Tilbakeføring i jobb med muskel- og skjelettplager – et spørsmål om koordinering?

Personer med muskel- og skjelettplager stod i tredje kvartal 2010 for 42 prosent av sykefraværet i Norge (2). Gruppen representerer dermed den mest brukte diagnosen ved sykmelding. Muskel- og skjelettplager har ofte sammensatte årsaker. Diffuse smerter og komplekse årsakssammenhenger kan gjøre tilbakeføringen spesielt utfordrende. Internasjonal forskning peker på at spesielle kombinasjoner av tiltak og arbeidsrettet rehabiliteringsprogram med sterk forankring og involvering av arbeidsplassen har effekt (3-5).

Arbeidsrettet rehabilitering kjennetegnes ved at det rettes en innsats for å forhindre fraværet ved hjelp av tverrfaglige rehabiliteringstiltak og nærhet til arbeidslivet (1,5). IA-avtalen og programmet Raskere tilbake gir strukturelle og økonomiske rammer for å tilbakeføre sykmeldte. Det synes nå å være et behov for å definere hva tilbudene må inneholde, hvordan de må være organisert og hvilken kompetanse de må inneha for å gi effekt. 

De gode hjelperne

Det overordnede målet for denne studien var å utvikle et kunnskapsbasert arbeidsrettet rehabiliteringstilbud for personer med uspesifikke muskel- og skjelettplager (case-metoden). Målet med studien var å kartlegge hva ulike aktører med erfaring fra sykefraværsarbeid mener er den ideelle oppfølgingen av denne gruppen, og å validere case-metoden ved å kartlegge ulike aktører og eksperter sine oppfatninger om denne. Case-metoden består av fire moduler: (1) Medisinsk kortintervensjonsom skjer umiddelbart ved sykmelding, (2) Arbeidsrettet intervensjonsom skjer etter 2 uker, (3) Medisinsk utredningfra 8 uker og (4)Et terapeutisk tilbakeføringsprogramfra 10 uker. 

Fokusgruppeintervjuer

Det ble gjennomført åtte fokusgruppeintervjuer med til sammen 51 ulike eksperter og aktører med erfaring fra sykefraværsoppfølging; arbeidsgivere, tilbakeførte sykmeldte, bedriftshelsetjenestepersonell, fastleger (spesialister i allmennmedisin), rådgivere fra NAV Arbeidslivssenter, inspektører fra Arbeidstilsynet, aktører fra en arbeidstakerorganisasjon, aktører fra en arbeidsgiverorganisasjon og et tverrfaglig team fra en arbeidsrettet rehabiliteringsinstitusjon. Fokusgruppene var homogene når det gjaldt hvilken rolle de som deltok hadde i forhold til sykefraværsoppfølging, og hvert intervju besto av fem til åtte informanter. Intervjuene var delt i to, en induktiv del (utforskende) og en deduktiv del (validerende). I den induktive delen ble informantene spurt om hva de opplever er den ideelle oppfølgingen av sykmeldte, hvem som må bistå, når og hvordan. I den deduktive delen ble case-metoden presentert og diskutert. Intervjuene ble transkribert og deretter analysert ved hjelp av kvalitativ og kvantitativ innholdsanalyse.

I alle intervjuene ble fastlegen og arbeidsgiver omtalt som de mest sentrale hjelperne. Arbeidsgiver ble ofte nevnt som ansvarlig for oppfølgingen, og fastlegen som bidragsyter på det medisinske området. Det ble også trukket frem at bedriftshelsetjenesten (BHT) burde brukes i oppfølgingen, ettersom de har kunnskap om hva som kjennetegner arbeidsplassen. Det virket ikke å være stor uenighet på tvers av intervjuene om hvem som skulle involveres i oppfølgingen. Imidlertid var det ulike meninger om hvilke roller de ulike hjelperne ble tilskrevet. Særlig var det uenighet om koordinatorrollen. Fastlegens rolle som sykmelder ble også diskutert, i sammenheng med at flere ønsket seg en sykmelder som var tettere knyttet til arbeidsplassen. 

Endringsforslag

De deduktive intervjuene ga tilbakemeldinger og endringsforslag til case-metoden.

Om case-metoden generelt:Tilbakemeldingene til case-metoden var generelt positive. Det ble påpekt at en standardisert oppfølging vil være en fordel for de ulike hjelperne, samt at å bruke metoden fleksibelt vil være nødvendig for å sikre skreddersøm i den enkelte sak.

Om modul 1:Medisinsk kortintervensjon: Det var ulike meninger om en medisinsk kortintervensjon, noen mente at det var positivt ikke å koble på for mange hjelpere på et tidlig tidspunkt, mens det i andre fokusgruppeintervjuer ble argumentert for en grundig medisinsk utredning allerede i modul 1.

Om modul 2:Arbeidsrettet intervensjon: Det ble foreslått at denne modulen burde komme enda tidligere, og at modul 1 og 2 muligens burde bli slått sammen.

Om modul 3:Medisinsk utredning: Det ble foreslått at den medisinske utredingen burde komme tidligere. Det ble også påpekt at utredningen bør skje kontinuerlig og parallelt i hele prosessen.

Om modul 4:Terapeutisk tilbakeføringsprogram: Noen mente at denne modulen burde komme tidligere, og kanskje til og med før en sykmelding. Videre ble det nevnt at et slikt program kan virke isolerende og sykeliggjørende. Et dagtilbud kan være mer hensiktsmessig enn et døgntilbud.

Om koordinering av tilbakeføringsprosessen:Det var enighet om at denne rollen var viktig, men uenighet om hvem som er den beste til å inneha rollen. Både arbeidsgiver, BHT, NAV og helsepersonell generelt ble foreslått som gode kandidater. 

Standardisering i tilbakeføringsprosessen

Det var uenighet, og delvis motstand, mot ikke å gå tungt inn med medisinsk diagnostisk utredning tidlig. Forskningen argumenterer for å vente med medisinsk utredning for å unngå sykeliggjøring. I tillegg er det å vente med den medisinske utredningen i tråd med LEON-prinsippet, som handler om hva som er laveste effektive nivå på intervensjonene. Det ble sett som positivt med en større grad av standardisering av tilbakeføringsprosessen for denne gruppen. Dette støttes av forskningen, som har vist et behov for rolleklarhet og et godt samarbeid mellom aktørene i sykefraværsoppfølgingen, hvor særlig fast struktur, konsistens, felles plattform og løsningsorientering er sentrale momenter. Det var størst uenighet blant aktørene om systemet rundt koordinering av sykefraværssaker, og hvem som skulle koordinere hjelperne i tilbakeføringsprosessen. Norge har per i dag ingen standardisert modell for koordinering av tilbakeføringsprosesser. De varierende oppfatningene om hvem som bør inneha koordinatorrollen kan være en konsekvens av dette. Internasjonale studier har vist at det å bruke en koordinator i tilbakeføringsprosessen er effektivt, og de fleste studier har funnet at det er hensiktsmessig at helsepersonell innehar denne rollen, ikke arbeidsgiver. IA-modellen i Norge, med sitt fokus på arbeidsplassen som arena for oppfølging kan være årsak til at det i denne studien var en hyppig oppfatning at arbeidsgiver bør inneha koordinatorrollen.  

Kilde med alle referanser:

1.Aas, R. W., Solberg, A., Strupstad, J., Kiær, E., Lunde Ellingsen, K., Teige, H. (2011). Beste praksis i oppfølgingen av sykmeldte med muskel- og skjelettplager. Rapport IRIS – 2011/056. Stavanger. http://www.iris.no/Internet/sn.nsf/wvDocId/D8930451E613C336C1257904003AB583/$file/Hovedrapport+-+Beste+praksis+i+oppf%C3%B8lging.pdf

2.NAV. (2010). Sykefraværsstatistikk. Retrieved from http://www.nav.no/Om+NAV/Tall+og+analyse/Jobb+og+helse/Sykefrav%C3%A6rsstatistikk

3.van Oostrom, S. H., Driessen, M. T., de Vet, H. C. W., Franche, R.-L., Schonstein, E., Loisel, P., et al. (2009). Workplace interventions for preventing work disability. Cochrane Database Of Systematic Reviews (Online)(2), CD006955.

4.Loisel, P., Durand, P., Diallo, B., Vachon, B., Charpentier, N., & Labellle, J. (2003). From evidence to community practice in work rehabilitation: The Quebec experience. The Clinical Journal of Pain, 19, 105-113.

5.Aas, R. W. (2009). Raskt tilbake - Kunnskapsbasert rehabilitering av sykmeldte. Oslo: Gyldendal Akademisk.