grand old lady i psykomotorisk fysioterapi. Fysioterapeuten 1991; 58(7): 3–8.

4. Thornquist E, Bunkan BH. Hva er psykomotorisk behandling. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.

5. Thornquist E. Vår rolle som psykomotoriske fysioterapeuter – den gang da, hva nå? Psykomotorisk fysioterapi: Fagbladet 2021; 39(3): 34–48.

6. Koch PM. Trygve Braatøy og endringer i det moderne menneskebildet. Hovedfagsoppgave. Oslo: Institutt for idehistorie, Universitetet i Oslo, 1990.

7. Thornquist E. Prøvebehandling – vurderinger og vurderingsgrunnlag. Psykomotorisk fysioterapi: Fagbladet 2021; 39(3): 14–33.

8. Isdahl PJ, Thornquist E. Kroppen mellom hendene. Intervju med Aadel Bülow-Hansen. Tidsskr Nor Psykologforening 1983; 20(5): 273–5.

9. Ekerholt K, Bergland A. The first encounter with Norwegian Psychomotor Physiotherapy. Scand J Public Health 2004; 32: 403–10.

10. Halvorsen MJ. Terapeutiske potensialer i verbal og kroppslig dialog. Mastergradsoppgave i helsefag, studieretning psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi. Tromsø: Institutt for helse og omsorgsfag, Det helsevitenskaplige fakultet, Universitetet i Tromsø, Norges arktiske universitet, 2016.

11. Gretland A. Psykomotorisk fysioterapi. Med kroppen som innfallsport til personen. I: Bergem AK, red. Kroppen i psykoterapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag, 2016: 139–61.

12. LOV 1999-07-02-64. Lov om helsepersonell mm. (helsepersonelloven). https://lovdata.no/lov/1999-07-02-64 Lest 23.4.2025.

13. LOV 1999-07-02-63. Lov om pasient og brukerrettigheter (pasient og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/lov/1999-07.02-63 Lest 23.4.2025.

14. LOV-1936-06-19-2. Lov om sykegymnaster og massører.

15.Thornquist E. Fysioterapeutene. I: Messel J, Slagstad R, red. Profesjonshistorier. Oslo: Pax 2014: 138–76.

16. Hårstad L. Legene og fysioterapitjenesten 1895–2020: samarbeid og rammevilkår. Michael 2021; 18(2): 182–97.

17. LOV-1982-11-19-66. Lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetjenesteloven). https://lovdata.no/lov/1982-11-19-66 Lest 23.4.2025. 

18. Norske Fysioterapeuters Forbund. Viktig komitearbeid i havn: innstilling fra felleskomiteen mellom Den norske Lægeforening og Norske Fysioterapeuters Forbund om utredning av praksis for rekvisisjonsordning i fysioterapi. Fysioterapeuten 1975; 42(9): 303–5.

19. Norske Fysioterapeuters Forbund. «Vi kan ikke gi vår tilslutning» [Reportasje fra Landsstyremøte 1976]. Fysioterapeuten 1976; 43(4): 132–6.

Fotnoter:

[1] Begrepene psykomotorisk behandling og psykomotorisk fysioterapi med tilhørende forkortelser brukes dels om hverandre i denne teksten, men ikke på en tilfeldig måte. I tråd med fysioterapeuters tradisjonelle rolle som behandlere var psykomotorisk behandling den vanlige benevnelsen i mange år, men som ledd i en allmenn profesjonalisering av yrkesgruppen fra 1970- og -80 årene begynte fysioterapeuter å anvende begrepet psykomotorisk fysioterapi. Slik signaliserte de at fysioterapeuter hadde selvstendig vurderingsansvar. I korrespondansen mellom trygdeetaten og fysioterapeuter som det vises til senere, er det typisk at førstnevnte konsekvent anvender psykomotorisk behandling, og sistnevnte psykomotorisk fysioterapi. Når det gjelder fysioterapeuter med spesialistkompetanse i pmf, omtales de oftest som psykomotorikere, og denne betegnelsen og kortversjonen pmf-ere brukes for enkelhets skyld i denne teksten.

[2] Hun var invitert av legen Henrik Seyffarth som hun var blitt kjent med gjennom sin korte karriere i bedriftshelsetjenesten i et forsikringsselskap, etter at hun hadde arbeidet på et ortopedisk sykehus i nærmere 20 år (1-3).

[3] Denne skjerping av legers faglige – og dermed økonomiske – kontroll av fysioterapeuters virksomhet fant sted tidlig på 1970-tallet i forbindelse med at syketrygdloven ble innlemmet i den nye folketrygdloven (16).

[4] Det samme gjaldt manuelle terapeuter, den andre av de to takstbaserte «spesialistene» som fantes i fysioterapi på den tiden.

[5] Hjemmel for fastsettelse av takster fikk RTV i 1951(16).

[6] Denne ordningen ble for øvrig avviklet i 2017.

[7] I dette arbeidet engasjerte flere fysioterapeuter seg, ikke minst Merete Pihl og Anne Thon.

[8] Brevet er ikke datert, men det fremgår gjennom andre deler av korrespondansen at det er skrevet i 1984, altså i perioden mellom 19.11 og 31.12 1984.