Kunnskapsbasert praksis, makt og helsepolitikk

Anne Marit Mengshoel, professor emerita. Avdeling for tverrfaglig helsevitenskap, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo. a.m.mengshoel@medisin.uio.no.

Fagessay vurderes redaksjonelt.

Sammendrag

Rundt årtusenskiftet ble «evidence-based practice», på norsk kunnskapsbasert praksis (KBP), introdusert i tidsskriftet Fysioterapeuten. Ønsket var at klinisk fysioterapi skulle bli mer forskningsbasert. Det utløste en debatt om hvorvidt forskningsmetoder og systematiske kunnskapsoppsummeringer, som KBP baserte seg på, kunne besvare spørsmål som klinikere var opptatt av. I dag styres helsevesenet for å oppnå helsepolitisk mål om å produsere virksomme og kostnadseffektive helsetjenester. Hvordan dette har fått betydning for KBP og klinisk fysioterapipraksis vet vi lite om. Hensikten med denne artikkelen er å identifisere krefter utenfor fysioterapi og reflektere over hvordan disse kan innvirke på fysioterapipraksis.

Innledning

Konseptet «Evidence-based practice» (EBP) ble utviklet innen medisin på 1980-tallet for at folk skulle bli likebehandlet og motta effektive helsetjenester basert på sikker, faktaorientert og oppdatert forskning (1). På norsk ble EBP oversatt til kunnskapsbasert praksis (KBP). Begrepet KBP kamuflerer imidlertid at forskningen EBP baseres på, begrenses til en hierarkisk ordning av kvantitative forskningsdesign i forhold til hva som anses å gi mest sikker kunnskap. Kvantitative metoder bygger på en naturvitenskapelig forståelse som legger til grunn at det finnes en reell, observerbar, relativt stabil verden som oppfører seg på mer eller mindre lovmessige måter og som vi kan få gyldig kunnskap om f.eks. fra eksperimenter der det kontrolleres for feilkilder i form av menneskers påvirkning (2).

KBP gjorde sitt inntog i norsk fysioterapi rundt årtusenskiftet, og det utløste en intens debatt i flere numre av Fysioterapeuten. Det ble argumentert for at tiden var inne for at det måtte stilles krav til fysioterapeuter om å ta i bruk forskningsbaserte valide undersøkelsesmetoder og effektive behandlingsmetoder (3). Fysioterapeuter måtte holde seg oppdatert på forskning og lære seg å søke, finne og vurdere vitenskapelige artikler (4). Det ble imidlertid stilt spørsmål ved om forskning basert utelukkende på et naturvitenskapelige kunnskapssyn var tilstrekkelig til å informere om det som var relevant for klinisk fysioterapipraksis. Det ble også påpekt at denne type forskning kunne marginalisere klinisk skjønn og redusere fysioterapi til standardiserte, rutinepregede prosedyrer, samt fysioterapeuter til å bli teknikere (5, 6).

Jeg stilte spørsmål ved hvorvidt det var mulig å overføre kunnskap fra effektstudier på grupper til å gjelde enkeltpasienter i klinisk praksis, da studier ofte viser stor variasjon i effekt (7). Jeg var også bekymret for at dersom kliniske kontrollerte studier trengtes for å legitimere fysioterapi, kunne etablerte individrettede fysioterapimetoder som manuellterapi og øvelsesterapi forkastes. I kliniske kontrollerte studier er medisinsk diagnose inklusjonskriterium, mens i manuellterapi og sykegymnastikk bestemmes behandling på grunnlag av funn på spesifikke funksjonsundersøkelser og sykehistorie, samt fysioterapeuters vurderinger.

Til tross for skepsis og uenigheter fikk KBP fotfeste i fysioterapi, og i dag tror jeg nok klinikere og lærere i fysioterapiutdanninger vil hevde at deres praksis er forskningsbasert. Det er imidlertid uklart hva fysioterapeuter legger i KBP-begrepet, og hvordan forskning innlemmes i praksis. Styres eller informeres fysioterapeuter av forskning? Da jeg nylig undersøkte endringer jeg hadde observert i «revmafysioterapi» fra 1980 til i dag (8), så det ut for meg at andre krefter enn før drev endringer i praksisfeltet. På 1980-90-tallet bestemte «revma»-fysioterapeuter i stor grad innhold i praksis selv, mens utover på 2000-tallet ser det ut som endringer i større grad styres av krefter utenfor fysioterapipraksis. Hensikten her er å rette søkelys på eksterne krefter som muligens kan bidra til å innvirke på fysioterapi.

KBP som ide og modell for klinisk praksis – et tilbakeblikk

Archie Cochrane engasjerte seg på 1970-tallet i arbeid med å gjøre medisin mer forskningsbasert. Han hadde lagt merke til at til tross for at forskning hadde vist at medisinske behandlingsmetoder var skadelige, ble de fortsatt brukt i klinisk praksis. Han mente at behandling måtte baseres på funn fra klinisk kontrollerte effektstudier og systematiske litteraturstudier av disse, før behandlingsmetode trygt kunne anbefales til klinisk bruk (1). Basert på Cochranes tenkning grunnla Ian Chalmers i 1993 the Cochrane Collaboration Group. Her produseres oppdaterte, systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskning om undersøkelses- og behandlingsmetoder. Etter hvert ble det også mulig å gjøre statistiske analyser av data på tvers av studier (metaanalyser), og det kunne dermed gis robuste anbefalinger til klinisk praksis. Antall systematiske kunnskapsoppsummeringer i Cochrane Library økte fra under 100 i 1995 til over 6.300 i 2009 (1). I dag publiseres stadig nye kunnskapsoppsummeringer, og det er blitt vanskelig å følge med på utviklingen.

I 1996 lanserte Sackett og medarbeidere (9) en modell for hvordan ulike former for kunnskap skulle integreres når leger tok kliniske beslutninger. De skulle legge til grunn både forskningsbasert kunnskap, egne kliniske erfaringer og pasienters preferanser og prioriteringer. Hva slags forskning man skulle stole på, ble tidlig ordnet i et hierarkisk system av kvantitative forskningsdesign hvor systematiske forskningsbaserte kunnskapsoppsummeringer og metaanalyser ble ansett som å gi mest sikker kunnskap, deretter enkeltstudier med klinisk kontrollerte forsøk, og minst troverdig var kasusstudier og ekspertuttalelser. Kvalitative studier var ikke med i hierarkiet. Dermed fikk kvantitativ forskning nærmest monopol på å informere klinisk praksis.

En økende produksjon av forskning gjorde det vanskelig for klinikere å holde seg oppdatert. Evidensbaserte kliniske (KBP) retningslinjer fikk etter hvert betydning for å gi anbefalinger til klinisk praksis. Retningslinjer ble utviklet av pasientrepresentanter og eksperter med bakgrunn fra både klinikk og forskning. På denne måten fikk både forsknings-, profesjons- og erfaringsbasert kunnskap betydning (10). Da KBP retningslinjer skal være allmenngyldige, blir anbefalinger gjerne ganske overordnede og generelle. Kartet stemmer dermed ikke alltid med praksisterrenget (11). F.eks. i forskning ekskluderes pasienter med multimorbiditeter, og dermed finnes ikke forskning om disse pasientene. Et annet eksempel er at generell kondisjons- og styrketrening anbefales for mange kroniske lidelser. Dette er det mulig å standardisere og undersøke effekt av i kliniske kontrollerte forsøk i motsetning til f.eks. individrettet øvelsesterapi. Dermed er individtilpasset øvelsesterapi sjelden beskrevet og evaluert effekt av. Imidlertid er det ulogisk å tro at generell trening kan «bøte» på alle typer funksjonsproblemer. Dermed kan andre funksjonsproblemer som pasienter sliter med bli ignorert.

Forskning, politikk og makt

I 2004 ble Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten etablert for å bidra til at befolkningen skulle sikres effektive og kunnskapsbaserte helsetjenester. Senterets oppgave var og er å utvikle systematiske kunnskapsoppsummeringer av forskning for å danne grunnlag for kliniske beslutninger og måle kvalitet i helsetjenesten. Kunnskapssentret vektlegger kunnskapsideologi, normer og verdier fra den internasjonale «evidence-based medicine»-bevegelsen (12). Dermed er deres rapporter basert på kvantitative studier hvor det legges vekt på å undersøke sammenheng mellom årsak (undersøkelse/behandling) og virkning (undersøkelsesresponser/ behandlingseffekt), samt om funn er reproduserbare og generaliserbare (11, 13, 14). I effektstudiedesign kontrolleres det for påvirkninger fra deltagere, relasjonelle og sosiale forhold for å kunne generalisere resultater. I klinisk praksis derimot kan personer og sosiale forhold både forsterke og redusere responser på undersøkelses- og behandlingsmetoder (15-17). Det kan dermed bli misforhold mellom resultater i forskning og klinikk (18). Dersom klinisk praksis styres av forskningsresultater, kan forskning svekke klinikeres og pasienters muligheter til å finne best mulig løsning på kliniske problem. Flere mener i dag at KBP har ført til industrialisering (19) og av-humanisering av klinisk praksis (16) ved at det tas lite hensyn til menneskelige og sosiale forhold (20). Det finnes dessverre «evidens» for at fysioterapeuter tilbyr standardiserte opplegg «etter boka» uten å ta hensyn til eget skjønn og pasienters erfaringer og preferanser (21).

Min erfaring er at fysioterapeuter i stor grad tar for gitt at forskning og KBP- retningslinjer er nøytrale. Det er det neppe grunn til å tro. Hva det forskes på, styres i stor grad av finansiørers utlysningstekst og helsepolitiske føringer, ofte uttrykt mer eller mindre eksplisitt som ønske om bedre og mer kostnadseffektive tjenester. KBP-retningslinjer er styrt av interesser til de som sitter i paneler. Min erfaring fra å delta i slike ekspertpaneler nasjonalt og internasjonalt er at det gjerne foregår tautrekking mellom panelmedlemmene, og de med mest definisjonsmakt kan få mest gjennomslag. Å la seg styre av tilrådninger fra KBP retningslinjer og kunnskapsoppsummeringer er dermed ikke uproblematisk. Det legges til grunn et ensidig kunnskapssyn, kunnskapsoppsummeringer kan «sementere» praksis da de ser bakover i tid og ny forskning tillegges ikke mer vekt enn annen forskning, og utvikling av KBP-retningslinjer er tidkrevende og kan fort bli utdaterte. Det er heller ikke alltid fysioterapeuter med i slike KBP ekspertpaneler, og dermed får anbefalinger ikke nødvendigvis frem det som er viktig for fysioterapeuter. Paradoksalt nok er det fortsatt ikke «bevist» at KBP bedrer klinisk praksis (11).

Kunnskapssentret skulle frembringe forskning for å informere helsepolitiske beslutninger. Dermed ble forskningen knyttet til et demokratisk ideal om at pasienter skal ha rett til likebehandling. Det er selvfølgelig bra. Men når helsetjenester knyttes til rettigheter om likebehandling, blir behandlinger fort standardisert og gjeldende for alle. Et eksempel er rettighetsbaserte pakkeforløp hvor tjenester kan være ganske detaljert beskrevet mht. hvilke kliniske undersøkelser og behandlingstiltak pasienter har rett til å få. Det betyr at klinikeres vurderinger i kliniske situasjoner settes til side, og de blir «produsenter» av pålagte tjenester.

På tidlig 2000-tall ble sykehusene organisert i helseforetak. Det var et tverrpolitisk ønske om at sykehusene skulle drives mer effektivt og lønnsomt. Et av virkemidlene for å øke effektiviteten er innsatsstyrt finansiering. Helsetjenester blir dermed en «vare» som må beskrives, prises, kvalitetskontrolleres og rapporteres. Dette er blitt omtalt som industrialisering basert på manglende tillit til at helsetjenester er gode nok (19). Å beskrive tjenester som prosedyrer og begrunne effektivitet vha. forskning er spesielt viktig for rehabiliteringsinstitusjoner som er avhengige av at helseforetakene vil kjøpe deres tjenester. Jeg vet lite om hvordan fysioterapeuter forholder seg til dette. Men en kan tenke seg at dette kan ha drevet kliniske miljøer, deriblant fysioterapi, til å bli mer prosedyrepreget. Et eksempel er at generell trening kan ha erstattet individuelt tilpassede fysioterapeutiske tilnærminger.

Noen kritiske refleksjoner om KBP og fysioterapi

Som sagt var jeg fra starten av skeptisk til KBP, og min skepsis er ikke blitt mindre etter at helse- og sosialtjenester nå styres sterkt for å nå mål om økt produksjon, bli mer effektive og lønnsomme. Kvantitativ forskning om effektive behandlinger og ønske om kostnadseffektivitet tilhører samme kunnskapsdiskurs, dvs. en ser det som mulig at undersøkelser og behandlinger kan beskrives, måles og være effektive på allmenngyldige måter. Organisering av helsetjenester etter slike prinsipper, kan redusere fysioterapeuters faglige autonomi. Verre kan dette bli dersom prosedyrer omsettes til algoritmer og at beslutninger i fremtiden tas ved hjelp av kunstig intelligens. Dette er nå i ferd med å skje innen noen områder i medisin.

Tittelen på den ene artikkelen i 2000 «Kunnskapsbasert praksis er mer enn forskningsbasert praksis» (3) tyder på at også forkjempere for KBP mente at klinisk praksis handlet om noe mer enn det som forskningen KBP bygde på, kunne informere om. Forfatterne uttalte sågar at uten klinisk ekspertise ville praksisfeltet kunne bli «tyrannisert» av forskning. Dessverre tror jeg langt på veg at nettopp det er i ferd med å skje, ikke nødvendigvis initiert av fysioterapeuter selv, men av hvordan forskning brukes for å organisere og styre klinisk praksis. Administrative kontrollrutiner og innsatsstyrt finansiering har nytte av forskningsbaserte standarder og rutiner. Klinisk praksis i dag preges dermed i stor grad av en «top-down» måte å tenke på. Både klinisk praksis generelt og fysioterapi kan på denne måten reduseres til rutiner, dvs.«teknologier», og marginalisere profesjonsutøveres skjønn og handlingsmuligheter. «Top-down» krefter kan også bidra til at behandlingsmetoder i fysioterapi tilsidesettes. Jeg er svært spørrende til om dette har ført til bedre og mer kostnadseffektive helsetjenester. Snarere tror jeg at resultatet er at pasienter føler at de ikke blir tatt på alvor og møtt på det de sliter med. Resultatet kan fort bli økt istedenfor mindre bruk av helsetjenester.

Mitt syn er at forskningens ambisjon ikke er å bestemme hva praksis bør være, men å bidra med kunnskap som kan informere og fremme fysioterapeuters refleksivitet og styrke klinisk skjønn. Når det gjelder forskning, vil fysioterapipraksis ha nytte av kunnskap fra kvantitative studier om sykdomsprosesser, prognose, undersøkelsesmetoder og behandlingseffekter, men til forskjell fra KBP i dag, er det også behov for kunnskap fra kvalitative studier om personlige sykdoms-, helse og praksiserfaringer, klinisk usikkerhet, samarbeid, praksis- og samfunnskulturer. Kvantitative og kvalitative studier kan heller ikke være hierarkisk ordnet, men sidestilles. De informerer om ulike forhold knyttet til praksis (22). Praksis er komplisert og uforutsigbart, og især for de som driver ikke-farmakologiske behandlinger, er det nødvendig å forstå at god praksis handler om både menneskelige og kulturelle prosesser, undersøkelses- og behandlingsmetoder (23).

I dag er det lovpålagt at helsetjenester skal være person-sentrerte. I medisin er «personalized medicine» introdusert som begrep i betydning målrettet behandling som hensyntar den enkelte pasients biologi og behandling bestemmes dermed ikke av diagnose, men av funn på biologiske undersøkelser. I fysioterapi vil person-sentrert tilnærming kunne være å målrette tiltak som hensyntar den enkelte pasients funksjonsproblem som også varierer til tross for lik diagnose. For å gjøre kloke valg og finne ut hva som er rett å gjøre i det enkelte tilfelle, må fysioterapeuter kunne benytte mange former for kunnskap. Når personsentrerte tjenester er et politisk ønske, skulle en tro at forskningsbasert kunnskap om pasienters erfaringer om f.eks. å være syk, skadet og leve med funksjonsbegrensninger og hvordan dette innvirker på folks livsprosjekt, skulle få mer oppmerksomhet. Men det ser dessverre ikke slik ut. Så lenge helsepolitikk og organisering av helsetjenester styres ut fra prinsipper om standardisering, kontroll og effektivisering, er det heller ikke sikkert at det skjer. For å styrke «grunnplanet» trengs nå en «bottom-up» forskning som gjør at en får kunnskap om f.eks. hva god praksis er, hvilke erfaringer helsepersonell og pasienter har med å delta i praksissituasjoner. Dette er viktig for å løfte fram faglige og etiske verdier i så vel dagens som fremtidig fysioterapi. Kunnskapsoppsummeringer skisserer mer eller mindre en ideell virkelighet som kan skape en illusjon om at «ting er rett frem», og det er sjelden tilfellet. Dermed er klinisk ekspertise og pasienters erfaringer viktig å ta hensyn til. Det var også Sacketts syn, og han advarte mot «cook-book medicine» og var tydelig på at «evidence can inform, but never replace individual clinical expertice» (9, s.72).

Nå er det over 20 år siden KBP ble introdusert i Fysioterapeuten for å fylle et gap mellom praksis og forskning. I dag tror jeg at fysioterapeuter vet mer om forskning enn den gang. Det betyr ikke nødvendigvis at fysioterapeuter i klinisk praksis leser mer forskning enn før, men at de følger med på forskning formidlet på konferanser og setter sin lit til muntlige oppdateringer av forskere på feltet. Da forskningsbasert kunnskap i dagens samfunn generelt har fått stor makt (jmf. retoriske grep som «forskning viser at..»), kan det ha blitt mer utfordrende for fysioterapeuter uten forskningsbakgrunn å fremme egne faglige erfaringer, synspunkter og verdier. Dette kan gjøre det vanskelig å stå imot ytre sterke krefter og argumentere for en fysioterapitjeneste slik fysioterapeuter tenker den bør være.

Referanser

1. Shah HM, Chung KC: Archie Cochrane and his vision for evidence-based medicine. Plast Reconstr Surg 2009;124 3):982-988. https://doi.org/10.1097/PRS.0b013e3181b03928

2. Wifstad Å: Vitenskapsteori for helsefagene. Oslo, Universitetsforlaget; 2018.

3. Jamtvedt G, Hilde G, Risberg MA: Kunnskapsbasert fysioterapi - forutsetter brobygging mellom praksis og forskning. Fysioterapeuten 2000; 67 (1): 22-25.

4. Jamtvedt Hilde G, Nordheim L: Kunnskapsbasert fysioterapi - å lete etter forskningsbasert kunnskap. Fysioterapeuten 2000; 67 (3): 15-20.

5. Ekeli BV: Med kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? Fysioterapeuten 2000; 67 (10): lest på nett Med kunnskapsbasert fysioterapi baklengs inn i fremtiden? (fysioterapeuten.no)

6. Ekeli BV: Evidensbasert praksis: snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten? Tromsø, Høgskolen i Tromsø Eureka forlag; 2002.

7. Mengshoel AM: Skal fysioterapipraksis i fremtida være "evidence-based"? Fysioterapeuten 2001; 68 (10):18-19.

8. Mengshoel AM: Experiences of shifts in physiotherapy for rheumatoid arthritis over time - an autoethnography. Physiother Theory Pract 2023; ahead-of-print:1-11. https://doi.org/10.1080/09593985.2023.2169061

9. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996: 312 (7023):71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

10. Knaapen L. Being 'evidence-based' in the absence of evidence: The management of non-evidence in guideline development. Soc Stud Sci 2013;43:681-706. https://doi.org/10.1177/0306312713483679

11. Bouffard M, Reid G: The good, the bad, and the ugly of evidence-based practice. Adapted Physical Activity Quart 2012;29:1-24. DOI: 10.1123/apaq.29.1.1

12. Mørland B: Kunnskapssenteret 10 år. Oslo, The Norwegian Medical Society; 2014.

13. Anjum RL, Kerry R, Mumford SD: Evidence based on what? J Eval Clin Pract 2015; 21:E11-12. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/jep.12493

14. Kerry R: Expanding our perspective on research in musculoskeletal science and practice. Musculoskel Sci Pract 2017;32:114-119.

https://doi.org/10.1016/j.msksp.2017.10.004

15. Gibson BE, Martin DK: Qualitative research and evidence-based physiotherapy practice. Physiother 2003;89:350-358. https://doi.org/10.1016/S0031-9406(05)60027-2

16. Greenhalgh T: Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348.

https://doi.org/10.1136/bmj.g3725

17. Greenhalgh T, Papoutsi C: Studying complexity in health services research: desperately seeking an overdue paradigm shift. BMC Med 2018;16:95. https://doi.org/10.1186/s12916-018-1089-4

18. Thorgaard K, Jensen UJ: Evidence and the end of medicine. Med Health Care Philos 2011;14:273-280. https://doi.org/10.1007/s11019-011-9314-3

19. Falzer PR: Evidence‐based medicine's curious path: From clinical epidemiology to patient‐centered care through decision analysis. J Eval Clin Pract 2021;27: 631-637. https://doi.org/10.1111/jep.13466

20. Engebretsen E, Heggen K, Wieringa S, Greenhalgh T: Uncertainty and objectivity in clinical decision making: a clinical case in emergency medicine. Med Health Care Philos 2016;19:595-603. https://doi.org/10.1007/s11019-016-9714-5

21. Mengshoel AM, Bjorbaekmo WS, Sallinen M, Wahl AK: 'It takes time, but recovering makes it worthwhile'- A qualitative study of long-term users' experiences of physiotherapy in primary health care. Physiother Theory Pract 2021; 37: 6-16. https://doi.org/10.1080/09593985.2019.1616343

22. Mengshoel AM, Svarstad A, Blegen G, Elveseter A, Ildstad R, Vehus T, Løvaas HS, Bø I: Fysioterapi ved revmatiske betennelsessykdommer - på veg til en kunnskapsplattform for klinisk praksis. Fysioterapeuten 2021; 88: (6), 28-33.

23. Mengshoel AM, Feiring M: Rethinking recovery. Chap 5. In: Mobilizing knowledge in physiotherapy. Critical reflections on foundations and practices. Eds: Nicholls D, Groven KS, Kinsella EA, Anjum RL London, Routledge; 2020. https://doi.org/10.4324/9780367855338