Evidens, fysioterapi og langvarige underlivssmerter

Gro Killi Haugstad, Høgskolen i Oslo og Akershus, Fysioterapeututdanningen. grokilli.haugstad@hioa.no.

Torunn Stavnes Søyseth, Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet.

Elin Håkonsen, Høgskolen i Oslo og Akershus, Fysioterapeututdanningen.

Ingvild Lilleheie, Høgskolen i Oslo og Akershus, Fysioterapeututdanningen, og Vikersund Kurbad.

Tor Haugstad, Sunnaas Sykehus.

Fagkronikken ble akseptert 29.8.2013. Fagkronikker vurderes av fagredaktør.

Ved Høgskolen i Oslo og Akershus ble det i juni 2013 avholdt et internasjonalt forskningsseminar og workshop med fysioterapeuter fra Norge, Danmark og Australia for å drøfte ulike fysioterapeutiske tilnærminger til evaluering og behandling av langvarige underlivssmerter hos kvinner. Fysioterapeututdanningen ved HiOA har i mange år deltatt aktivt i å bygge opp det norske og skandinaviske forskningsmiljøet omkring disse svært vanlige kvinnelidelsene, i samarbeid med miljøer i Europa og USA.

Langvarige underlivssmerter representerer en stor klinisk utfordring. Det er anslått at prevalensen  er rundt 4% (1-3). En rapport fra WHO anfører imidlertid at forekomsten på verdensbasis ligger mellom 2 og 24 % (4).

Langvarige underlivssmerter defineres som smerter i nedre del av abdomen og i det lille bekken med over seks måneders varighet uavhengig av menstruasjonssyklus (dysmenorre), seksuell aktivitet (dyspareuni) eller smerter avgrenset til vulva-område (vestibulodyni). Noen forfattere bruker uttrykket «kroniske bekkensmerter» (chronic pelvic pain, CPP) for den samme kliniske tilstand. Vi foretrekker begrepet «langvarige underlivssmerter» både for å skille tilstanden fra smerter utgående fra det benede bekken og dets ledd, og for å henlede oppmerksomheten mot at tilstanden ikke nødvendigvis skal betraktes som kronifisert. Det er imidlertid viktig å legge merke til at det skandinaviske begrepet «underliv», som kan referere både til abdomen nedenfor diafragma eller crista iliaca og til genitalia interna og externa hos kvinner, ikke uten videre lar seg oversette til engelsk. 

Diagnostikk og undersøkelser

Smerter i underlivet kan skyldes sykdom i flere organsystemer, blant annet peritoneum, gastrointestinaltractus og urogenitalsystemet, og kan videre forveksles med nevrogene smerter. Diagnostisk er det derfor viktig å utelukke slik sykdom gjennom gynekologiske, gastroenterologiske og urologiske prosedyrer. I svært mange tilfeller vil man imidlertid ikke finne spesifikke patologiske forandringer ved slike undersøkelser, og det er viktig å tilpasse anvendelsen av slike diagnostiske prosedyrer og fokusere på en grundig anamnese og klinisk undersøkelse av pasienten.

En rekke faktorer synes å kunne bidra til utvikling av langvarige underlivssmerter. I en metaanalyse av studier som undersøker slike faktorer (4) nevnes blant annet store menstruasjonsblødninger, gjennomgåtte infeksjoner og annen tidligere patologi i urogenitalsystemet, overgrepsproblematikk, aborter, operasjoner og psykologisk komorbiditet. For å forstå sammenhengen mellom disse patogenetiske faktorene og det kliniske bildet kan man anvende perspektiver fra nyere smerteforskning.

Flere forfattere klassifiserer langvarige underlivssmerter som sentral non-nociceptiv smerte (5). I denne sammenheng er det viktig å understreke at prosessering av smerteimpulser i det perifere og sentrale nervesystemet stadig gjennomgår endringer gjennom mekanismer vi forstår som nevronal plastisitet. Slik kan smerte både forsterkes og avdempes gjennom komplekse samspill mellom fysiske, emosjonelle, kognitive og sosiale faktorer (6,7).

Ved klinisk gynekologisk undersøkelse har vi funnet høy elastisk stivhetsgrad av muskulaturen i det lille bekken (8). Palpasjon av denne muskulaturen kan utløse smerter pasienten vil gjenkjenne. I tillegg gjøres lignende palpasjonsfunn ved undersøkelse av følgende muskler: ileopsoas, rectus abdominis, adductor femoris og piriformis (8,9). Ved inspeksjon finnes ofte lette ødemer i lyskeregionen og nedre del av abdomen (8,10). Mange kvinner rapporterer også om endret hudfølelse i aktuelle områder, ved lett berøring utløses smertesensajonser (allodyni). Av den grunn avstår mange også fra å benytte tettsittende klesplagg, seksuell omgang etc. som provoserer det smertefulle området. 

Inspeksjon av holdning, gange, bevegelse- og respirasjonsmønstre ut fra prinsipper innen funksjonell anatomi viser tydelige endringer sammenlignet med friske kontroller (9,11). Blant annet finner man at diafragmabevegelsene ved respirasjon er nedsatt, og mye av respirasjonsarbeidet foregår høykostalt. Koordinasjonsevne og balanse er nedsatt, og bevegelsesmønsteret er preget av høy spenning i muskulatur og redusert evne til avspenning/slipp. Gangen er preget av kort skrittlengde og noe addusert med redusert fotavvikling og fraspark, og vi finner nedsatt rotasjon av bekken og lumbaldel av columna (11). Ved funksjonelle undersøkelser oppgir pasienten at det er en rekke bevegelser de er engstelige for å utøve, som å ligge på magen, sykle, seksuell aktivitet, bruk av tampong, samt nær kontakt som involverer nedre del av abdomen. Når slike bevegelsesmønstre utføres, kan det utløse angst hos pasienten, noe som kan forstås innen rammen av kinesofobi (6,12,13). Siden mange pasienter frembyr psykologisk komorbiditet som angst knyttet særlig til kroppskontakt og bevegelsesutfordringer, er psykologisk utredning med blant annet psykometrisk kartlegging en nødvendig komponent i en bred klinisk diagnostisk utredning.

Behandling – somatokognitiv fysioterapi

En gjennomgang av litteraturen vedrørende behandling av langvarige underlivssmerter gir ikke grunnlag for klare anbefalinger for valg av terapeutisk metode. Til det foreligger det for få studier med tilstrekkelig kvalitet (14,15,16). Men kirurgiske intervensjoner synes å ha liten effekt (16). Loving med medarbeidere finner imidlertid at en tverrfaglig tilnærming til behandlingen, bestående av farmakoterapi, fysioterapi og psykoterapi synes å ha noe støtte i litteraturen (14). Albert fant at en gruppeintervensjon basert på kroppsorientert, psykosomatisk og adferdsterapeutiske prinsipper reduserte smerteskår signifikant hos pasienter med underlivssmerter ved ett års oppfølging (17).  Ved langvarig smerte har kognitiv terapi i kombinasjon med ulike former for fysioterapi vært benyttet, og anvendelsen har noe støtte i litteraturen (18,19). 

Ved Høgskolen i Oslo, Institutt for Fysioterapi har vi utviklet somatokognitiv fysioterapi som terapeutisk innfallsvinkel til langvarige smertelidelser (20). Denne fysioterapeutiske intervensjonen bygger på fysioterapeutiske prinsipper fra Mensendieck-tradisjonen i Oslo, kombinert med psykoterapeutiske prinsipper fra kognitiv terapi, som en hybridbehandling utført av fysioterapeut. Målet med behandlingen er å oppnå ny kroppslig erkjennelse og bevissthet. Hovedfokus er å få nye erfaringer gjennom kroppen, ved å flytte fokus fra smerte, depressive tanker og bevegelsesfrykt til funksjon i dagligliv og restrukturering av dysfunksjonelle, automatiske tankemønstre. Dette skjer gjennom nye utforskende kroppslige erfaringer i kombinasjon med integrerte og reflekterende samtaler.

I en randomisert intervensjonsstudie med pasienter med langvarige underlivssmerter, hvor kontrollpasientene mottar standard ikke-kirurgisk gynekologisk behandling, frembyr pasienter i intervensjonsgruppen signifikante reduserte smerteskår, bedrede bevegelsesmønstre og bedret livskvalitet etter behandling og etter et års oppfølging (20). Gruppen som i tillegg mottok kognitiv terapi ved psykolog hadde ingen tilleggseffekt av denne behandlingen (Haugstad, upubliserte data).

Ved Fysioterapeututdanningen i Oslo har vi nå gjennomført en longitudinell/forløpsstudie med somatokognitiv fysioterapi hos kvinner med en annen medisinsk tilstand med langvarige smerter i underlivet.  30 kvinner med provosert vestibulodyni (PVD) ble inkludert fortløpende fra gynekologer ved Ullevål Universitetssykehus. Pasientene fikk ti fysioterapibehandlinger/ somatokognitiv fysioterapi av studenter under veiledning på poliklinikken ved utdanningen. De ble retestet etter behandling og etter et halvt år. De foreløpige resultatene fra denne studien er ikke ferdigbehandlet, men tendensen etter et halvt års oppfølging ser lovende ut. Disse 30 pasientene med provosert vestibulodyni i denne omtalte studien oppnår reduserte smerteskår, mindre redsel for smerte og bevegelse, og bedrede bevegelsesmønstre (21). Det ble også gjort kvalitative intervju før, umiddelbart etter og ett år etter intervensjon. I intervjuene beskriver kvinnene en endring i forhold til egen kropp og sin sexualitet. Ett år etter behandlingens slutt beskrives den somatokognitive intervensjonen de gjennomgikk som grensesprengende i å utforske nye bevegelser og utvide sine kroppslige erfaringer. Det er også tydelig at kvinnene har fortsatt sin endringsprosess etter behandlingens slutt. De beskriver dette som at de er blitt bedre til å forstå og respektere kroppens reaksjoner. Samtidig gir de uttrykk for en større kroppslig frihet hvor smertene ikke lenger «styrer» hverdagsliv og samliv. Flere av pasientene i studien har etter behandlingsintervensjonen gjort endringer i sine liv. Noen har blitt gravide, skiftet jobb/utdanning eller flyttet.  I intervjuene uttrykker de dette som at de er blitt mer bevisste på kroppens reaksjoner i forhold til det livet de levde og at endringene derfor ble nødvendige.

Veien videre 

Ved seminaret og workshops i Oslo i juni erfarte vi at det norske fysioterapimiljøet står sterkt i forhold til internasjonale miljøer, sammenlignet med for eksempel Australia.  Vi drøftet hvordan Moseleys «explain pain»-modell (22) forholdt seg til den intervensjonsformen vi har utviklet ved fysioterapiutdanningen i Oslo, hvor vi integrerer fysioterapi og kognitiv terapi (somatokognitiv behandling). Våre kolleger fra Australia og Danmark er derfor interesserte i å samarbeide om internasjonale multisenterstudier hvor vi kan videreutvikle metoder for å evaluere og behandle disse vanlige kvinnesykdommene. 

Vi mener fysioterapi ved langvarige underlivssmerter er av stor relevans, men at det er viktig å inkorporere en bredere forståelsesramme som går ut over biomekaniske modeller, og som omfatter både en biopsykososial tenkning og et rehabiliteringsperspektiv basert på ICF-modellene.

Referanser:

1.Mathias SD, Kupperman M, Liberman RF et al.  Chronic pelvic pain: prevalence health-related quality of life, and economic correlates.  Obstet Gynecol 1996; 87:321-7.

2.Stones RW, Mountfield J.  Intervention for treating chronic pelvic pain in women.  Issue 4.  Chichester, UK:  John Wiley & Sons, Ltd; 2003.

3.Howard FM.  Chronic pelvic pain.  Obstet Gynecol 2003; 101:594-611.

4.Latthe P, Latthe M, Say L et al.  WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain:  a neglected reproductive health morbidity.  BMC Public Health 2006; 6:177.

5.Vercellini P, Soniqliana E, Vigano P et al. Chronic Pelvic Pain in Women; etiology, pathogenesis and diagnostic approach.  Gynecol Endocrinol 2009; 25:149-58.

6.Apkarian AV, Bushnell MC, Treede RD et al.  Human brain mechanisms of pain perception and regulation and disease.  E J Pain 2005;9:463-484.

7.Apkarian AV.  The brain in chronic pain; clinical implications.  Pain Manage 2011; 1:577-586.

8.Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM et al.  Posture, movement patterns, and body awareness in women with chronic pelvic pain.  J Psychosomatic Research 2006a; 61:637-644.

9.Montenegro ML, Mateus-Vasconcelos EC, Rosa E Silva JC et al.  Importance of pelvic muscle tenderness evaluation in women with chronic pelvic pain.   Pain Med 2010;11: 224-8.

10.Beard RW, Reignald PW, Wadsworth J.  Clinical features of women with chronic lower abdominal pain and pelvic congestion.  Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:153-61.

11.Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM et al.   Reliability and validity of a standardized Mensendieck physiotherapy test (SMT).  Phys Theory Pract 2006b:22:189-205. 

12.Vlayen JW, Linton SJ.  Fear- avoidance and its consequenses in chronic musculoskeletal pain: a state of the art.  Pain 2000: 85:317-32.

13.Allapattu MJ, Bishop MD.  Psychological factors in chronic pelvic pain in women:  relevance and application of the fear-avoidance model of pain.  Phys Ther 2011: 91:1542-50.

14.Loving S, Nordling J, Jaszczak P et al.   Does evidence support physiotherapy management of adult female chronic pelvic pain? A systematic review.  Scand J Pain 2012; 3: 70-81.

15.Champaneria R, Daniels JP, Raza A et al.   Psychological therapies for pelvic pain:  a systematic review of randomized controlled trials.  Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91:281-6. 

16.Yunker A, Sathe NA, Reynolds WS et al.   Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in women.   Obstet Gynecol Surv 2012; 67:417-25. 

17.Albert H.  Psychosomatic group treatment helps women with chronic pelvic pain.  J Psychosom Obstet Gynaecol 1999; 20: 216-25.

18.Winterowd C, Beck AT, Gruener D. Cognitive therapy with chronic pain patients. New York: Springer, 2003.

19.Brunner E, De Herdt A, Minguet P et al.  Can cognitive behavioural therapy based strategies be integrated into physiotherapy for the prevention of chronic low back pain?  A systematic review.  Disabil Rehab 2013; 35:1-10.

20.Haugstad GK, Haugstad TS, Kirste UM et al. Continuing improvement of chronic pelvic pain in women after short-term Mensendieck somatocognitive therapy: results of 1-year follow-up study. Am J Obst & Gyn 2008; 199; 615.e1-615.e8.

21.Haugstad GK, Håkonsen E, Lilleheie I et al.  Somatocognitive Therapy in Gynecological Pain:  Chronic Pelvic Pain (CPP) and Provoked Vestibulodynia (PVD). (2012). 22nd European Congress of Obstetrics and Gynaecology.  EBCOG 2012 Tallin Estonia.

22.Moseley GL.  A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain.  Man Ther 2003; 8:130-140.