Når oppskriften mangler: Om betydningen av terapeutens egenskaper i møte med langvarig smerte

Jenny Toftner, fysioterapeut, MSc.

Fagkronikker vurderes redaksjonelt. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Jeg lar meg ofte imponere av det faglige nivået på kurs. Likevel savner jeg noe. Den terapeutiske alliansen nevnes gjerne kort, før vi raskt går videre til neste forskningsfunn. Hvor lærer vi om relasjonen, kommunikasjonen og samspillet – og om terapeutens betydning i behandling?

I 2021 startet jeg på en master i familieterapi og systemisk praksis ved VID vitenskapelige høgskole i Oslo. For mange kan det virke som et uvanlig valg for en fysioterapeut. For meg handlet det om å styrke mine kommunikative ferdigheter i møte med pasienter med komplekse utfordringer. Jeg ønsket å bli tryggere i møtene – og å utvikle det relasjonelle arbeidet med pasientene. I etterkant ser jeg at jeg kanskje forventet en oppskrift på den gode samtalen.

Det biopsykososiale perspektivet – og fysioterapeutens rolle

I fagmiljøet diskuteres ulike tilnærminger til langvarig smerte. I podcasten Lateralt og medialt løftes blant annet utfordringer ved det biopsykososiale perspektivet. I praksis får det biomedisinske ofte størst plass, og modellen fragmenteres [1].

I arbeidet med masteroppgaven undersøkte jeg hvordan modellen tolkes og brukes i dag. Etter mitt syn preges vi fortsatt av en diskurs der fysioterapeuten er eksperten som skal forklare og gi råd. Dermed forblir mye av potensialet i både det biopsykososiale perspektivet og kunnskapsbasert praksis uforløst.

Det biopsykososiale perspektivet er i sin kjerne systemisk [2]: Endring ett sted kan påvirke noe annet. Likevel mister vi ofte den sosiale konteksten av syne. Individets rammer, muligheter og begrensninger må være en del av forståelsen [3]. Diskurser former både oss og pasientene – og gir føringer for hva som oppleves mulig [3,4].

Kanskje ligger det også en trygghet i ekspertrollen [4]? Kanskje er den historisk og kulturelt forankret i fagfeltet [5]? Samtidig må vi erkjenne at endring ikke bare skjer gjennom tiltak, men også gjennom relasjon, kommunikasjon og allianse [6].

Jakten på en oppskrift

På et kurs i Pain Reprocessing Therapy oppsto det kø ved utgangen. Bak meg sto to deltakere i samtale:

«Synes du det var bra?» «Ja, men jeg savnet noe mer konkret – sånn gjør du det.»

Kommentaren traff. Mange av oss ønsker en tydelig metode, en modell vi kan følge steg for steg. Men som kurslederen påpekte: Det finnes ingen oppskrift.

Jeg kjenner meg igjen. I foredrag blir jeg ofte spurt etter en mal. Men praksis lar seg sjelden redusere til det. Én pasient trenger øvelser, en annen bærer på traumer, en tredje står i en konfliktfylt arbeidssituasjon. Vi må møte den enkelte – men hva er det egentlig vi gjør i disse møtene?

Når terapeuten blir verktøyet

Forskning på psykoterapi peker på betydningen av fellesfaktorer [7]. Rundt 30 prosent av effekten knyttes til alliansen, mens metoden står for om lag 15 prosent [7]. Noen terapeuter oppnår gode resultater uavhengig av metode [8].

Jo mer sammensatt problemet er, desto større betydning får terapeuten [9]. Pasienter fremhever egenskaper som varme, åpenhet, toleranse og profesjonell selvtvil [10].

Dette utfordrer forestillingen om at vi først og fremst må bli bedre eksperter. Kanskje bør vi i større grad rette oppmerksomheten mot hva vi selv bringer inn i rommet.

Gjennom arbeidet med kvinner med langvarige vulvasmerter har jeg erfart hvordan smerte påvirker hele mennesket – og omvendt. Samtidig har hver pasient sin egen forståelse av situasjonen. Derfor blir også vår egen forforståelse avgjørende: Hva legger jeg merke til? Hva påvirker relasjonen?

Å skape tillit krever trygghet – i oss selv, i språket vårt og i det som kan komme. Det innebærer å tåle usikkerhet uten å bli avvisende eller dømmende.

Profesjonell selvtvil kan forstås som nysgjerrighet, ydmykhet og vilje til å utforske. Det handler om å legge fra seg ekspertrollen og undersøke sammen med pasienten: «Når du sier det, blir jeg nysgjerrig på …»

Fra teori til praksis

Mange fysioterapeuter har allerede disse ferdighetene. Utfordringen er hvordan vi gjør dem tilgjengelige for dem som opplever usikkerhet i slike møter.

For pasienter med langvarig smerte er ikke kunnskap alene nok. De må også føle seg sett, hørt og forstått. Likevel vektlegges teoretisk smerteforståelse langt mer enn relasjonelle ferdigheter.

Kortere kurs er ofte utilstrekkelige [4]. Å utvikle slike ferdigheter tar tid og krever praksis, veiledning og refleksjon. Erfaringene fra masterstudiet viste meg hvor sentral kontinuerlig veiledning er – ikke bare for å løse saker, men for å forstå hva som skjer i oss selv i møtet med pasienten.

Slik veiledning kan også bidra til større emosjonell bærekraft i yrket.

Et uforløst potensial

Fysioterapi favner bredt – fra akutte skader til komplekse smertetilstander. Likevel har vi trolig undervurdert betydningen av terapeutens rolle.

Dette handler ikke om å forkaste det lineære, men om å utvide perspektivet. Vi må løfte frem fysioterapeuten som relasjonell endringsaktør – og integrere dette tydeligere i utdanning og praksis.

Fagfeltet trenger hele spekteret av fysioterapeuter. Noen trives best med det strukturerte, andre med det relasjonelle, og mange med en kombinasjon. Men dersom flere skal kjenne seg trygge i møte med langvarig smerte, må vi styrke tilbudet innen kommunikasjon, relasjonsarbeid og refleksjon.

En naturlig start er å gi terapeutisk allianse og fellesfaktorer en tydeligere plass i faglige kurs og etterutdanning.

Referanser: 

1. Daluiso-King, G. and C. Hebron, Is the biopsychosocial model in musculoskeletal physiotherapy adequate? An evolutionary concept analysis. Physiotherapy theory and practice, 2022. 38(3): p. 373-389.

2. Engel, G.L., The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Psychodynamic psychiatry, 2012. 40(3): p. 377-396.

3. Mescouto, K., et al., A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care: time for a new approach? Disability and Rehabilitation, 2022. 44(13): p. 3270-3284.

4. Synnott, A., et al., Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. Journal of physiotherapy, 2015. 61(2): p. 68-76.

5. Fystro, J.R., Moen, C. , Hvilken kunnskap trenger morgendagens fysioterapeuter? En kvalitativ analyse av programplanen ved en bachelorutdanning i fysioterapi i Norge. Fysioterapeuten, 2025(3): p. 20-25.

6. Kinney, M., et al., The impact of therapeutic alliance in physical therapy for chronic musculoskeletal pain: a systematic review of the literature. Physiotherapy theory and practice, 2020. 36(8): p. 886-898.

7. Asay, T.P. and M.J. Lambert, The empirical case for the common factors in therapy: Quantitative findings. 1999.

8. Wampold, B.E., How important are the common factors in psychotherapy? An update. World psychiatry, 2015. 14(3): p. 270-277.

9. Kjetil Bremer, Amundsen Nissen-Lie, H. Personlighetsmysteriet. Podcast, episode Betydningen av terapeutens egenskaper i behandling. 15.august 2024.

10. Nissen‐Lie, H.A., et al., Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist? Clinical psychology & psychotherapy, 2017. 24(1): p. 48-60.