Skrøpelighet: – Viktig at tjenestene snakker samme språk

CFS brukes for å vurdere en persons fysiske og kognitive funksjons- og robustnivå, og gjør det mulig å snakke samme språk uavhengig av behandlingsnivåer.

Målet er å identifisere personer som har økt risiko for forverring, komplikasjoner eller funksjonstap, slik at de får riktig behandling og oppfølging.

– Vi ønsker å etablere en felles referanseramme på tvers av tjenestene, sier Anja Lundberg Bang, rådgiver i Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT) Vestland (Hordaland) og prosjektleder for implementeringen av CFS i kommunehelsetjenesten i Bergen.

CFS-skåren måler funksjon, hjelpebehov og kognisjon og gir et presist bilde av pasientens hjelpebehov.

– Vi mangler et felles språk for hvilken funksjon og reservekapasitet brukeren egentlig har. Målet er at CFS skal kunne brukes av fastlege, legevakt, ambulanse, sykehus og kommunale tjenester, sier hun.

Bang peker på tre hovedutfordringer: Skrøpeligheten oppdages for sent, ulike tjenester beskriver pasienten forskjellig, og tjenestene tilpasses ikke alltid pasientens faktiske reservekapasitet.

I tillegg mangler det et felles grunnlag for prioriteringer og planlegging.

– For eksempel kan graden av skrøpelighet forut for et akutt sykdomsforløp ha mye å si for hva pasienten tåler av behandling, rehabilitering og graden av oppfølging, sier Bang.

Fra skrøpelighet til tiltak

Et klassisk pasientforløp kan være en kvinne i 80-årene som klarer seg hjemme med litt hjelp fra ektefellen. Hun legges inn på sykehus med en urinveisinfeksjon. Infeksjonen behandles raskt, og etter noen dager er hun medisinsk klar for utskrivelse.

Men ingen har nødvendigvis sett på hvor skrøpelig hun var før innleggelsen.

Hun kan for eksempel ha en CFS-skår på 5 og være avhengig av hjelp til mye av det hun gjør hjemme. Det kan likevel være vanskelig å oppdage når ektefellen har kompensert for hjelpebehovet.

Hvis skrøpeligheten ikke blir fanget opp, kan pasienten komme hjem uten tilstrekkelig oppfølging. Da kan hun miste funksjon, falle, og bli lagt inn på nytt.

– Hadde man kartlagt skrøpeligheten tidligere, kunne man satt inn mer målrettede tiltak, sier Bang.

Hun ser for seg at fastlegene på sikt kan bruke CFS på eldre pasienter, og at skåren oppdateres når funksjonen endrer seg.

Også kommunale tjenester, legevakt og sykehus bør kunne bruke den samme informasjonen, slik at man blir mindre avhengig av å måtte spørre pasienten eller pårørende.

Startet med en pilot i Bergen

Pilotprosjektet i Bergen kommune startet 1. september 2025. Piloten ble gjennomført sammen med Hverdagsrehabilitering og Vurderingsteamet i Bergen kommune, der henholdsvis enhetsleder og fagutvikler er fysioterapeuter.

Sammen med Bang har de brukt rehabiliteringskompetansen sin i utprøvingen av CFS.

– Det gjorde at tverrfagligheten i implementeringen ble ivaretatt på en helt annen måte enn hvis prosjektet kun hadde vært sykepleierdrevet, sier Bang.

Piloten har omfattet flere tverrfaglige team i Bergen. Målet har vært å utvikle opplæringsmateriale og prøve ut hvordan CFS kan brukes i praksis før innføringen skaleres opp.

Blant annet er det laget en opplæringspakke med 20 pasientcaser som ansatte kan bruke til å øve på skåringen.

En viktig del av opplæringen er å diskutere når man er uenige om hvor på CFS-skalaen pasienten befinner seg.

– Gjennom diskusjon blir helsepersonellet enige om hvordan de forstår beskrivelsene i skalaen, sier Bang.

En felles vurdering

I implementeringen deltar blant annet leger, sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. Bang peker også på ernæringsfysiologer, logopeder og andre faggrupper som viktige bidragsytere.

Målet er at hver profesjon bidrar med sin egen kompetanse.

– Gjennom det tverrfaglige samarbeidet blir disse perspektivene samlet til en felles vurdering av pasientens samlede sårbarhet, sier hun.

Bang mener særlig pasienter med moderat skrøpelighet kan ha mye å hente på tidlig rehabilitering.

– Når brukere søker kommunale tjenester for første gang, kan de ha en CFS-skår på 4, 5 eller 6. Da er det viktig å sette inn tiltak tidlig. Teamet må finne ut hva som har ført til endringen og handle på det.

Pasienten har da en mulighet til å komme tilbake til funksjonsnivået vedkommende hadde for bare noen uker siden.

– Skrøpelighet trenger ikke å være langvarig, sier hun.

Piloten i Bergen skal nå utvides til alle enheter i kommunen. Iverksetting i de andre kommunene i Vestland startet våren 2026.

Et felles ansvar

Bang mener fysioterapeuter har en kompetanse som er særlig relevant i arbeidet med skrøpelighet.

– Vi er vant til å vurdere hvordan sykdom påvirker personens evne til å bevege seg, mestre hverdagen og tåle belastninger. Fysioterapeuter ser ofte skrøpeligheten lenge før den viser seg gjennom diagnoser og blodprøver.

Det betyr ikke at fysioterapeuten skal kartlegge CFS alene. Tvert imot, Bang mener at alle profesjoner må bidra til vurderingen.

– Resultatet for pasienten blir best når alle profesjoner bidrar inn med sine ulike blikk. Det er viktig for meg å si at dette ikke er et fysioterapiprosjekt, sier hun.

I dag blir CFS iverksatt blant leger, sykepleiere, ergoterapeuter og fysioterapeuter. I fremtiden ser Bang for seg at også brukere og pårørende kan bidra.

– CFS er både et kartleggingsverktøy og et beslutningsverktøy. En skår kan for eksempel gjøre det lettere å se hvor mange pasienter i en kommune som har moderat eller alvorlig grad av skrøpelighet. På sikt kan dette brukes som en indikator og som beslutningsgrunnlag for å planlegge tjenestene på kommunenivå, sier hun.

Bedre pasientsikkerhet

Bang mener CFS kan bidra til bedre pasientsikkerhet på flere måter.

To personer kan være like gamle og ha samme diagnose, men ha svært forskjellig reservekapasitet.

– CFS gjør det lettere å identifisere hvem som har høy risiko for å utvikle komplikasjoner, funksjonsfall eller delirium under sykdom og innleggelse, sier hun.

Samtidig kan skåren bidra til bedre overganger mellom tjenestene. For eksempel kan en CFS-skår være en påminnelse om behovet for tidlig mobilisering, rehabilitering, ernæring eller tverrfaglig oppfølging.

Bang peker også på at CFS ikke bør stå alene i journalen.

– Vi ønsker at det tydelig skal komme fram hvilken CFS-skår som er kartlagt og vurdert, men samtidig at det følger med en liten hjelpetekst. CFS-koden kan ikke stå alene.

En kort forklaring kan si noe om hva som ligger bak skåren, for eksempel kognitive eller fysiske utfordringer.

Vil forebygge funksjonstap

Det er foreløpig for tidlig å si at CFS har ført til konkrete endringer i behandling og rehabilitering i Bergen kommune. Men Bang opplever allerede at skalaen påvirker dialogen og vurderingene.

– Når skrøpeligheten blir synliggjort tidligere, får vi en helt annen diskusjon rundt mobilisering og rehabilitering før utskrivelse, sier hun.

Bang har også fått tilbakemeldinger fra rehabiliteringsavdeling og sykehjem om at CFS brukes som dialogverktøy med pårørende når behandlingsnivå skal diskuteres.

– Fysioterapeuter må ta plass

Bang mener at fysioterapeuter i større grad må delta i den generelle utviklingen av helsetjenestene.

– Vi må ta større plass. Jeg drar på pasientsikkerhetskonferansen og sitter nærmest som eneste fysioterapeut omgitt av utrolig mange sykepleiere. Men fysioterapeuter holder jo også på med pasientsikkerhet, gjennom å forebygge unødvendig funksjonstap. Her må vi kjenne vår besøkelsestid.

Bang mener fysioterapeuter må bli flinkere til å oppsøke arenaene der beslutningene tas.

– Jeg opplever at vi ikke blir spurt, men jeg opplever heller ikke at vi er høyt nok oppe og presser oss inn i de foraene. Hvis vi vil være med å bestemme, må vi sitte rundt bordet, slår hun fast.