Tiltak for å redusere bildediagnostiske undersøkelser av lav verdi

Skrevet av Fredrik Nomme, UNILABS, Gregor Kai Jarosch von Schweder, Aleris røntgen, Eivind Richter Andersen, NTNU i Gjøvik, Ingrid Øfsti Brandsæter, NTNU i Gjøvik, Elin Kjelle, NTNU i Gjøvik og Bjørn Hofmann, NTNU i Gjøvik.

Store variasjoner i bruk av helsetjenester kan tyde på et over- eller underforbruk av tjenester, og Riksrevisjonen pekte i 2017 på en betydelig variasjon i bruk av radiologiske tjenester i Norge (1). Internasjonal litteratur har anslått at mellom 20-50 prosent av radiologiske tjenester kan representere lavverditjenester (2, 3), definert som tjenester som gir lite eller intet utbytte for pasienter, eller der risiko for skade overstiger sannsynlige fordeler (4). Både under- og overforbruk av undersøkelser, inklusive undersøkelser av lav verdi, er en utfordring for den enkelte pasient, for fagfolk og for helsetjenesten.

Seks anbefalinger

Det internasjonale Choosing Wisely (CW)-kampanjen har til hensikt å redusere overdiagnostikk og overforbruk av helsetjenester ved hjelp av anbefalinger gitt av det enkeltes lands fagsammenslutninger (5). Oppsummert er det identifisert 103 unike bildediagnostiske undersøkelser eller prosedyrer som en eller flere sammenslutninger anbefaler at bør unngås (6). I forbindelse med CW-kampanjen har Norsk radiologisk forening gitt følgende seks anbefalinger som en del av den norske Gjør kloke valg-kampanjen:

- Unngå bildediagnostikk ved korsryggsmerter uten varselsymptomer av kortere varighet (fire-seks uker).

- Unngå bildediagnostikk ved ukomplisert hodepine uten varselsymptomer.

- Unngå avansert bildediagnostikk ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring.

- Unngå å anbefale utredning eller kontroll av tilfeldig påviste ovarialcyster ved bildediagnostikk dersom kriteriene for dette ikke er oppfylt.

- Unngå bruk av CT ved mistanke om akutt appendicitt hos barn før ultralyd har vært vurdert som et alternativ.

- Unngå rutinemessig CT-undersøkelse av voksne ved lette og minimale hodeskader.

Økt press på helsetjenester kan føre til at pasienter som har et stort behov for tjenester, må vente unødvendig lenge som følge av stor pågang og lange køer. I Strategi for rasjonell bruk av bildediagnostikk beskrives reduksjon i uberettigede undersøkelser, reduksjon i regional variasjon i bruk av radiologiske tjenester og å unngå overdiagnostikk som viktige mål for fremtiden (7).

Forskningsprosjektet

I forskningsprosjektet «Improving Radiological Services» vil man forsøke å imøtekomme disse målene. Forskningsprosjektet er i regi av NTNU og har til hensikt å redusere bruk av bildediagnostikk av lav verdi, for å frigjøre ressurser til undersøkelser og prosedyrer med høy nytteverdi for pasientene. Å frigjøre ressurser til de pasienter som trenger det mest, er også svært viktig for de to største, private tjenestetilbyderne av røntgentjenester i Norge: Unilabs Norge og Aleris Røntgen. Radiologiske tjenester utført ved private røntgeninstitutt, utgjør om lag 25 prosent av all bildediagnostikk i Norge, og 60 prosent av disse undersøkelsene er CT og MR (7).

I dette forskingsprosjektet vil NTNU, i samarbeid med Unilabs Norge og Aleris røntgen, innføre følgende tiltak rettet mot utvalgte undersøkelser beskrevet i Gjør kloke valg-kampanjen: Innholdet i henvisningene til de aktuelle undersøkelser vil bli vurdert opp mot de anbefalte faglige kriterier som fremkommer i kampanjen. Fra 1. mai 2022 vil derfor henvisninger som ikke vurderes som berettiget i henhold til disse faglige kriteriene, eller som mangler tilstrekkelig informasjon til å kunne avgjøre berettigelsen, returneres.

I retursvaret vil henviser få en begrunnelse for returen og i tillegg bli anmodet om å sende ny henvisning med tilleggsinformasjon dersom det skulle foreligge ny klinisk informasjon eller symptomutvikling/varighet som tilsier at kriteriene til berettigelse likevel er oppfylt.

Vurdering av henvisninger

Retur av henvisninger er selvfølgelig i seg selv ingen ny praksis, men det nye tiltaket her er at vurderingen av berettigelse knyttes direkte opp til Gjør kloke valg-kampanjens konkrete kriterier for følgende undersøkelser:

Unngå MR lumbosacralcolumna ved korsryggsmerter uten varselsymptomer av kortere varighet (fire-seks uker).

- Varselsymptomer: feber, andre infeksjonstegn, historie på skade, nylig spinalpunksjon, ledsagende allmennsymptomer, tilkommet vannlatingsvansker, andre alvorlige eller økende nerveutfall.

- Undersøkelsen er berettiget hvis: konservativ behandling er forsøkt og kirurgi overveies, varighet < fire-seks uker med varselsymptomer eller varighet > fire-seks uker.

Unngå MR kne ved fremre knesmerter dersom pasienten ikke har hydrops, låsning eller har forsøkt fysikalsk behandling uten bedring.

- Undersøkelsen er berettiget hvis: fysikalsk behandling er forsøkt uten bedring, hydrops, låsning/klikking i leddet.

Vil støtte henvisere

Det overordnete målet med prosjektet er å øke kvaliteten på helsetjenester som tilbys i Norge. Intensjonen er ikke «å rette pekefinger» mot enkeltaktører som henviser til undersøkelser med lav verdi, men gjennom informasjon kunne bidra til en reduksjon av undersøkelser som faglig ikke anses berettiget. Retur av henvisninger forventes å fungere som en metode for faglig bevisstgjøring og påminnelse hos henviser. De konkrete henvisningskriterier kan benyttes av henviser dersom man er i tvil om en undersøkelse bør gjennomføres og som støtte i møte med pasienter som «krever» å få utført undersøkelser som ikke anses indiserte.

Ønsker god dialog

Vurdering av indikasjon, berettigelse og valg av best egnet bildediagnostisk undersøkelse er ofte krevende, og de bildediagnostiske enhetene (Unilabs og Aleris) oppfordrer på generelt grunnlag sine henvisere til å ta kontakt ved behov. Gjennom samarbeid vil aktørene i helsetjenesten kunne gjøre kloke valg for en bedre helsetjeneste for alle pasienter.

Ønsker du å vite mer? Les her: https://www.ntnu.no/ihg/henviserinfo

Referanser

1. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av bruken av polikliniske bildediagnostikk. Oslo2017.

2. Hendee WR, Becker GJ, Borgstede JP, Bosma J, Casarella WJ, Erickson BA, et al. Addressing overutilization in medical imaging. Radiology. 2010;257(1):240-5.

3. Rao VM, Levin DC. The overuse of diagnostic imaging and the Choosing Wisely initiative. Ann Intern Med. 2012;157(8):574-6.

4. Scott IA, Duckett SJ. In search of professional consensus in defining and reducing low-value care. Med J Aust. 2015;203(4):179-81.

5. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA, et al. 'Choosing Wisely': a growing international campaign. BMJ Qual Saf. 2015;24(2):167-74.

6. Levin DC, Rao VM. Reducing Inappropriate Use of Diagnostic Imaging Through the Choosing Wisely Initiative. J Am Coll Radiol. 2017;14(9):1245-52.

7. Helsedirektoratet. Strategi for rasjonell bruk av bildediagnostikk. 2019.