“Når frykten styrer kneet”: En kvalitativ studie om fysioterapeuters erfaringer med rehabilitering av patellainstabilitet

Randi Fossan, MSc. fysioterapeut, spesialfysioterapeut, Haugesund Sanitetsforening Revmatismesykehus AS. randi.fossan@hsr.as. 

Silje Wulfsberg Rame, MSc. fysioterapeut, spesialfysioterapeut, Skadepoliklinikken Fysioterapi, Helse Bergen. silje.wulfsberg.rame@helse-bergen.no. 

Liv Heide Magnussen, fysioterapeut og professor,  Institutt for helse og funksjon, Høgskulen på Vestlandet. 

Trine Hysing-Dahl, spesialist i ortopedisk fysioterapi (MNFF), phd. Haraldsplass Diakonale Sykehus, Høgskulen på Vestlandet og Oasen Fysioterapi. 

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 7. juli 2025. Studien er godkjent av Sikt - Kunnskapssektorens tjenesteleverandør. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Merknad: Delt 1. forfatterskap mellom Fossan og Wulfsberg Rame. 

PDF

Sammendrag

Hensikt: Å frembringe kunnskap om fysioterapeuters erfaringer med rehabilitering av pasienter med patellainstabilitet, inkludert håndtering av pasientenes frykt og unngåelsesatferd.

Metode: Studien benyttet en kvalitativ tilnærming for å utforske fysioterapeuters erfaringer med rehabilitering av pasienter med patellainstabilitet. Data ble samlet inn gjennom individuelle, semistrukturerte intervjuer med ni erfarne fysioterapeuter. Analysen av intervjudataene ble gjennomført ved hjelp av systematisk tekstkondensering.

Funn: Analysene i denne studien frembrakte fire hovedkategorier: 1) Rehabiliteringsforløpet, 2) Frykt og unngåelsesatferd, 3) Mestring og motivasjon og 4) Veien tilbake til idrett.

Konklusjon: Fysioterapeutene i denne studien benytter en helhetlig tilnærming til rehabilitering av pasienter med patellainstabilitet, og tar hensyn til både fysiske og mentale aspekter ved tilstanden. Studien fremhever behovet for ytterligere forskning som undersøker effekten av ulike treningsintervensjoner og kognitive tiltak for pasienter med patellainstabilitet, som igjen kan bidra til å utvikle retningslinjer for rehabilitering av denne pasientgruppen.

Nøkkelord: patellainstabilitet, rehabilitering, frykt, unngåelsesatferd.

Abstract

“When Fear Controls the Knee”: A Qualitative Study on Physiotherapists’ Experiences with Rehabilitation of Patellar Instability

Purpose: To provide insight about physiotherapists' experiences with the rehabilitation of patients with patellar instability, including management of patients fear and avoidance behaviour.

Method: The study employed a qualitative approach to explore physiotherapists' experiences in working with patients with patellar instability. Data were collected through individual, semi-structured interviews with nine experienced physiotherapists. The interview data were analyzed using systematic text condensation.

Findings: The analysis in this study generated four main categories: 1) The rehabilitation process, 2) Fear and avoidance behaviour, 3) Coping and motivation and 4) Return to sport.

Conclusion: The physiotherapists in this study adopt a holistic approach to the rehabilitation of patients with patellar instability, considering both the physical and mental aspects of the condition. The study highlights the need for further research examining the effects of various training interventions and cognitive measures for patients with patellar instability, which will contribute to the development of rehabilitation guidelines for this patient group.

Keywords: patellar instability, rehabilitation, fear, avoidance behavior.

Bakgrunn

Patellainstabilitet (PI) er en smertefull og invalidiserende tilstand som hovedsakelig rammer ungdom og unge voksne (1-3). PI kan innebære en rekke symptomer, fra en følelse av at kneskålen «popper ut», til en lateral luksasjon som krever akutt reponering (4). De fleste opplever luksasjoner uten direkte kontakt, ofte utløst av belastning på kneet kombinert med medialrotasjon i tibia og valgisert kne (5). Pasientgruppen er svært heterogen, både med hensyn til funksjonsproblemer, aktivitetsnivå og underliggende anatomiske predisponerende faktorer (6-8).

Pasienter som opplever gjentatte luksasjoner har ofte smerter (9-10) og redusert knefunksjon (1;3). Mange av dem mister tilliten til kneets funksjon (11)  og utvikler bevegelsesfrykt (12). En kvalitativ studie avdekket at personer med PI frykter reluksasjoner og har vanskelig for å stole på kneet i daglige aktiviteter, også etter kirurgisk stabilisering av patella (13). Dette kan føre til at pasientene endrer og begrenser sitt aktivitetsnivå (14-15).

Ved førstegangsluksasjoner anbefales en ikke-operativ tilnærming, ofte i form av fysioterapi, mens pasienter som opplever gjentatte luksasjoner behandles kirurgisk (16). Til tross for at det finnes betydelig forskning på effekten av ulike kirurgiske tilnærminger (17-18), er det lite forskning på rehabiliteringsforløp etter kirurgi og ved ikke-kirurgisk behandling (19). Det mangler klare retningslinjer for rehabilitering av denne pasientgruppen (20). De få tilgjengelige studiene som omhandler rehabilitering har lav metodisk kvalitet og mangelfulle beskrivelser av tiltak og dosering (19;21). Nåværende rehabilitering er derav basert på konsensusrapporter som anbefaler tidlig og full bevegelighet i kneleddet, etterfulgt av gradvis progredierende styrketrening med hensyn til eventuelle postoperative restriksjoner (22).

På grunn av den begrensede kunnskapen om innholdet i et optimalt rehabiliteringsforløp, var hensikten med denne studien å undersøke hvordan fysioterapeuter behandler pasienter med PI. Vi ønsket spesielt å forstå hvordan pasientenes frykt og unngåelsesatferd blir håndtert i rehabiliteringen.

Metode

Studien er basert på en masteroppgave ved Høgskulen på Vestlandet og har en kvalitativ tilnærming. Det ble rekruttert ni fysioterapeuter til å delta i studien, hvorav syv var menn. Fysioterapeutene ble rekruttert via e-post etter anbefalinger fra sentrale fagpersoner innen feltet og medstudenter som kjente til fysioterapeuter som arbeider med pasientgruppen i Norge. Aktuelle fysioterapeuter ble kontaktet via e-post for å kartlegge deres interesse for å delta i studien, og om de hadde tilstrekkelig erfaring med pasientgruppen.

Deltakerne var geografisk representert fra hele landet, og hadde 10 til 28 års klinisk erfaring. Åtte av fysioterapeutene hadde kommunalt driftstilskudd, mens én arbeidet som privat fysioterapeut uten driftsavtale.

Data ble samlet inn gjennom individuelle intervjuer basert på en semistrukturert intervjuguide. Dette muliggjorde systematisk innhenting av informasjon om temaer som undersøkelse, oppfølging etter konservativ og operativ behandling og håndtering av pasienters unngåelsesatferd, samtidig som deltakerne fritt kunne dele sine erfaringer.

Intervjuene ble gjennomført fra november 2023 til januar 2024. Fem ble gjennomført fysisk på fysioterapeutenes arbeidsplasser, mens de resterende ble gjennomført digitalt. RF og SWR gjennomførte alle intervjuene, og vekslet på å lede intervjuene og ta feltnotater. LHM deltok på ett av intervjuene. Hvert intervju varte mellom 44 og 75 minutter og ble tatt opp på digital opptaker. I etterkant ble erfaringer fra hvert intervju diskutert og oppsummert, og RF og SWR skrev en refleksiv logg. Datamaterialet ble transkribert fortløpende, og foreløpige analyser ble gjennomført for å kunne justere intervjuguiden.

Analyse

Datamaterialet ble analysert med systematisk tekstkondensering (STK). STK er en tematisk tverrgående analysemetode som er egnet for kvalitative data og består av fire trinn (23, s. 93): Trinn 1) få et helhetsinntrykk ved å lese hele teksten og identifisere foreløpige tema, trinn 2) identifisere og sortere meningsbærende enheter om fysioterapeuters erfaringer og deretter etablere kodegrupper som igjen deles i subgrupper, trinn 3) abstrahere kondensat fra hver subgruppe og trinn 4) rekontekstualisere kondensatene til analytiske tekster. 

Etikk

Studien er godkjent av “Sikt - Kunnskapsleverandørens tjenesteleverandør”. Deltakerne mottok skriftlig og muntlig informasjon om studien før intervjuene, og deres deltakelse var frivillig og basert på skriftlig samtykke. For å ivareta konfidensialitet ble personidentifiserbar informasjon fra transkripsjonene slettet, og alt materialet ble trygt oppbevart.

Funn

Analysene i denne studien førte til fire hovedkategorier: 1) “Rehabiliteringforløpet”, 2) “Frykt og unngåelsesatferd”, 3) “Mestring og motivasjon” og 4) “Veien tilbake til idrett”.

Rehabiliteringsforløpet

Fysioterapeutene understreket at en grundig anamnese og klinisk undersøkelse er et viktig utgangspunkt for å få en helhetlig forståelse av hvordan kneproblemene påvirker pasientene fysisk og mentalt. I undersøkelsen vurderer fysioterapeutene pasientenes trygghet og om de unngår visse bevegelser. De undersøker også pasientenes funksjon, inkludert styrke, balanse og idrettsspesifikke tester når det er relevant.

“Så det å dykke ned i forståelsen deres av det ubehaget de kjenner på, eller den frykten de har, det tror jeg er veldig viktig. Og så må man jo selvfølgelig ut ifra samtalen prøve å tilnærme seg problemet” (ID5).

Ingen av fysioterapeutene bruker en standardisert rehabiliteringsprotokoll for pasienter med PI, men benytter kunnskap fra rehabilitering av pasienter med korsbåndskader, da det finnes mer forskningsbasert litteratur om denne pasientgruppen. De utformer individualiserte rehabiliteringsprogram etter hver enkelt pasients målsetting og funksjon.

Tidlig i behandlingsforløpet vektlegger fysioterapeutene bevegelighetsøvelser for kneet samt styrketrening for underekstremiteter. For å oppnå økt styrke poengterte de viktigheten av tilstrekkelig belastning i tråd med styrketreningsprinsipper for friske personer. De legger også vekt på god teknikk og unngåelse av akseavvik i underekstremitetene for å minimere risikoen for reskade. Ulik muskelstyrke i underekstremitetene blir adressert med ettbensøvelser. I tillegg fokuserer de på øvelser som utfordrer koordinasjon, balanse og stabilitet med gradvis mer utfordrende oppgaver. Én fysioterapeut beskrev dette:

“Progresjon kan foregå slik: først avlastet knebøy, deretter kanskje knebøy på en bosuball for større utfordring, og så steg opp, som er en mer ettbensbelastning. Videre fortsetter jeg med ettbensbelastning, og til slutt blir det hopp. Så det blir en slags trapp med funksjonsutfordringer” (ID3).

Rehabiliteringsforløpets varighet varierer avhengig av pasientenes fremgang, motivasjon og aktivitetene de skal tilbake til. Fysioterapeutene forsikrer pasientene om at de ikke er alene i prosessen, spesielt dersom de tidligere har opplevd at problemet ikke blir tatt på alvor. Ved vedvarende PI til tross for rehabilitering, anbefaler de videre utredning med billeddiagnostikk og vurdering hos ortoped, og informerer fastlegen om eventuell henvisning videre til spesialist.

Frykt og unngåelsesatferd

Alle fysioterapeutene understreket viktigheten av at pasientene har tillit til kneet. Samtlige var enige om betydningen av individuell tilpasning og å starte på et nivå der pasientene opplever en viss grad av kontroll. For å øke pasientenes trygghet i bevegelsene, eksponerer fysioterapeutene pasientene gradvis for elementer av aktivitetene de frykter. Rehabiliteringen tilpasses pasientenes smerte og funksjonsnivå med fokus på gradvis tilbakevending til mer utfordrende aktiviteter. Pasientene må selv oppleve positive kroppslige erfaringer med å stole på kneet i utfordrende situasjoner før de fortsetter med vanskeligere oppgaver.

“Så det er viktig å begynne på et lavt nivå som de har kontroll over, og at de får positive erfaringer med at de kan bruke kneet og gradvis bygge på dette” (ID7).

Fysioterapeutene bruker berøring som verktøy for å redusere pasientenes frykt, ettersom berøring både kan bidra til avslapning og til å fasilitere muskulaturen. Dette gir et godt utgangspunkt for videre rehabilitering. Grundig informasjon om tilstanden kan også bidra til å redusere frykt. Noen av fysioterapeutene fortalte at de benytter anatomiske knemodeller for å gi pasientene en bedre forståelse av skademekanismer, anatomi og årsaken til kneproblemene.

Mestring og motivasjon

De fleste fysioterapeutene understreket betydningen av å variere øvelsene underveis i rehabiliteringen, slik at pasientene opplever tilstrekkelig utfordring samtidig som de er på et nivå der de føler mestring og kontroll. I tillegg skal doseringen av øvelsene være krevende nok til å gi effekt. Det var enighet om at pasientenes opplevelse av mestring tidlig i forløpet har positiv betydning for om de fortsetter å trene og ikke faller fra.

“Så det å begynne lavt nok til at de mestrer det, men samtidig sørge for at det er krevende nok til at det kan forsvares i et treningsperspektiv og på denne måten gi dem en god start. Det tror jeg er kjempeviktig” (ID5).

Noen av fysioterapeutene fortalte at de tester pasientene kontinuerlig gjennom rehabiliteringsforløpet for å monitorere fremgang. De har erfart at dette kan øke deres motivasjon og trygghet. Testene tilpasses pasientenes funksjonsnivå og tydeliggjør progresjonen, noe som kan være motiverende og bygge tillit til kneet.

«Det er mye lettere å være trygg på kneet når det fungerer bra. Hvis vi kan gjøre tester som viser at det er bra, blir pasientene enda tryggere (ID3)».

Veien tilbake til idrett

Gradvis økning av pasientenes involvering i idrettsaktiviteter vektlegges ved retur til idrett. Fysioterapeutene må ha innsikt i den aktuelle idretten for best mulig støtte ved tilbakegang. Når utøverne mestrer funksjonelle øvelser, fokuseres det på idrettsspesifikke øvelser som hopping, hinking og hurtige retningsendringer. I siste fase før retur til idrett må pasientene utføre øvelsene teknisk godt under reelle idrettslige forhold. De deltar gradvis på tekniske treninger før lagspill med økende intensitet og varighet. Opptrappingsplaner for rehabilitering etter korsbåndskader brukes ofte fordi tilsvarende planer for PI ikke er kjent.

“Det blir en gradert retur. Det er mye det samme som ved korsbåndskader: Start rolig, løp rett frem, så med retningsendringer og gradvis legge til elementer som ball og motstandere” (ID6).

Vurderinger av om pasientene er klare for idrett inkluderer styrketester og funksjonelle tester, for eksempel hinke- og hoppetester, ofte med spesifikke tester tilpasset den aktuelle idretten.

Diskusjon

Formålet med denne studien var å undersøke hvordan fysioterapeuter behandler pasienter med PI, spesielt med hensyn til hvordan de håndterer pasientenes frykt og unngåelsesatferd. Funnene viser at både fysiske og mentale aspekter vektlegges i behandlingen av denne pasientgruppen. Dette kommer til uttrykk allerede i undersøkelsen, der fysioterapeutene kartlegger hvordan kneproblemene påvirker pasientens funksjon og mentale helse. Behandlingen baseres på funn fra undersøkelsen og pasientenes mål. Gradvis eksponering for aktiviteter de er engstelige for løftes frem som viktig for å imøtekomme pasientenes frykt, og dette prinsippet er gjennomgående i de fysiske behandlingstiltakene der unngåelsesatferd er et problem.

Tidligere studier har vist at pasienter med PI ofte er redd for nye luksasjoner og har redusert tillit til kneet (13). Frykt for reluksasjon er også vanligste grunn for å ikke returnere til idrett (24) eller returnere til idrett på et lavere nivå enn før skaden (25). Dermed er det behov for en helhetlig tilnærming som adresserer deres mentale barrierer både med og uten operativ behandling. Et tiltak fysioterapeutene bruker for å imøtekomme pasientenes frykt, er å gi grundig informasjon om PI. En kvalitativ studie viser at pasienter ønsker informasjon om sin skade for bedre å forstå hva som kreves av dem i et rehabiliteringsforløp (26). Informasjonen til pasientene bør inneholde en beskrivelse av rehabiliteringsinnhold og mulig fremdrift for å redusere frykt for bevegelse og reluksasjon (27). Dette gjenspeiles i våre funn der fysioterapeutene bruker knemodeller og gir grundig informasjon om tilstanden for å gi pasientene større innsikt.

For å imøtekomme pasientenes frykt, eksponerer fysioterapeutene dem gradvis for mer utfordrende aktiviteter. Dette samsvarer med forskning som vektlegger gradvis eksponering som tilnærming for å redusere frykt for reskade (28). Med kroppen som innfallsvinkel har forbedring av fysisk funksjon vist å kunne dempe frykten for visse bevegelser under rehabilitering (27). Ettersom pasienter med PI ofte er engstelige ved ulike bevegelser (13), er en fysisk tilnærming viktig. Gode kroppslige erfaringer gjennom gradvis økende bruk av kneet kan gi pasientene økt tillit til kneet i aktivitetene de tidligere har unngått.

Berøring brukes også som metode for å hjelpe pasientene med å få kontakt med aktuell muskulatur rundt kneleddet. Berøring kan fremme avslapning (29), noe fysioterapeutene peker på som et godt utgangspunkt for videre trening. Behandling av muskel- og skjelettrelaterte plager har i senere tid beveget seg mot aktive tiltak, som informasjon og trening, heller enn berøring (30). Funnene i vår studie taler likevel for at berøring kan være et nyttig supplement for å komme i gang med trening og redusere frykt hos denne pasientgruppen.

Styrketrening er et annet viktig tiltak for å gjenoppbygge tillit til det instabile kneet (13). Fysioterapeutene i vår studie hadde erfart at flere pasienter med PI har ulik muskelstyrke i underekstremitetene. For å utjevne disse sideforskjellene ble ettbensøvelser ofte brukt. Dette samsvarer med anbefalinger fra tidligere studier (31). Lav tillit til kneet kan føre til at pasientene belaster uaffisert ben mest i tobensøvelser, hvilket understøtter viktigheten av ettbensøvelser for denne pasientgruppen. Fokus på styrketrening av underekstremitetene er viktig siden studier viser at redusert styrke seks måneder etter kirurgi er vanlig hos denne pasientgruppen (32), og at sidelik muskelstyrke og full bevegelighet i kneet er noen av kriteriene for retur til idrett (33).

I mangel av rehabiliteringsprotokoller for pasienter med PI, bruker fysioterapeutene protokoller designet for pasienter operert for korsbåndskader. Ettersom pasientgruppene har lignende skademekanisme og symptomer på nevromuskulær svekkelse (31), kan korsbåndprotokoller være overførbare til pasienter med PI. Samtidig er det også viktige forskjeller mellom pasientgruppene. Pasienter med korsbåndskader har blant annet en større deltakelse i idrett på konkurransenivå og et bedre fysisk prestasjonsnivå (34-36). Dette svekker argumentet for at korsbåndprotokoller kan benyttes for pasienter med PI, og funnene indikerer et behov for egne retningslinjer for rehabilitering og retur til idrett for denne pasientgruppen.

Metodediskusjon

Rehabilitering av pasienter med PI er lite belyst (19). En kvalitativ tilnærming egner seg derfor godt for å utforske temaet og gi økt kunnskap og innsikt (23, s. 32). Validitet og refleksivitet har innvirkning på funnene i kvalitative studier (23). En styrke ved vårt utvalg var at det bestod av fysioterapeuter av begge kjønn med lang klinisk erfaring og god geografisk spredning. Til tross for at enkelte av dem hadde et forholdsvis lavt antall pasienter å basere sine erfaringer på, hadde de et bredt pasientgrunnlag med tanke på alder og idrettsbakgrunn, noe som gir god variasjonsbredde og styrker intern validitet (23, s. 59). Ettersom vi spurte et utvalg fysioterapeuter med erfaring med pasientgruppen om å stille til intervju, har vi lite kunnskap om hvilke tiltak disse pasientene generelt tilbys i primærhelsetjenesten. 

Underveis i intervjuene undersøkte vi gjentatte ganger om vi hadde oppfattet svarene til deltakerne korrekt, hvilket bidrar til å styrke intern validitet (23, s. 193).

Vi har ivaretatt studiens refleksivitet gjennom diskusjoner i alle deler av forskningsprosessen. Én av forskerne (SWR) har egenerfaring med patellaluksasjoner, noe som kan ha påvirket våre forventninger og tolkninger av funnene. Hovedforfatterne forsøkte å ha en aktiv og klar bevissthet rundt egen forforståelse både før og under analysen av materialet, og diskuterte muligheter for forbedring relatert til dette etter hvert intervju. 

Kun én av forskerne (RF) hadde erfaring med å gjennomføre intervjuer, noe som kan ha påvirket kvaliteten på datamaterialet. Vi opplevde likevel at alle intervjuene ga rike og konkrete beskrivelser av praksisnære erfaringer. Kontinuerlig veiledning og diskusjoner med veilederne har også ført til at vi har fått innspill og friske perspektiver på feltet, og dette har vært viktig for å utvide vår horisont. LHM har bred erfaring innen kvalitativ forskning, i tillegg til 20 års klinisk erfaring som fysioterapeut i primærhelsetjenesten. THD har også erfaring med kvalitativ forskning samt at hun har mer enn 15 års klinisk erfaring med ortopediske tilstander. 

Til tross for at vi kun har intervjuet et begrenset antall fysioterapeuter, kan funnene være relevante for et større antall fysioterapeuter som arbeider med denne pasientgruppen. 

Konklusjon

Studien viser at fysioterapeutene i vår studie vektlegger både fysiske og mentale aspekter i behandlingen av pasienter med PI. Blikket er rettet mot bevegelighet og styrketrening med en hensiktsmessig progresjon. I mangel av spesifikke retningslinjer for pasienter med PI, benyttes kunnskap fra rehabilitering av korsbåndskader. For å adressere pasientenes frykt for bevegelse, eksponeres de gradvis for aktiviteter de har unngått. Pasientinformasjon og berøring er også sentrale elementer i behandlingen for å håndtere frykt og unngåelsesatferd, men også for å fasilitere muskulatur. Studien påpeker den manglende kunnskapen om rehabilitering av pasienter med PI, og bekrefter behovet for studier som undersøker effektive behandlingsmetoder og utvikler diagnosespesifikke protokoller. 

Referanser

1. Biesert M, Johansson A, Kostogiannis I, Roberts D. Self-reported and performance-based outcomes following medial patellofemoral ligament reconstruction indicate successful improvements in knee stability after surgery despite remaining limitations in knee function. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(3):934-40. https://doi.org/10.1007/s00167-019-05570-8

2. Magnussen RA, Verlage M, Stock E, Zurek L, Flanigan DC, Tompkins M, et al. Primary patellar dislocations without surgical stabilization or recurrence: How well are these patients really doing? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(8):2352-6. https://doi.org/10.1007/s00167-015-3716-3

3. Straume-Næsheim TM, Randsborg PH, Mikaelsen JR, Sivertsen EA, Devitt B, Granan LP, et al. Recurrent lateral patella dislocation affects knee function as much as ACL deficiency - however, patients wait five times longer for treatment. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):318. https://doi.org/10.1186/s12891-019-2689-7

4. Post WR, Fithian DC. Patellofemoral Instability: A Consensus Statement From the AOSSM/PFF Patellofemoral Instability Workshop. Orthop J Sports Med. 2018;6(1):2325967117750352. https://doi.org/10.1177/2325967117750352

5. Gao C, Yang A. Patellar Dislocations: Review of Current Literature and Return to Play Potential. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2018;6(2):161-70. https://doi.org/10.1007/s40141-018-0187-8

6. Balcarek P, Oberthür S, Hopfensitz S, et al. Which patellae are likely to redislocate? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22:2308-14. https://doi.org/10.1007/s00167-013-2650-5

7. Hysing-Dahl T, Magnussen LH, Faleide AGH, Inderhaug E. Feasibility of return to sports assessment 6 months after patellar instability surgery. BMC Musculoskelet Disord. 2023;24(1):1-662. https://doi.org/10.1186/s12891-023-06767-2

8. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier CH. Factors of patellar instability: An anatomic radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1994;2(1):19-26. https://doi.org/10.1007/bf01552649 

9. Buchner M, Baudendistel B, Sabo D, Schmitt H. Acute Traumatic Primary Patellar Dislocation: Long-Term Results Comparing Conservative and Surgical Treatment. Clin J Sport Med. 2005;15(2):62-6. https://doi.org/10.1097/01.jsm.0000157315.10756.14 

10. Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2007;455:93-101. https://doi.org/10.1097/blo.0b013e31802eb40a 

11. Arendt EA, Donell ST, Sillanpää PJ, Feller JA. The management of lateral patellar dislocation: State of the art. Journal of ISAKOS. 2017;2(4):205-12. https://doi.org/10.1136/jisakos-2015-000011 

12. Shams K, DiCesare CA, Grawe BM, Wall E, Parikh SN, Galloway M, et al. Biomechanical and Functional Outcomes After Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction: A Pilot Study. Orthop J Sports Med. 2019;7(2). https://doi.org/10.1177/2325967119825854 

13. Hysing-Dahl T, Inderhaug E, Faleide AGH, Magnussen LH. Patients’ experiences of living with patellar instability before and after surgery: a qualitative interview study. BMJ Open. 2023;13(6):e072141-e072141. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2023-072141 

14. Smith TO, Donell ST, Chester R, Clark A, Stephenson R. What activities do patients with patellar instability perceive makes their patella unstable? Knee. 2011;18(5):333- 9. https://doi.org/10.1016/j.knee.2010.07.003 

15. Smith TO, Donell ST, Clark A, Chester R, Cross J, Kader DF, et al. The development, validation, and internal consistency of the Norwich Patellar Instability (NPI) score. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(2):324-35. https://doi.org/10.1007/s00167-012-2359-x 

16. Blønd L. Patellar instability - An update. Acta Orthop Belg. 2017;83(3):367-86. 

17. Smith TO, Gaukroger A, Metcalfe A, Hing CB. Surgical versus non‐surgical interventions for treating patellar dislocation. Cochrane Database Syst Rev. 2023;(1):CD008106. https://doi.org/10.1002/14651858.cd008106.pub4 

18. Zheng X, Hu Y, Xie P, Cui M, Ma X, Feng Y, et al. Surgical medial patellofemoral ligament reconstruction versus non-surgical treatment of acute primary patellar dislocation: a prospective controlled trial. Int. Orthop. 2019;43(6):1495–501. https://doi.org/10.1007/s00264-018-4243-x 

19. Flores GW, de Oliveira DF, Ramos APS, Sanada LS, Migliorini F, Maffulli N, et al. Conservative management following patellar dislocation: A level I systematic review. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):393. https://doi.org/10.1186/s13018-023-03867-6 

20. Liebensteiner M, Keiler A, El Attal R, Balcarek P, Dirisamer F, Giesinger J, et al. Conservative versus tailored surgical treatment in patients with first time lateral patella dislocation: a randomized-controlled trial. J Orthop Surg Res. 2021;16(1):1-378. https://doi.org/10.1186/s13018-021-02513-3 

21. Hurley ET, Hughes AJ, Savage-Elliot I, Dejour D, Campbell KA, Mulcahey MK, et al. A modified Delphi consensus statement on patellar instability: part I. Bone Joint J. 2023;105-B(12):1259-64. https://doi.org/10.1302/0301-620x.105b12.bjj-2023-0109.r1 

22. Manske RC, Prohaska D. REHABILITATION FOLLOWING MEDIAL PATELLOFEMORAL LIGAMENT RECONSTRUCTION FOR PATELLAR INSTABILITY. Int J Sports Phys Ther. 2017;12(3):494-511. 

23. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2021. 254 s. 

24. Hurley ET, Markus DH, Mannino BJ, Gonzalez-Lomas G, Alaia MJ, Campbell KA, et al. Patients unable to return to play following medial patellofemoral ligament reconstructions demonstrate poor psychological readiness. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021;29(1):3834-8. https://doi.org/10.1007/s00167-021-06440-y 

25. Platt BN, Bowers LC, Magnuson JA, Marx SM, Liu JN, Farr J, et al. Return to sport after medial patellofemoral ligament reconstruction: a systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2022;50(2):282-91. https://doi.org/10.1177/0363546521990004 

26. Ardern CL, Hooper N, O'Halloran P, Webster KE, Kvist J. Developing a Psychological Support Intervention to Help Injured Athletes “Get back in the game”: Design and Development Study. JMIR Form Res. 2022;6(8):1-14. https://doi.org/10.2196/28851 

27. Kvist J, Silbernagel KG. Fear of Movement and Reinjury in Sports Medicine: Relevance for Rehabilitation and Return to Sport. Phys Ther. 2022;102(2):1-9. https://doi.org/10.1093/ptj/pzab272 

28. Hsu C-J, Meierbachtol A, George SZ, Chmielewski TL. Fear of Reinjury in Athletes: Implications for Rehabilitation. Sports Health. 2017;9(2):162-7. https://doi.org/10.1177/1941738116666813 

29. Walker SC, Trotter PD, Swaney WT, Marshall A, McGlone FP. C-tactile afferents: Cutaneous mediators of oxytocin release during affiliative tactile interactions? Neuropeptides. 2017;64:27-38. https://doi.org/10.1016/j.npep.2017.01.001 

30. Tommaso G, Antonello V, Marco M, Marco T, Giacomo R. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 2019;44:102044- 102044. doi:10.1016/j.msksp.2019.07.008. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2019.07.008 

31. Lampros RE, Wiater AL, Tanaka MJ. Rehabilitation and Return to Sport After Medial Patellofemoral Complex Reconstruction. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2022;4(1):e133-e140. https://doi.org/10.1016/j.asmr.2021.09.030 

32. Forde C, Mortimer C, Haddad M, Hirani SP, Williams MA, Keene DJ. Objectively quantified lower limb strength recovery in people treated surgically or non-surgically after patellar dislocation: A systematic review. Phys Ther Sport. 2021;51:110-38. https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2021.06.003 

33. Ménétrey J, Putman S, Gard S. Return to sport after patellar dislocation or following surgery for patellofemoral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(10):2320-6. https://doi.org/10.1007/s00167-014-3172-5 

34. Faleide AGH, Magnussen LH, Strand T, Bogen BE, Moe-Nilssen R, Mo IF, et al. The role of psychological readiness in return to sport assessment after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2021;49(5):1236-43. https://doi.org/10.1177/0363546521991924 

35. Gokeler A, Welling W, Zaffagnini S, Seil R, Padua D. Development of a test battery to enhance safe return to sports after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(1):192-9. https://doi.org/10.1007/s00167-016-4246-3 

36. Welling W, Benjaminse A, Lemmink K, Gokeler A. Passing return to sports tests after ACL reconstruction is associated with greater likelihood for return to sport but fail to 36 identify second injury risk. Knee. 2020;27(3):949-57. https://doi.org/10.1016/j.knee.2020.03.007

© Author(s) (or their employer(s)) 2025. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.