Er fysioterapeutens funksjonelle øvelser oppgavespesifikke?

Jonas Gudmundsen Lund, fysioterapeut. Jglund92@gmail.com.  
Silje Mæland, førsteamanuensis ved Høgskulen på Vestlandet, Institutt for helse og funksjon.
Beate Eltarvåg Gjesdal, doktorgradsstipendiat ved Høgskulen på Vestlandet, Institutt for helse og funksjon.
John Bjørlo, fysioterapeut.

Denne fagkronikken ble akseptert 22. mai 2019. Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Funksjon er sentralt for oss fysioterapeuter, og mange av pasientene våre ønsker å få tilbake en funksjon de har mistet, eller at de ønsker å bevare den de har. I arbeidet vårt anbefaler vi «funksjonelle» øvelser når trening blir brukt som tiltak. Knebøy, utfall og markløft er eksempler på øvelser som kan bli brukt for å fremme funksjon. Hovedprinsippet er at øvelsene skal bedre pasienters utførelse av aktiviteter i dagliglivet (ADL). Men er vi gode nok på å gi øvelser som bedrer akkurat den funksjonen pasienten har som mål å bedre? Eller bruker vi de samme variantene av øvelsene uten tilpasning til nesten alle pasienter?

For å belyse temaet tar vi utgangspunkt i en oppdiktet case. Kari på 75 år har hatt slag og har som følge av det nedsatt ganghastighet. Hun ønsker å være mest mulig selvstendig. Den nedsatte ganghastigheten gjør at hun blir usikker på om hun rekker over gangfeltet før lyset blir rødt og dette hever terskelen for å gå ut. Hovedmålsettingen i rehabiliteringen til Kari kan derfor være økt ganghastighet for å fremme selvstendighet i ADL. Vi tar her utgangspunkt i at Kari allerede trener på å gå, og vil derfor fokusere på hvilke øvelser som kan komplementere denne treningen for å kunne gå raskere. 

Oppgavespesifikk trening i idrett

At «man blir god på det man trener på» er et kjent uttrykk. Det ser vi spesielt godt i toppidretten, hvor generell trening ikke er nok for å hevde seg, og en ser klare forskjeller i fysiske krav fra idrett til idrett. I 30 km klassisk langrenn går Therese Johaug i skispor i 90 minutter uten fysisk nærkontakt med andre utøvere. Håndballspilleren Nora Mørk spiller kamp i 60 minutter med hurtige retningsforandringer og dueller. Begge driver nok med varianter av funksjonelle/generelle øvelser som knebøy, utfall og markløft, men for å bli best mulig i sin idrett trener de oppgavespesifikt. Oppgavespesifikk trening er når øvelser påvirker de strukturene og mekanismene som er viktige for bevegelsen man skal bli god i. Disse tar hensyn til hvilken muskelgruppe som brukes, hvilken type muskelarbeid, leddvinkelen, hastigheten på bevegelsen/rotasjonen, kraftretningen, stabiliteten og typen belastning som kreves i bevegelsen. Er denne tilnærmingen overførbar til Karis mål om å gå raskere? 

Oppgavespesifikk trening for ganghastighet

Det er tre muskelgrupper som er sentrale for fremdrift i gange; plantarfleksorene, hoftefleksorene og hofteekstensorene (1). Plantarfleksorene i ankel genererer kraft i siste del av standfase og i fraspark, og er den muskelgruppen som i størst grad bidrar til fremdrift (2)(3) ved å jobbe hurtig konsentrisk, i kortere enn 150 millisekund (1). Redusert evne til hurtig kraftutvikling i plantarfleksorer fører til kompensatoriske mekanismer enten ved å senke farten, eller øke kraftutvikling i hoftefleksorer og ekstensorer (4). For å drive oppgavespesifikk trening av plantarfleksorene for å gå raskere bør derfor øvelsene være konsentriske, eks-plosive, uten bremsefase og i aktuelt bevegelsesutslag. Som et tillegg kan det også lønne seg å trene opp den aktive stivheten i plantarfleksorenes muskel-sene-kompleks, da dette kan være gunstig for et mer energiøkonomisk gangmønster (5). Hoftefleksorene er nest viktigst for kraftgenerering (2) og utfører først eksentrisk arbeid midt i standfasen, men produserer mest kraft ved konsentrisk arbeid i tidlig svingfase for å løfte/svinge beinet fremover. Oppgavespesifikk trening av hoftefleksorer for å gå med høyere hastighet bør derfor være eksentrisk til konsentrisk (konsentrisk fokus), i aktuelt bevegelsesutslag og med høy hastighet. Siste muskelgruppe er hofteekstensorene som arbeider konsentrisk for å bevege tyngdepunktet over standfoten (2). Oppgavespesifikk trening av hofteekstensorene for å gå med høyere hastighet bør derfor være konsentrisk, vektbærende (gjerne på ett bein), i aktuelt bevegelsesutslag og gjerne med høy hastighet. 

Et godt eksempel på hva vi ofte gjør i praksis

I desemberutgaven av Fysioterapeuten ble en studie som omhandler trening for eldre omtalt (6). Forfatterne av studien beskriver intervensjonen nøye og har lagt ved en film som viser hvordan øvelsene ble utført (knebøy, reise og sette seg, utfall, seteløft, tåhev, push-up og biceps-roing). Sammen med en god redegjørelse for den progressive overbelastningen gjør dette studien transparent, etterprøvbar og lett å implementere i praksis. Ett av utfallsmålene var økt muskelmasse og etter treningen kunne de vise til en økning på 1,6 kg muskelmasse etter 10 uker. Hovedutfallsmålet i studien var imidlertid Short Physical Performance Battery (SPPB), et testbatteri som består av en gangtest, en balansetest og en test som gikk på å reise og sette seg. Det var ingen signifikant endring i deltesten på ganghastighet, men signifikant endring i deltesten som omhandlet å reise og sette seg.

Med oppgavespesifikk gangtrening som beskrevet av Williams i tankene (1) tar vi utgangspunkt i øvelsene brukt i studien til Vikberg (6) (se tilleggsmaterialet til denne studien for video av øvelsene) for å se om de kunne vært aktuelle å inkludere i Kari sin treningsplan. Kari er i samme aldersgruppe, men har et mer spesifikt mål med økt ganghastighet.

Treningsprogrammet består av syv øvelser, der kun en øvelse har fokus på ankel. Dette er tåhev (calf-raise), som ble utført rolig og kontrollert med to sekunder konsentrisk og to sekunder eksentrisk muskelarbeid. Slik utførelse kan forbedre gangfunksjon om målet er hypertrofi av plantarfleksorene, men denne utførelsen påvirker ikke hurtig kraftutvikling i plantarfleksorene som kreves for rask gange. Det kan lønne seg å tenke mer power!

Ingen av øvelsene i studien trener hoftefleksjon som i tidlig svingfase.

Den siste viktige muskelgruppen i gange er hofteekstensjon, som blir trent i flere av øvelsene, men med forskjellig bevegelsesutslag, stabilitet og kraftretning sammenlignet med hvordan muskelgruppen arbeider under gange. I knebøy, reise og sette seg og utfall utføres øvelsene bilateralt med store bevegelsesutslag i en vertikal retning. Selv om knebøy, reise og sette seg og utfall inkluderer mye hofteekstensjon vil det ofte være kneekstensorer som arbeider mest i disse øvelsene. Dermed er det bare seteløft som vil kunne gi stimulerende repetisjoner for å kunne gå raskere. Seteløft er spesifikk med tanke på muskelgruppe, muskelarbeid, bevegelsesutslag og kraftretning. Seteløft kan også bli oppgavespesifikk for hastighet, men da må den utføres hurtigere enn ved tradisjonell utførelse.

Når man analyserer øvelsene er det kun én, kanskje to av øvelsene i Vikberg studien som er oppgavespesifikke nok til å øke ganghastighet. De vanlige funksjonelle øvelsene gjort på tradisjonelt vis ser ikke ut til å være oppgavespesifikke nok for å øke ganghastigheten. Dette er i tråd med en oversiktsartikkel (3) som konkluderer med at intervensjonen for å fremme ganghastighet hos nevrologiske pasienter ikke er oppgavespesifikk og derfor ikke fører til endring i den funksjonen de enkelte studiene ønsker å påvirke.

Å bli generelt sterkere eller å øke muskelmasse er ikke synonymt med bedre funksjon for nevrologiske pasienter (1). Vi lurer på om dette kan bidra til å forstå de manglende endringene på de funksjonelle utfallsmålene i Vikbergs studie. Dersom dette er tilfelle, kan det forklares med at øvelsene ikke var oppgavespesifikke nok for å bedre de utfallsmålene som ikke hadde signifikant endring. Den deltesten med størst økning i Vikbergs studie var sit-to-stand, noe som også gir mening ut fra et oppgavespesifisitets-perspektiv. Knebøy, sit-to-stand og utfall styrker all kne- og hoftemuskulatur som er svært viktig i en sit-to-stand test (som i SPPB). I disse øvelsene arbeider de med samme muskelgrupper, samme muskelarbeid (bare at øvelsene inkluderer omstilling fra eksentrisk til konsentrisk arbeid), likt bevegelsesutslag, lik kraftretning og samme hastighet. Øvelsene er derfor oppgavespesifikke for å bli bedre i sit-to-stand og kan forklare den statistisk signifikante bedringen i denne deltesten. 

Oppgavespesifikk trening i rehabilitering

Hvordan kan vi så sørge for mer oppgavespesifikke tiltak i rehabilitering? Hvordan bør øvelsene se ut for at Kari når målet sitt om økt ganghastighet? Foregår øvelsene i rett tempo, og får hun nok hjelp/utfordring til stabilitet for å forbedre den egenskapen vi har fokus på? Først kan det lønne seg å være bevisst på at fremgangen etter trening er spesifikk i forhold til hvilken trening som gjennomføres. Denne fremgangen er spesifikk med tanke på muskelgruppe, muskelaksjon/kontraksjonstype, hastighet, bevegelsesutslag, belastning, stabilitet og kraftretning. En kan da justere øvelser for å få mer fremgang i en eller flere av disse egenskapene.

Vi bør forme øvelsene etter pasienten, og ikke pasienten etter øvelsene. Ved å anvende treningsprinsippene spesifisitet, progressiv overbelastning og individuell tilpasning kan vi kanskje gjøre øvelsene vi anbefaler enda mer effektfulle. 

Referanser

1. Gavin Williams, Leanne Hassett, Ross Clark, Adam Bryant, John Olver, Meg E. Morris, Louise Ada (2019) Improving Walking Ability in People With Neurologic Conditions: A Theoretical Framework for Biomechanics-Driven Exercise Prescription. American Congress of Rehabilitation Medicine https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.01.003 

2. David A. Winter (1988) The biomechanics and motor control of human gait. Waterloo, Ontario, Canada: University of Waterloo press.

3. Williams G, Kahn M, Randall A (2014): Strength training for walking in neurologic rehabilitation is not task specific: a focused review. Am J Phys Med Rehabil 2014;93:511Y522.

4. Williams G, Schache AG. (2016) The distribution of positive work and power generation amongst the lower-limb joints during walking normalizes following recovery from traumatic brain injury. Gait & posture. Volume 43, 2016, 265-269. https://doi.org/10.1016/j.gaitpost.2015.10.009 

5. Tetso Fukanga, Keitaro Kubo, Yasuo Kawakami, Senshi Fukashiro, Hiroaki Kanehisa and Constantinos N. Maganaris. (2001) In vivo behaviour of human muscle tendon during walking. Department of life sciences, University of Tokyo, Komaba 3-8-1, Meguro,Tokyo, 153-8902, Japan.

6. Vikberg, Sanna et al. (2019) Effects of Resistance Training on Functional Strength and Muscle Mass in 70-Year-Old Individuals With Pre-sarcopenia: A Randomized Controlled Trial Journal of the American Medical Directors Association , Volume 20 , Issue 1 , 28 – 34