Lindring av uro i palliativ fase av kreftsykdom

Denne fagkronikken ble først mottatt 28.06.2012 og godkjent 26.07.2012. Artikkelen er vurdert av fagredaktør etter Tidsskriftet Fysioterapeutens retningslinjer på www.fysioterapeuten.no. Kronikken bygger på en vitenskapelig artikkel publisert i «Omsorg», nordisk tidsskrift for palliativ medisin, nr. 2/2012.

En betydelig andel av pasienter med alvorlig kreftsykdom vil i perioder plages av uro. Fysiske og psykiske påkjenninger kan over tid gi stressreaksjoner som muskelspenninger, rastløshet og søvnvansker. Fysioterapeuten kan tilby flere tiltak i møte med uro hos palliative pasienter. Sentrale tilnærminger er ulike former for berøring og aktivisering gjennom bevegelse og trening. I tillegg gir avspenning og oppmerksomt nærvær mulighet for økt kroppsbevissthet og stressreduksjon.

Angst og uro i palliativ fase
Det er grunn til å anta at de fleste kreftpasienter i perioder har angstsymptomer under forløpet av kreftsykdommen uten at det foreligger en angstlidelse. Det mangler gode data på forekomst av angst i palliativ fase, men internasjonale studier tyder på at tallet ligger mellom 25 til 30 prosent, hvor angsten opptrer hyppigst i første fase av sykdommen (1,2). Angst er en generell betegnelse for en tilstand av psykisk ubehag og engstelse, der styrken kan variere betydelig. Uro innebærer en grad av angst som kan gi fysiske reaksjoner, men uten alvorlig innvirkning på funksjonsnivået (3). Avgjørende for grad av stressreaksjoner er personens tolkning av situasjonen og opplevelse av mangel på kontroll og forutsigbarhet. Mer alvorlige psykiske plager kan forebygges ved tidlig intervensjon der pasienten blir møtt med forståelse, samtale og vurdering av behov (1,3).

Det er nødvendig med en tverrfaglig innsats for å møte kreftpasientens ulike behov. I det følgende vil vi rette fokus mot fysioterapeutens tilnærming til uro ved ikke-kurativ kreftsykdom. Bakgrunnen er våre erfaringer innen palliativt arbeid ved Hospice Lovisenberg – Senter for lindring og livshjelp. I tillegg ønsker vi å belyse hva forskning sier om effekten av utvalgte tiltak.

Betydningen av berøring
Det har vært et økende fokus på komplementær behandling innen palliativ omsorg, og massasje blir ansett som et anbefalt bidrag. Angst er blant symptomene hvor massasje viser signifikant effekt hos kreftpasienter, og i tillegg sees positiv virkning ved kvalme og smerter (4,5,6). Effekt av berøring bekreftes i studie på demenspasienter hvor det er observert reduksjon i aggresjons- og stressnivåer etter et seks-ukers program bestående av tretti behandlinger med tactil massasje, som innebærer lett berøring av hud (7). Det er antydet flere fysiologiske virkninger av massasje, blant annet effekter på immunforsvaret, nivå av stresshormoner, stimulering av hormonet oxytocin og produksjon av endorfiner (1,8,9), men det er behov for ytterligere forskning for å bekrefte disse funnene (6). Effekt er målt fra timer til dager etter behandling (6,8).

Ved Hospice Lovisenberg har berøring og massasje en sentral plass i lindring av smerter, uro og angst. Indikasjon for behandling er ofte muskelspenninger, overfladisk respirasjon og pustebesvær. Massasjeteknikken er som regel lett, rolig og rytmisk. Det gis manuell lymfedrenasje ved hevelser for å fremme lymfatisk og venøs sirkulasjon. Vår erfaring er at en stor andel av pasientene har en positiv forventning, og et klart ønske, om bruk av berøring i behandlingen. Mange gir uttrykk for et endret kroppsbilde etter kreftdiagnosen, og at kroppen oppleves som ukjent og svikefull. Et viktig mål for berøringen blir å gi en god kroppsopplevelse og økt kontakt med egen kropp. Som fysioterapeuter ser vi hyppig at massasje kan stimulere til dialog og åpenhet om temaer som er vanskelige for pasienten. Det blir vesentlig å møte dette med respekt og ydmykhet, og henvise til andre i fagteamet der det er naturlig. Huden er vårt største sanseorgan, og i berøringen kommer vi nær hverandre som medmennesker, både fysisk og psykisk. Ikke alle er fortrolige med berøring. Det er viktig å være var for pasientens signaler under behandlingen, og kunne gjøre justeringer underveis (1,10).

Bevegelse og mestring
Kreftpasienter i palliativ fase er i en situasjon preget av uforutsigbarhet med hensyn til sykdomsutvikling og fremtidsperspektiv. Alle tiltak må underbygge pasientens opplevelse av verdighet, mestring og kontroll. Den terapeutiske relasjonen mellom fysioterapeut og pasient skal bidra til å hindre tap av selvaktelse, fremme pasientens ressurser, muligheter og deltakelse (9). Den palliative fasen innebærer tap av fysisk funksjon, som følge av kreftsykdommen, bivirkninger av behandling og inaktivitet. Symptomer som fatigue, smerter, kvalme, angst og depresjon bidrar til passivisering. Inaktivitet i seg selv kan gi en rekke komplikasjoner, som for eksempel lungebetennelse, obstipasjon, muskelatrofi og kontrakturer. En viktig målsetting for bevegelse og trening er å begrense disse, samt bidra til å opprettholde funksjon og selvstendighet lengst mulig (10,11).

Forskning bekrefter at fysisk aktivitet gir redusert angst- og spenningsnivå hos personer med økt angstnivå (situasjonsangst), men mindre effekt på den mer karakteravhengige og personlighetsrelaterte angsten (11). Interessen for sammenhengen mellom trening og kreft er omfattende, både innen forskning og klinisk praksis. Studier bekrefter betydningen av fysisk aktivitet under og etter kreftbehandling, med nødvendig hensyn til pasientens allmenntilstand, funksjonsnivå og smerter. Studier på kreftoverlevelse viser effekt av trening på fysisk funksjon, livskvalitet og kreft-relatert fatigue, mens palliative kreftpasienter som mottar behandling gis et generelt råd om å unngå inaktivitet (11,12,13). Ved deltagelse i et åtte-ukers treningsprogram, med gruppetrening to ganger pr uke, ble det oppnådd signifikant effekt på fysisk kapasitet hos palliative pasienter (13), men foreløpig er forsk-
ningen på feltet begrenset (14).

Bevegelse og aktivitet retter fokuset mot det friske i mennesket. Når aktiviteten oppleves meningsfull og lystbetont, økes motivasjonen. Ved Hospice Lovisenberg tilbys pasientene trening både i grupper og individuelt. For å fremme opplevelse av mestring og kontroll, minner vi pasientene på å energi-økonomisere. Det vil si å ta pauser før de opplever «å gå tom», enten det er respirasjonen eller muskelkraften som setter begrensninger. Det benyttes ganghjelpemidler der nedsatt styrke, balanse eller smertetilstander gjør det nødvendig. Mange kan ha behov for ekstra smertestillende i forkant av trening. Ved at pasientene møtes i grupper ser vi positive effekter av det samholdet som oppstår, med mulighet for gjensidig støtte og omsorg. Ivaretagelse av fysisk funksjon kan stimulere til økt sosial aktivitet og deltagelse. I en tilstand hvor pasienten plages av uro vil ensomhet og passivitet kunne forsterke symptomet. Cullberg fremhever sosial isolasjon som en av de største enkeltfaktorene bak psykiske sykdommer (3).

Avspenning og oppmerksomt nærvær
De psykiske reaksjonene ved langvarige påkjenninger gir en stresstilstand i kroppen med aktivering av stresshormoner fra binyrene (kortison og noradrenalin). Dette bidrar til muskelspenninger, høyt blodtrykk, søvnforstyrrelser, rastløshet og irritabilitet (3). Avspenningsteknikker benyttes innen kreftomsorgen for å motvirke denne stressresponsen, blant annet ved å ha fokus på fri respirasjon, reduksjon av muskelspenninger og økt kroppsbevissthet (9,10). Øvelsene gjennomføres i en god sitte-/hvilestilling, i et rom med dempet lys og med enkle instruksjoner om bevisstgjøring av pust og tyngdefornemmelse i kroppen. En gjennomgang av forskning viser signifikant effekt av avspenningsteknikker for reduksjon av angst, men studiene kritiseres for manglende validitetsvurderinger (15).

Oppmerksomt nærvær har som mål å øve opp evnen til å være i kontakt med seg selv. Hensikten er å kjenne etter hva som skjer kroppslig, tankemessig og følelsesmessig med en ikke-dømmende holdning. Oppmerksomhet rettet mot det som er, her og nå, er et grunnelement i øvelsene, hvor målet er å unngå å bli oppslukt i tanker og bekymringer om fortid og fremtid (16). Kroese fremhever at det krever betydelig energi å fortrenge stressfaktorer, men ved større innsikt i hva som utløser stressreaksjonene kan vi oppnå økt selvforståelse og aksept (ibid.). En gjennomgang av forskning viser at metoden Oppmerksomt nærvær for stressmestring virker positivt på voksnes psykiske helse, blant annet på utfallsmål som mental helse, personlig utvikling og livskvalitet (17).

Vår erfaring er at pasientene både etterspør og verdsetter metoder for økt kontakt med egen kropp, og mange gir uttrykk for at det frigjør energi. Flere gir også tilbakemelding om at de er blitt mer bevisste på eget spenningsnivå og på sammenhengen mellom stress, engstelse, pust og muskelspenninger. Avspenningsøvelser og oppmerksomt nærvær er praktiske verktøy som kan benyttes i hverdagen hjemme når kravene oppleves større enn kroppen klarer å takle.

Avsluttende tanker
Fysioterapi gir verdifulle bidrag i møte med uro i palliativ fase. For den kreftrammede handler det først og fremst om å bli sett og lyttet til, få muligheten til meningsfull deltakelse og aktivitet, og finne veier til gode opplevelser, både kroppslig og sosialt. Kreftsykdommen gir tap av kontroll, og det er et sentralt mål for alle tiltak at de gjøres forutsigbare, trygge og bidrar til selvstendighet. Ved å ha fokus på uro i tidlig fase av sykdomsforløpet kan utvikling av mer alvorlig angstlidelse forebygges.

Referanser:
1. Kaasa, S. 2007. Palliasjon. Nordisk lærebok. Gyldendal Norsk Forlag AS, Oslo.
2. Teunissen, S.C.C.M, Graff, A. de, Voest, E.E. 2007. Are anxiety and depressed mood related to physical symptom burden? A study in hospitalized advanced cancer patients. Palliative Medicine 2007; 21: 341-346.
3. Cullberg, J. 2003. Dynamisk psykiatri. Tano Aschehoug.
4. Jane, S-W., Chen, S-L., Wilkie, J.D. et al. 2011. Effects of massage on pain, mood status, relaxation and sleep in Taiwanese patients with metastatic bone pain: A randomized clinical trial. PAIN 152 (2011)2432-2442.
5. Rusell, C.N., Sumbler, S.S., Bernhorn, C.M. et al. 2008. Role of Massage Therapy in Cancer Care. The Journal of Alternative and Complementary medicine. Volume 14, Number 2, 2008, pp. 209-214.
6. Lunde, A., Johannessen, H. 2010. Alternativ behandling - et review af evidens for effekt af massage, aromaterapi og zoneterapi. Sygeplejersken 2/2010:58-69.
7. Suzuki, M., Tatsumi, A., Otsuka, T. et al. 2010. Physical and psychological effects of 6-weeks tactile massage on elderly patients with severe dementia. American Journal of Alzheimers Disease & Other dementias. 25 (8): 680-6.
8. Henricson M, Billhult A. 2010 Taktil berøring och lätt massage från livets början till livets slut. Upplaga 1:1. Lund: Forfatterna och Studentliteratur.
9. Bøhn, M. 2000. Rehabiliteringsomsorg for kreftpasienter. Kommuneforlaget AS, Oslo.
10. Frantzen, T.L., Huun, S.A., Baklien, L.E. 2010. Retningslinjer for fysioterapi til pasienter i palliativ fase. Kompetansesenter i lindrende behandling Helseregion Vest, Haukeland Universitetssjukehus, Haraldsplass Diakonale Sykehus.
11. Bahr, Roald (red) 2008. Aktivitetshåndboken. Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. Helsedirektoratet.
12. Schmitz, K.H., Courneya, K.S., Matthews, C. et al. 2010. American College of Sports Medicine Roundtable on Exercise Guidelines for Cancer Survivors. The American College of Sports Medicine.
13. Oldervoll, L.M., Loge, J. H., Lydersen, S. et al. 2011. Physical Exercise for Cancer Patients with Advanced Disease: A Randomized Controlled Trial. The Oncologist 2011;16:000-000
14. Jones, Lee W. 2012. Træning øger livskvalitet og har positiv effekt på overlevelse etter kræft. Danske Fysioterapeuten nr.03/marts 2012:27-32.
15. Manzoni, G.M., Pagnini, F., Castelnuovo, G. et al. 2012. Relaxation training for anxiety: a ten- years systematic review with meta-analysis. Centre for Reviews and Dissemination.University of York.
16. Kroese, A. J, 2007. Stress. Meditasjon, yoga, avspenningsteknikker. H. Aschehoug & Co., Oslo.
17. de Vibe, M., Bjørndal, A., Tipton, E. et al 2012. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) for Improving health, Quality of Life, and Social Functioning in Adults. The Campbell Collaboration.