Når vekten går opp, men funksjonen står stille

Skrevet av Thomas Gordeladze, klinisk ernæringsfysiolog, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Agder (vest) og Olga Rugsland Espegren, fysioterapeut, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, Agder (vest). 

Vekten hos den underernærte pasient øker. Det er et tegn på at ernæringsbehandlingen virker. Men for fysioterapeuter er det viktig å huske på at vektøkning ikke er det samme som rehabilitering.

En eldre pasient har vært syk, spist lite og gått betydelig ned i vekt. Etter noen uker med målrettet ernæringsbehandling kommer den gode nyheten: Vekten har økt.

Samtidig ser fysioterapeuten noe annet. Pasienten bruker fortsatt armene for å komme seg opp fra stolen. Ganghastigheten er lav, trappen krever pause, og treningsbelastningen tåles fortsatt dårligere enn før sykdomsperioden.

Er pasienten da rehabilitert? Ikke nødvendigvis.

Vektutvikling er viktig, men dersom målet med rehabilitering er å gjenvinne funksjon, må funksjon også være en sentral del av vurderingen.

Vekten er et viktig mål – men den er ikke målet

Vekt er enkelt å måle, billig og tilgjengelig. Hos en person som har gått ufrivillig ned i vekt, er stabilisering og senere vektøkning som regel et ønsket tegn.

Problemet oppstår når vektøkning tolkes som uttrykk for at kroppen er ferdig restituert. 

Underernæring er mer enn lav kroppsvekt. GLIM (Global Leadership Initiative on Malnutrition)-kriteriene for diagnostisering av underernæring inkluderer vekttap, lav BMI og redusert muskelmasse, i tillegg til redusert matinntak og sykdomsbelastning.

Muskelstyrke og funksjon er ikke synonymt med ernæringsstatus, men gir viktig informasjon om hvilke konsekvenser sykdom og underernæring faktisk har fått for pasienten.

Også selve definisjonen av rehabilitering peker i denne retningen. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator slår fast at rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasients livssituasjon og mål, og beskriver rehabilitering som målrettede samarbeidsprosesser med sikte på best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse.

Det gir et viktig perspektiv: Målet er ikke først og fremst å normalisere et enkelt målepunkt, men å hjelpe pasienten tilbake til best mulig funksjon i eget liv.

Her har fysioterapeuten en sentral rolle. Vekten kan vise at energibalansen bedres. Fysioterapeuten kan samtidig vurdere om kroppen omsetter denne bedringen til styrke, mobilitet og aktivitet.

Tre overlappende stadier

For å forstå hvorfor vekt og funksjon kan utvikle seg i ulikt tempo, kan restitusjonen etter underernæring beskrives gjennom tre overlappende stadier. Dette er ikke biologiske stadier med skarpe grenser, men en klinisk modell som kan gjøre forløpet lettere å forstå.

Stadie 1: Metabolsk restitusjon

Når matinntaket øker etter en periode med lavt energiinntak, begynner kroppen å fylle opp reduserte glykogenlagre og normalisere væskebalansen. Glykogen lagres sammen med vann, og en del av den tidlige vektøkningen kan derfor skyldes glykogen og væske.

Dette er positivt. Kroppen beveger seg bort fra energimangel. Men to kilo vektøkning er ikke det samme som to kilo ny muskelmasse. Pasienten kan ha en tydelig stigende vektkurve samtidig som muskelstyrke, gangfunksjon og fysisk kapasitet fortsatt er redusert.

Vektøkningen bør derfor ikke automatisk tolkes som et signal om at rehabiliteringen nærmer seg slutten. Den kan snarere være et tegn på at kroppen nå har bedre forutsetninger for å begynne gjenoppbyggingen.

Stadie 2: Strukturell og funksjonell restitusjon

Etter sykdom, immobilitet og utilstrekkelig matinntak kan tapet av muskelmasse og muskelstyrke være betydelig, særlig hos eldre. Å bygge dette opp igjen krever mer enn tilstrekkelig energi. Kroppen trenger protein og energi, men muskelen trenger også belastning.

Her blir fysioterapien avgjørende. Styrketrening, gradert aktivitet og progresjon i belastning gir kroppen signal om hvilke strukturer som må tilpasses og styrkes.

ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) anbefaler fysisk aktivitet i kombinasjon med ernæringsbehandling hos eldre med underernæring eller risiko for underernæring. Samtidig må energi- og proteininntaket være tilstrekkelig dersom treningen skal ha ønsket effekt.

Det kan oppsummeres noe forenklet:

Ernæringen gir byggematerialet. Belastningen gir kroppen beskjed om hva byggematerialet skal brukes til.

Uten tilstrekkelig ernæring kan det være vanskelig å få ønsket effekt av treningen. Uten tilstrekkelig belastning er det heller ingen garanti for at vektøkningen gir den funksjonelle gevinsten vi ønsker. Rehabiliteringen av den underernærte pasienten blir derfor et tydelig tverrfaglig prosjekt.

Stadie 3: Videre fysiologisk restitusjon

Selv når vekten er stabilisert og funksjonen begynner å bedre seg, kan kroppen fortsatt være i en restitusjonsfase. Etter sykdom og underernæring kan metabolske, hormonelle og immunologiske prosesser bruke tid på å normaliseres.

Disse prosessene overlapper de andre stadiene og er vanskeligere å måle direkte i klinisk praksis. Poenget er at en normalisert vekt ikke nødvendigvis betyr at kroppen er tilbake til utgangspunktet.

Dette er særlig relevant hos eldre med lav reservekapasitet, flere sykdommer eller gjentatte perioder med redusert matinntak. Et for tidlig stopp i ernærings- eller treningsoppfølgingen kan gjøre dem sårbare for nytt funksjonstap.

Fysioterapeuten ser det vekten ikke viser

Fysioterapeuter arbeider allerede med mål som kan fange opp gapet mellom vekt og faktisk funksjon.

Ganghastighet, stolreisning, SPPB (Short Physical Performance Battery), Timed Up and Go (TUG), styrke, balanse, aktivitetsnivå og toleranse for økende belastning sier noe om hva pasienten faktisk klarer. Ingen av disse målene kan alene fortelle oss om en pasient er «ferdig rehabilitert». Samlet gir de likevel et langt mer relevant bilde enn kroppsvekten alene. 

Dette er også i tråd med utviklingen innen forståelsen av sarkopeni. I EWGSOP2-konsensusen (European Working Group on Sarcopenia in Older People) står muskelstyrke sentralt, blant annet fordi styrke har sterk sammenheng med kliniske utfall. Muskelmasse er viktig, men styrke og fysisk funksjon viser hvilke konsekvenser tapet har for pasientens hverdag.

Det er ikke nok å vite hva kroppen består av. Vi må også vite hva den kan gjøre. 

Funksjonsmålingene kan påvirke ernæringsoppfølgingen

I mange rehabiliteringsforløp er vekt en av få ernæringsvariabler som følges systematisk. Når vekten stabiliseres, kan det derfor være fristende å anta at ernæringsproblemet er løst. Men dersom pasienten fortsatt har lav styrke, redusert gangkapasitet eller ikke tåler progresjon i trening, kan behovet for ernæringsoppfølging fortsatt være til stede.

Fysioterapeutens vurderinger kan dermed bidra til å forhindre at ernæringstiltak avsluttes for tidlig. Det betyr ikke at fysioterapeuten skal overta ernæringsbehandlingen, men at funksjonsutviklingen bør inngå i den tverrfaglige vurderingen av videre behov.

Dette er særlig relevant i kommunehelsetjenesten, der rehabiliteringen ofte foregår over tid og tett på pasientens hverdag.

Når treningen lykkes, kan ernæringsbehovet øke

Det finnes også en motsatt problemstilling. 

Når pasienten blir mer aktiv, øker energiforbruket. En person som tidligere satt mye stille, kan begynne å gå mer, delta i styrketrening og igjen utføre flere daglige aktiviteter. Det er nettopp det vi ønsker. Men dersom matinntaket ikke øker tilsvarende, kan økt aktivitet føre til at pasienten igjen kommer i negativ energibalanse.

Her kan fysioterapeuten ha en viktig observatørrolle. Spørsmål som «Har appetitten endret seg?», «Har vekten fortsatt å øke?» eller «Får du spist etter treningen?» krever ikke ernæringsfaglig spesialkompetanse.

Svarene kan likevel være signalet som gjør at ernæringstiltak justeres før vekten begynner å falle og funksjonen svekkes på nytt.

Ernæring og fysisk rehabilitering er derfor ikke to parallelle spor. De påvirker hverandre kontinuerlig.

Vi trenger et felles rehabiliteringsmål

For den underernærte pasienten bør målet være mer enn å nå en bestemt kroppsvekt. Målet er å gjenvinne kapasitet til å leve hverdagen. Det kan bety å klare fem stolreisninger uten armstøtte, gå raskt nok til å krysse veien mens det er grønt lys, handle selv, tåle en trapp eller orke å delta på trening og besøke venner.

Dette er mål fysioterapeuter kjenner godt – og de samsvarer godt med forskriftens mål om best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse.

Klinisk ernæringsfysiolog kan bidra til at pasienten får nok energi og protein og til å behandle årsaker til redusert matinntak. Fysioterapeuten kan bidra med belastningen som er nødvendig for å gjenvinne styrke og funksjon. Men begge trenger informasjon fra den andre.

Dersom vekten går opp, men funksjonen står stille, bør vi spørre hvorfor.

Dersom treningen progresserer, men vekten begynner å falle, bør vi gjøre det samme.

Når både ernæringsstatus, styrke og funksjon beveger seg i riktig retning, får vi et langt bedre bilde av faktisk rehabilitering.

Vi bør måle det vi ønsker å gjenoppbygge

Vektøkning etter underernæring er viktig og skal fortsatt måles og følges. Men vekten forteller først og fremst hva pasienten veier. Den forteller ikke om pasienten klarer å reise seg fra stolen, hvor raskt hun går, hvor mye aktivitet han tåler, eller om trappen hjemme igjen er mulig.

Derfor bør en stigende vektkurve ikke automatisk bli et signal om at rehabiliteringen nærmer seg slutten. Noen ganger viser den først og fremst at kroppen endelig har fått forutsetningene den trenger for å bygge seg opp igjen.

Hvis målet med rehabilitering er å gjenvinne funksjon, må vi også måle funksjon.

Kiloene kan fortelle oss at kroppen har fått mer å bygge med. Fysioterapeuten kan fortelle oss om den faktisk har begynt å bygge.