Når blir journalen god nok? Helfo forklarer

Line Klefstad, som er seksjonsleder i Helfo kontroll, sier også at det avgjørende ikke er om journalen inneholder bestemte formuleringer eller følger en bestemt mal, men om dokumentasjonen sannsynliggjør at vilkårene for refusjon er oppfylt. Og at hvilke opplysninger som er nødvendige vil kunne variere mellom ulike pasienter og behandlingsforløp.

Under kan du lese intervju med Klefstad. 

Rapport pekte på funn fra etterkontroller

I fjor publiserte Helfo rapporten "Funn og erfaringer fra etterkontroller på fysioterapiområdet fra 2019–2024". Rapporten peker på funn fra en del etterkontroller blant fysio- og manuellterapeuter i perioden. Les mer om rapporten i faktaboks. 

Anbefalinger eller krav?

Noe av usikkerheten enkelte fysioterapeuter opplever ser ut til å handle om hvordan regelverket skal forstås. I journalforskriften § 6 står det nemlig at oversikten over relevante opplysninger angir hva det kan være nødvendig å dokumentere i journalen. I et brev sendt fysioterapeuter med refusjonsrett tidligere i år skriver Helfo i tillegg at dokumentasjonen bør inneholde opplysninger om hvorfor helsehjelpen var nødvendig, hva som ble gjort, hvorfor det ble gjort og hvorfor aktuelle takster ble benyttet.

Spørsmålene kan dermed være om alt dette er anbefalinger, eller er dette opplysninger som i praksis må være dokumentert hver gang for at refusjonskravet skal godkjennes?

For fysioterapeuter som møter pasienter med kroniske og sammensatte utfordringer, kan spørsmålene tenkes å være ekstra aktuelle. Flere jobber med pasienter som kanskje aldri blir helt symptomfrie, men som gjennom oppfølging kan holde seg i arbeid, klare seg uten kommunale tjenester eller fortsette å bo hjemme. I slike tilfeller kan det være vanskelig å definere både hva som er «nødvendig helsehjelp» og hva som er riktig lengde på et behandlingsforløp.

Eller?

Fysioterapeuten tok kontakt med Helfo. Hva er egentlig godt nok, spurte vi. Eller sagt med andre ord: Hva forventer Helfo, hvordan skal fysioterapeuter vite at de oppfyller forventningene, og hvem skal definere hva som er god faglig praksis?

- Må være av vesentlig betydning

- For å være refusjonsberettiget, må behandlingen som gis være av vesentlig betydning for den enkelte pasientens sykdom og funksjonsevne, skriver Line Klefstad i Helfo kontroll, i en epost til Fysioterapeuten. 

Hun forteller også at fysioterapeuten i journal må dokumentere refusjonskravet, herunder hvilke undersøkelser som er utført og hvilken behandling som er gitt i det enkelte tilfellet.

Klefstad skriver også at eksempler på relevante og nødvendige opplysninger i journalen vil kunne være opplysninger om sykdom og funksjon, resultat av undersøkelse, valg av behandlingstiltak, mål for behandlingen, progresjon og effekt av behandlingen. 

På spørsmål om hva som vil kunne føre til reaksjoner, svarer hun at et refusjonskrav vil kunne vurderes som mangelfullt dokumentert når journal eller annen dokumentasjon ikke inneholder nok opplysninger til å sannsynliggjøre at takstbruken er rettmessig.

- Vi har for eksempel mottatt journaler hvor pasientens behandlingsbehov ikke er omtalt og hvor opplysningene om behandlingstiltak er så generelt beskrevet at det ikke fremgår hvor på kroppen behandlingen utføres, forteller seksjonslederen. 

I en etterkontroll skal nemlig Helfo vurdere om fremsatte refusjonskrav er rettmessige eller om det foreligger feilutbetaling. Manglende dokumentasjon av refusjonskrav vil kunne danne grunnlag for vedtak om tilbakekreving. Etter folketrygdloven skal feilutbetalt refusjon kreves tilbake.

- Eventuelt ytterligere reaksjon vil avhenge av sakens omfang og alvorlighet, legger hun til. 

Dette er utilstrekkelig dokumentasjon

Når vi spør om eksempler fra kontrollsaker på utilstrekkelig dokumentasjon, nevner Klefstad dette: 

- Svært korte notater, herunder fraser som «samme behandling», «samme fokus» eller «bløtvevsbehandling», uten at behandler kan fremlegge dokumentasjon på hva dette peker tilbake på, eller hvilke vurderinger som ligger bak. Tilsvarende gjelder formuleringer som «ny undersøkelse, fortsetter som før» og “fysioterapi 30 min”, uten noen nærmere beskrivelse av hva undersøkelsen viste eller hva behandlingen faktisk besto av. 

Hun forteller også at Helfo ser at enkelte behandlere sender hundrevis av refusjonskrav for samme pasient over flere år, uten at det på noe tidspunkt i pasientforløpet skrives en vurdering av fortsatt behandlingsbehov eller effekt av behandlingen som er gitt. 

Tilbyr e-læringskurs

Line Klefstad forteller at Helfo nylig har laget et e-læringskurs rettet mot fysioterapeuter som inngår avtale om direkte oppgjør. Hun sier at kurset kan være relevant for de som ønsker en oppfriskning i regelverket og vilkårene i avtalen.

Kurset omhandler blant annet oppbygningen av regelverket og dokumentasjon av refusjonskrav. Etter å ha gjennomført kurset, skal i følge Klefstad fysioterapeuten vite hvilke vurderinger som må gjøres for å sikre at vilkårene for refusjon er oppfylt når krav sendes til Helfo. 

Les mer om kurset her: E-læringskurs etter at du har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo - Helfo.

Også andre myndigheter

- Journalforskriften sier at enkelte opplysninger kan være relevante å dokumentere. Hvordan tolker Helfo denne formuleringen i kontrollsammenheng?

- Først og fremst presiseres at journalforskriften ikke er omfattet av Helfos myndighetsområde, svarer Klefstad.

Her viser hun til andre myndigheter (Statsforvalter og Statens helsetilsyn), som fører tilsyn med at bestemmelsene i pasientjournalforskriften overholdes.

Dermed tar ikke Helfo stilling til hva som ligger i vilkåret “kan” i denne forskriften.  

Plikten til å dokumentere kravene

Hun skriver også at Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. forvaltes av Helfo. Denne gjelder for fysioterapeuter som har inngått avtale om direkte oppgjør. Forskriften regulerer blant annet behandleres plikt til å dokumentere refusjonskravene de fremsetter.

- Ved gjennomføring av en etterkontroll på fysioterapiområdet er det Helfos oppgave å vurdere om vilkårene for refusjon, jf. folketrygdloven § 5-8 og nevnte takstforskrift er oppfylt, herunder om behandlingen som er gitt er av vesentlig betydning for pasientens sykdom og funksjonsevne. Det er derfor viktig med gode beskrivelser av pasientens behandlingsbehov, og hva slags behandling som gis i det enkelte tilfellet, presiserer hun.

Klefstad kommer også inn på merknadene i takstforskriften: 

- For flere av takstene oppstiller takstforskriften ytterligere krav til hva som konkret skal dokumenteres i journal. For eksempel vises til merknad A2 (knyttet til undersøkelsestakster), A6 (knyttet til takst for egentrening) og merknad C4 (knyttet til takster for gruppebehandling).

Et veiledningsbrev

- I et brev sendt ut til avtalefysioterapeuter tidligere i år skriver Helfo blant annet at dokumentasjonen bør inneholde bestemte opplysninger. Er dette anbefalinger, eller er dette forhold som i praksis må være dokumentert for at refusjonskrav skal kunne godkjennes?

- Brevet det vises til er ment som veiledning om hvilke opplysninger som normalt vil være nødvendige for å dokumentere et refusjonskrav, skriver hun.

Klefstad legger til at det avgjørende er ikke om journalen inneholder bestemte formuleringer eller følger en bestemt mal, men om dokumentasjonen sannsynliggjør at vilkårene for refusjon er oppfylt. Og at hvilke opplysninger som er nødvendige vil kunne variere mellom ulike pasienter og behandlingsforløp.

- En god huskeregel kan være å notere hva som er gjort og hvorfor, samt dokumentere effektvurderinger underveis i lengre behandlingsforløp, skriver hun.

De lange behandlingsforløpene

- Hvordan vurderer Helfo nødvendigheten av langvarige behandlingsforløp når eksempelvis målet er å opprettholde funksjon, arbeidsevne eller evnen til å bo hjemme?

- Behandlingen må være av vesentlig betydning for vedkommendes sykdom og funksjonsevne.  Dette går frem både av folketrygdloven og takstforskriften, skriver seksjonslederen. 

Hun legger til at enkelte pasienter kan ha behov for langvarig oppfølging.

- Ved lange behandlingsforløp er det viktig at journalen viser at behandlingsbehovet vurderes fortløpende, at mål og effekt evalueres. Den enkelte fysioterapeut er selv ansvarlig for å vurdere hvorvidt en pasient har krav på stønad etter folketrygdloven § 5-8. Dette står i takstforskriften § 5. Det er dermed viktig at fysioterapeutene setter seg godt inn i takstforskriften og sørger for å ha god oversikt over de vilkår som oppstilles i de ulike bestemmelsene, forteller hun.

Og presiserer:  

- Behandling skal avsluttes dersom den ikke gir ønsket eller hensiktsmessig effekt. 

- Konkrete vurderinger i den enkelte kontrollsaken

- Tar Helfo hensyn til forskjeller i pasientgrunnlag og praksishverdag mellom ulike fysioterapeuter når journaler og refusjonskrav vurderes?

- Helfo foretar konkrete vurderinger i den enkelte kontrollsaken. Pasientgrunnlag, behandlingsforløp og organiseringen av praksisen kan variere, men kravene til dokumentasjon av refusjonskravene er de samme, skriver hun. 

På spørsmål om hvem som bistår i kontrollsaker, om vedkommende skal ha samme profesjonsbakgrunn og praksiserfaring som den som kontrolleres, svarer Klefstad at Helfo per i dag har avtale med fysioterapeut, manuellterapeut og psykomotorisk fysioterapeut som bistår med faglig rådgivning innenfor sine respektive fagområder.

- Dette bidrar til å sikre høy faglig kvalitet på våre vedtak, ifølge Klefstad.