«Fra korreksjon til relasjon»: En kvalitativ studie om manuell behandling ved langvarige smerter

Silje Christine Mjøs, fysioterapeut, MSc. innen klinisk helsearbeid - sammensatte helsetilstander. Avtalefysioterapeut Vestby kommune, Vestby fysikalske institutt.

Tone Marte Ljosaa, seksjonsleder Regional kompetansetjeneste for smerte. Smertesykepleier, Avdeling for smertebehandling, Oslo Universitetssykehus. Førsteamanuensis, Ph.D., Institutt for sykepleie- og helsevitenskap, Universitetet i Sørøst-Norge.

Nina Elisabeth Blegen, førsteamanuensis emerita, PhD., Institutt for sykepleie- og helsevitenskap, Universitetet i Sørøst-Norge.

Denne vitenskapelige artikkelen er fagfellevurdert etter Fysioterapeutens retningslinjer, og ble akseptert 5.mai 2026. Studien materialet bygger på er godkjent av Datatilsynet, gjennom Sikt, med referansenummer 926383. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Sammendrag

Hensikt: Fysioterapi er anbefalt for pasienter med langvarige smerter. Manuelle tiltak har vært en sentral del av praksisen, men er i dag gjenstand for faglig debatt. Forskning retter seg ofte mot effekt av tiltakene, men det er i liten grad undersøkt hvordan fysioterapeuter forstår og bruker dem i behandling. Hensikten med studien er å få dypere forståelse av fysioterapeuters erfaring med manuelle tiltak i behandling av pasienter med langvarige smerter. 

Design: Studien har et kvalitativt utforskende design, med bakgrunn i hermeneutisk vitenskapsteori.

Metode: Semistrukturerte intervjuer ble gjennomført med seks fysioterapeuter i privat praksis eller med driftsavtale. Fysioterapeutene hadde solid erfaring med pasientgruppen. Systematisk tekstkondensering ble brukt som analysemetode.

Funn: Fysioterapeutene brukte manuelle tiltak som del av en helhetlig behandling tilpasset den enkelte pasient. Bruk av manuelle tiltak kunne være utfordrende hvis det var vanskelig å få felles forståelse rundt årsak og behandling av smertene. Manuelle tiltak ble ikke sett på som spesifikke teknikker for å korrigere strukturelle problemer, men som verktøy for å lindre smerte, fremme trygghet og kroppsbevissthet, og styrke relasjon gjennom et terapeutisk samspill.

Konklusjon: Manuelle tiltak kan spille en viktig rolle i fysioterapi for langvarige smerter når de brukes innenfor en personsentrert og relasjonell ramme. Studien bidrar til å belyse behovet for en rekonseptualisering av manuell behandling som en aktiv, kommunikativ og læringsfremmende komponent i klinisk praksis. 

Nøkkelord: Manuelle tiltak, Langvarige smerter, Pasientsentrert behandling, Terapeutisk berøring. 

Abstract

“From correction to connection”: A qualitative study on manual therapy for chronic pain

Purpose: Physiotherapy is recommended for patients with chronic pain. Manual interventions are traditionally a central part of physiotherapy practice but are currently subject to professional debate. Research often focuses on the effectiveness of interventions, but little attention is given to how physiotherapists understand and use them. The aim of this study is to explore physiotherapists' experiences with manual interventions in the treatment of patients with chronic pain.

Design: The study has a qualitative, exploratory design, based on hermeneutic scientific theory.

Method: Semi-structured interviews were conducted with six physiotherapists working privately or under a contractual agreement, all with experience in treating patients with chronic pain. Systematic text condensation was used as a method of analysis.

Findings: The physiotherapists used manual interventions as part of a holistic treatment tailored to the individual patient. However, using manual techniques could be challenging if there was a lack of shared understanding regarding the cause and treatment of pain. Manual interventions were not perceived as specific techniques to correct structural problems. They were rather seen as tools to alleviate pain, promote safety and body awareness, and strengthen therapeutic relationship through interactive engagement.

Conclusion: Manual interventions can play an important role in physiotherapy for chronic pain when used within a person-centered and relational framework. The study highlights the need to reconceptualize manual treatment as an active, communicative, and educational component in clinical practice.

Keywords: Manual therapy, Chronic pain, Person-centered care, Therapeutic touch. 

Bakgrunn

Forekomsten av langvarige smerter er stadig økende både nasjonalt og globalt. Opptil 36% av den norske befolkningen rapporterer langvarige smerter, noe som fører til betydelige samfunnsøkonomiske konsekvenser (1). Personer med langvarige smerter har ofte redusert funksjon og livskvalitet, og problemer med å delta både i arbeidsliv og hverdagsliv. De utgjør en heterogen gruppe med varierende årsakssammenheng, forløp og prognoser, noe som stiller høye krav til helsevesenet (2,3). 

Fysioterapi er en viktig del av behandlingstilbudet til pasienter med langvarig smerte. Tradisjonelt har fysioterapien hatt et kroppslig fokus, og manuelle tiltak har vært en sentral del av behandlingstilnærmingen. Manuelle tiltak som ofte omtales i retningslinjer for langvarig smerte, omfatter manipulasjon, mobilisering, massasje (alle former for mobilisiering/berøring av bløtvev), nålebehandling («dry needling»/akupunktur), transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) og lav-energi laser (LLT) (2,4,5). I de senere årene har det biomekaniske fokuset og bruken av manuelle tiltak blitt utfordret av nyere biopsykososial smerteforståelse, og krav om evidensbasert behandling (6,7). Studier viser at effekten av manuelle tiltak ved langvarig smerte ofte er begrenset og kortvarig, og at behandlingsutfall i liten grad er knyttet til spesifikke biomekaniske mekanismer (2,8,9). Dette har førte til en faglig bevegelse bort fra manuell behandling over til mer aktive tiltak (7,10,11).

Samtidig tyder ny forskning i dag på at manuelle tiltak likevel kan ha en verdifull funksjon, særlig når de brukes bevisst, tilpasset og som en integrert del av et bredere behandlingsforløp (6,7,12–14). Effekten ser ut til å være større når tiltakene kombineres med andre former for behandling som trening og pasientundervisning (4,15,16). Kliniske retningslinjer som omhandler langvarig smerte, har ulike anbefalinger når det kommer til manuelle tiltak. Flere anbefaler manipulasjon/mobilisering og nålebehandling, men da gjerne som del av en multimodal tilnærming, og over kortere perioder. Alle retningslinjer vektlegger pasientsentrert, individuelt tilpasset behandling (4,5,9,17,18)

Mange pasienter med langvarige smerter etterspør fysisk kontakt, og opplever berøring og tilstedeværelse som betydningsfulle elementer i møtet med helsepersonell (19,20). Fysioterapeuter som behandler pasienter med langvarige smerter står overfor oppgaven med å balansere klinisk vurdering, forskningsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov (7,21–23). Grundige litteratursøk viser imidlertid at det mangler forskningsbasert kunnskap om hvordan fysioterapeuter selv forstår bruk av manuelle tiltak i møte med pasienter med langvarig smerte. Dette avdekker et kunnskapshull, og vi ønsker i denne studien å bidra til en mer nyansert og informert forståelse av norske fysioterapeuters praksis og beslutningsprosesser. Hensikten med denne artikkelen er å få en dypere forståelse av fysioterapeuters erfaringer med manuelle tiltak ved behandling av pasienter med langvarige smerter.

Metode

I forkant av datainnsamlingen i 2024 ble det gjennomført søk i databasene Cinahl, Medline, Pedro og Cochrane Library etter forskningsartikler og kliniske retningslinjer, med anbefalinger rettet mot manuelle tiltak for langvarige smerter. Under gjennomføring av studien ble det jevnlig søkt etter relevant teori og forskning. Studien har en hermeneutisk forankring, der forståelse utvikles i dialog mellom forsker og deltaker, og gjennom tolkning av deres erfaringer (24). Studien hadde ikke et forhåndsdefinert teoretisk rammeverk. De teoretiske perspektivene i diskusjonen vokste frem under analysen.

Designet er kvalitativt, og data ble samlet inn med individuelle, semistrukturerte intervjuer. Utvalget var strategisk for å sikre at datamaterialet kunne besvare problemstillingen best mulig. Seks fysioterapeuter eller manuellterapeut ble intervjuet. De hadde erfaring innen behandling av langvarige smerter, jobbet på institutt (privat eller med driftsavtale), og hadde 16 til 28 års erfaring. Utvalget bestod av både menn og kvinner.

Intervjuene varte mellom 60 og 120 minutter, og ble gjennomført fysisk eller digitalt. Samtalene ble tatt opp, transkribert, og analysert med systematisk tekstkondensering (25). Analysen ble gjennomført i fire trinn: 1) helhetsinntrykk, 2) identifikasjon av meningsbærende enheter, 3) kondensering og 4) syntese (Tabell 1 og Tabell 2).

Studien er godkjent av Sikt, og følger forskningsetiske retningslinjer. Alle deltakerne ga skriftlig informert samtykke til deltakelse. 

Funn

Gjennom analyse av datamaterialet ble det identifisert tre hovedtema; “å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient”, “felles forståelse rundt manuelle tiltak” og “manuell behandling for å styrke relasjon og skape endring”. 

Å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient

Deltakerne er opptatt av å se hele pasienten og dens livssituasjon. Undersøkelser er viktig, særlig for å utelukke alvorlig patologi. Pasientens fortellinger er imidlertid avgjørende for å forstå hva som forårsaker eller opprettholder smertene, og hva behandlingen bør rette seg mot. 

«Jeg er opptatt av å høre hva pasienten forteller om. Kanskje et liv da, med ulike stressorer, med ulike påvirkninger og ulike negative erfaringer. Da kan vi undre oss over om dette er noe som er nyttig for å forstå, først og fremst kanskje, hvorfor det er vondt?» – Deltaker 2

Deltakerne beskriver at behandlingsforløpet er et samarbeid med pasienten, og at de ivaretar pasientens forventninger, ønsker og mål. Rollen som fysioterapeut handler i stor grad om å være støttespiller gjennom en prosess.

«Jeg ser for meg at de som har langvarige plager, har mista retning … Jeg sier at jeg er en god guide. Jeg vet hva vi skal pakke, og når vi skal ta pause. Men det er du som går. Og i prinsippet så er det du som bestemmer hvor vi skal.» - Deltaker 6

Pasienter med langvarig smerte har ulike forutsetninger og behov, og deltakerne opplever at behandlingen må tilpasses den enkelte, også når det gjelder manuelle tiltak.

«Vi er nødt til å se hver pasient. De har forskjellige behov. Jeg har jo på en måte lært å bruke hodet i forhold til individet, og ikke diagnosen ...» - Deltaker 5

Forskningen på manuelle tiltak oppleves som nyttig for å belyse mangelen på spesifisitet. Samtidig erfarer deltakerne at forskningen ikke fanger opp kompleksiteten i klinisk arbeid, hvor det er store individuelle forskjeller i hvordan pasientene responderer.

«Det er vanskelig å forske på manuelle teknikker. Smerte er så individuelt, og dermed vil utfallet også være individuelt. [...] Det er relasjonen jeg knytter med pasienten, hva de har opplevd før, hva de har hørt om før.» – Deltaker 1

Deltakerne bruker manuelle tiltak i varierende grad, og sjelden som eneste behandling. Det kan være i perioder, ved behov, og ofte for å lettere gjennomføre mer aktive tiltak. Det handler gjerne om å bygge tillit, eller lindre smerter før eller etter trening. Dette kan skape både trygghet og motivasjon hos pasientene. Deltakerne er opptatt av at målet med behandlingsforløpet er at pasientene håndterer situasjonen sin bedre.

«Det manuelle tiltaket må inn i et rammeverk som gjør at de klarer å håndtere dette selv. Sånn at du også kan forklare det på en måte som gjør at pasienten går ut derfra med større grad av helseforståelse og trygghet i egen kropp.» - Deltaker 3

Felles forståelse rundt manuelle tiltak

Deltakerne uttrykker bekymring for hvordan manuelle tiltak kan bidra til å opprettholde behandlingsbehov, heller enn å fremme pasientens selvstendighet.

«Jeg vil jo si at det ikke er de manuelle tiltakene, men det er forklaringsmodellene som ligger bak som blir feil. Og da skaper du et veldig skjørt kroppsbilde» - Deltaker 3

Det kan handle om at pasienten får inntrykk av at manuelle tiltak må til for å korrigere strukturelle problemer, eller at behandlingen blir veldig ensidig og langvarig. Pasienten kan oppleve at de må ha den manuelle behandlingen for å fungere eller bli bedre.

«Det kan skape en slags avhengighet av det manuelle stimuliet, og en tro på at OK, bare jeg får nok av det, så blir jeg bra. Og den troen er jo ganske garantert å ikke bli innfridd» - Deltaker 2 

Deltakerne erfarer at det er viktig med god kommunikasjon rundt manuelle tiltak, og at det er nyttig å avklare forventninger i begynnelsen av behandlingsforløpet. De forteller at de har behov for å reflektere over hvilken nytte behandlingen faktisk har. Dette er spesielt relevant hos pasienter med sammensatte plager og langvarige behandlingsforløp.

«Det er jo viktig å ikke overdosere, overbehandle. At man rygger litt innimellom og tenker seg litt om. Og liksom vurderer seg selv, da. Hva er nytten av det her?» - Deltaker 5

Deltakerne opplever at det kan oppstå konflikt mellom deres faglige vurdering og pasientens forventninger til behandlingen. Det kan handle om at pasienten ønsker manuelle tiltak som fysioterapeuten ikke anser som hensiktsmessig. Deltakerne forteller at de forsøker å skape felles forståelse med pasienten, og at de er tydelige på hva de kan bidra med.

«Akkurat det der er veldig vanskelig. Jeg prøver å forklare igjen og igjen. Jeg har noen som jeg har avslutta. Fordi jeg hører at du og jeg er ikke enige om hvordan dette skal gjøres, og hva som vil gi deg langvarig effekt.» - Deltaker 1

Manuell behandling for å styrke relasjon og skape endring

Deltakerne understreker at de ikke ser på manuelle tiltak kun som biomekaniske verktøy. Det er heller generelle nevrofysiologiske prosesser og kontekstuelle faktorer som bidrar til smertelindring og avspenning. Manuelle tiltak kan være nyttig for å styrke relasjonen og skape større trygghet hos pasienten. 

«Hvis en manuell teknikk blir noe som skal korrigere et eller annet ... Så vil det være et problem å forsvare tiltaket … men hvis en manuell teknikk kan være en håndspåleggelse for å dempe spenningen, få ned pulsen, øke tryggheten, bedre alliansen, skape tillit ... Så er det jo masse rom for manuelle tiltak.» - Deltaker 3

«Det er ofte ikke så farlig hvilke spesifikke teknikker vi bruker, men at det er et lindringspotensial i de fleste» - Deltaker 2

Deltakerne opplever at manuelle tiltak kan være inngangsporten for endring, og gjør pasientene mer mottakelig eller motivert for andre tilnærminger, spesielt når de har en positiv forventning.

«Placebo er jo en fin ting ... Da har du en inngangsport der, ved å få de i gang med noe og prøve å få til en endring» - Deltaker 1

Deltakerne ser på hendene som et kommunikasjonsverktøy for å formidle empati og omsorg, gi en opplevelse av validering, og skape en god ramme for samtale med pasienten. 

«For det å ligge med hodet ned der [hodestøtten på behandlingsbenken] kan være veldig bra, bare for å få snakka litt» - Deltaker 1

Deltakerne bruker også manuelle tiltak for å hjelpe pasienten med å utforske og differensiere mellom ulike kroppslige signaler. Å bruke ord for å spørre, instruere eller forklare i kombinasjon med berøring kan gi økt kroppsbevissthet og selvforståelse. 

«For å få folk til å få kontakt med sin egen kropp, på en annen måte ... Det er ikke nødvendigvis bare en passiv behandling, men en assisterende bruk av grep for å hjelpe pasienten å gjøre bevegelser eller gjøre avspenning eller gjøre aktiveringer, da.» - Deltaker 5

Deltakerne erfarer at manuelle tiltak kan fungere som eksponeringsterapi. Det handler om å bli trygg på å ta på eller bevege en vond kroppsdel, eller bli komfortabel med berøring etter traumeerfaringer.

«Du øker toleranse for belastning og du kan jobbe med dette med engstelse og usikkerhet. Det gjelder både ortopediske skader, og med underliggende, tyngre ting.» - Deltaker 6

Deltakerne opplever at det å støtte pasienten i å erfare og lære gjennom kroppen, og å gi opplæring i selvberøring, kan bidra til at pasienten håndterer plagene sine bedre. Det å kjenne på en behagelig opplevelse i kroppen er svært viktig for enkelte. Berøring kan være terapeutisk i seg selv; en handling med lindrende og menneskeliggjørende effekt. Deltakerne beskriver fysioterapeuter som en profesjonsgruppe med «lisens til å berøre». De opplever at denne rollen er svært viktig, og bør ivaretas og videreutvikles i faget.

« For eksempel på palliativ avdeling, fysioterapeuten, og det med berøring, hvor utrolig viktig rolle det har i forhold til det å kunne oppleve noe annet i kroppen enn bare smerte.» - Deltaker 5

Deltakerne er bekymret for at fysioterapeutene gir slipp på sin unike kompetanse innen berøring. Fysioterapi som fag og praksis har noe verdifullt å tilby gjennom en trygg og empatisk kroppslig tilnærming – noe som andre helseprofesjoner i mindre grad ivaretar.

«Jeg kjenner jeg brenner for å bevare berøring i fysioterapien. Det er identitetsspørsmål rundt hva vi gjør. Det er en kjernekarakteristikk da, at vi kan kropp og sinn på mange måter.» - Deltaker 6

Behandling med manuelle tiltak beskrives som en «dans» som krever sensitivitet, ledelse og evne til å tilpasse seg pasienten, og det er nyttig å kunne ulike «danseformer». Dette handler ikke først og fremst om teknikk, men om relasjon og tilstedeværelse, og må læres på lik linje med andre ferdigheter.

«For det er jo absolutt en terapeutisk dans med pasienten. Det er fint å kunne danse på mange forskjellige måter. Ikke legg all identiteten i én form. Det er kunsten når du kan tilpasse deg den rytmen eller de behovene pasienten har.» - Deltaker 6

Deltakerne opplever at begrepet «manuell behandling» i seg selv kan være begrensende fordi det bærer med seg en historie preget av en mekanisk tilnærming. De ønsker en språklig og faglig «rebranding», der berøring forstås som en del av terapeutisk samspill, ikke bare som spesifikke, og strukturelt rettede teknikker.

«Det er et stort konseptuelt skifte som har skjedd òg, som jeg føler utdanningsinstitusjonene ikke har forvalta godt nok. Vi skal fremdeles ta på folk, men vi gjør det av andre grunner. Gjør det på andre måter, sant?» - Deltaker 6

Diskusjon 

Hensikten med denne studien er å få dypere forståelse for fysioterapeuters erfaring med bruk av manuelle tiltak i behandling av pasienter med langvarige smerter. Funnene viser viktigheten av å tilpasse behandlingen til den enkelte pasient, og å bruke manuelle tiltak som del av en helhetlig behandling. Bruk av manuelle tiltak kan ha negative konsekvenser hvis man ikke har en felles forståelse eller refleksjon rundt nytteverdi og mål. Fysioterapeutene kan bruke manuelle tiltak for å styrke den terapeutiske relasjonen og støtte aktiv deltakelse, kroppsforståelse og egenmestring. Disse perspektivene vil diskuteres i lys av relevant teori og forskning, med særlig vekt på betydningen av personsentrert praksis og berøringens rolle i fysioterapi.

Helhetlig og individuelt tilpasset behandling

Personsentrert behandling er anbefalt for langvarige smerter, og har blitt beskrevet som den praktiske anvendelsen av den biopsykososiale modellen (7). Dette handler om å se pasienten som et helt menneske, og at man tar hensyn til kroppslige, psykologiske og sosiale forhold for å forstå og håndtere helseutfordringene. Det betyr at man ser utover symptomer og diagnose, og legger vekt på pasientens livssituasjon, erfaringer, følelser og behov. I en slik tilnærming deles ansvar og beslutningsmakt mellom pasient og behandler, og det legges stor vekt på å bygge en trygg og støttende relasjon (26). Deltakernes erfaringer med pasientgruppen kan forstås i lys av en slik tilnærming.  

Bruk av manuelle tiltak velges ofte ut fra at fysioterapeuten undersøker pasienten og identifiserer underliggende kroppslig problematikk. En slik tilnærming ivaretar ikke helheten og kompleksiteten hos pasienter med langvarige smerter, og kan indikere at manuelle tiltak ikke burde benyttes. Flere nyere studier argumenterer imidlertid for at man heller burde endre måten manuelle tiltak brukes på, og at de bør inngå i en personsentrert tilnærming (6,7,13). Pasienter med langvarige plager har ofte en sammensatt helsetilstand, og behandlingen bør derfor rette seg mot flere ulike aspekter (2,4). Når deltakerne i denne studien brukte manuelle tiltak, var det gjerne integrert i annen behandling. Nyere studier støtter denne tilnærmingen, og peker på at bruk av manuell tiltak bør inngå som del av en helhetlig behandlingsplan som kan inkludere edukasjon, samtaleterapi, fysisk aktivitet og strategier for egenmestring (6,7).

Forskning viser at individualisert behandling er avgjørende for en personsentrert tilnærming i fysioterapi (27). Fysioterapeuten må ta hensyn til pasientens forutsetninger, preferanser og mål når det kommer til valg av behandling (7,26). Dette kan stå i kontrast til anbefalinger i kliniske studier og retningslinjer som hovedsakelig omhandler den gjennomsnittlige pasienten, og ofte er knyttet til spesifikke diagnoser (7,23). Selv om retningslinjer for langvarige smerter vektlegger en personsentrert tilnærming, bygger anbefalingene ofte på forskning som ikke tar hensyn til pasientenes individuelle behov. Fysioterapeuter kan dermed oppleve en ambivalens mellom personsentrert og evidensbasert behandling (23). Evidensbasert fysioterapi handler om å benytte seg av best tilgjengelig kunnskap når man tar avgjørelser i klinisk praksis. Dette omhandler forskningsbasert kunnskap, men også om erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og preferanser. Det er derfor opp til fysioterapeuten å avgjøre hva som skal tillegges mest vekt for å gi pasienten best mulig behandling (21,22).

Lindring eller hindring?

Samvalg er en sentral del av personsentrert fysioterapi, der pasienten deltar aktivt i behandlingsforløpet. Dette krever at fysioterapeuten tar hensyn til pasientens preferanser og mål. Deltakerne i studien ser på behandlingen som et samarbeid, der fysioterapeuten er veileder fremfor ekspert. Samvalg kan forbedre kommunikasjonen og styrke den terapeutiske relasjonen (28). 

Mange pasienter med langvarige plager ønsker manuelle tiltak, og har en forventning om god effekt (20). Deltakerne har opplevd utfordringer når pasientens forventning ikke samsvarer med deres faglige vurdering. Selv om det er viktig at pasientens verdier og preferanser er del av beslutningsgrunnlaget, har fysioterapeuten ansvar for å gi faglig forsvarlig behandling (21). Samvalg innebærer også en felles forståelse rundt årsaken til plagene og behandlingsmålene (22). Deltakerne i studien mener at utdaterte forklaringsmodeller og tilnærminger til manuelle tiltak kan bidra til å opprettholde et behandlingsbehov, og uhensiktsmessige mestringsstrategier. 

Forståelsen pasienten har rundt egne plager er avgjørende for hvordan de opplever smertene og hvordan de håndterer dem (29,30). Negative oppfatninger kan bidra til passivisering, bevegelsesfrykt og høyere nivåer av smerte, og kommunikasjon med helsepersonell kan bidra til å forsterke eller endre dette (30). Det er også en sterk sammenheng mellom hvilken årsak pasienten tillegger smertene sine, og hva de forventer at de manuelle tiltakene bidrar med (20). Det er derfor viktig for fysioterapeuter å ha god pasientsentrert og helsefremmende kommunikasjon rundt langvarige smerter og manuelle tiltak (6). Deltakerne i denne studien var opptatt av å ikke gi pasientene kompliserte og overmedikaliserte forklaringer, men forklaringer som ga mening i forhold til deres plager og større trygghet i egen kropp. 

Det å kontinuerlig vurdere nytten av behandling er også noe deltakerne opplever som viktig. Valget om å bruke manuelle tiltak burde basere seg på samvalg, men også at det ikke er noen kontraindikasjoner for behandling (6). Dette innebærer at fysioterapeuten gjør en nøye vurdering av om behandlingen kan ha negative konsekvenser for pasienten. Det er også viktig å reflektere rundt nytteverdien og effekten av tiltak. Fysioterapeuten bør forsikre seg om at målet med behandlingen samsvarer med tiltakene som brukes, og at de bidrar til mestring.

Fra korreksjon til relasjon

Tradisjonelt har manuelle tiltak basert seg på biomekaniske forklaringsmodeller der bruk spesifikke teknikker kan påvirke eller korrigere strukturelle problemer. Sammenhengen mellom langvarige smerter og strukturell patologi er derimot liten, noe som støtter at manuelle tiltak ikke burde benyttes ved langvarige smertetilstander (6). Nyere forskning viser likevel at effektene av manuelle tiltak er nærmere knyttet til nevrofysiologiske mekanismer og betydningen av kontekstuelle faktorer. Spesielt relevant er pasientens forventning til behandlingen, og relasjonen mellom pasient og terapeut (8). En god terapeutisk allianse kan i stor grad bidra til bedre helseutfall hos pasienter med langvarige smerter (31). Flere etterlyser derfor et mer moderne syn på manuelle tiltak både i praksis og utdanning, der man har en utvidet forståelse av hva det kan bidra med (6,13). 

Manuelle tiltak kan være et viktig virkemiddel for å styrke relasjonen med pasienten (31). Berøring har i seg selv potensial til å dempe kroppens stressrespons, og fremme en følelse av trygghet og velvære. Gjennom berøring kan fysioterapeuten kommunisere omsorg, støtte og empati, noe som kan bidra til at pasienten føler seg sett, ivaretatt og utvikler en sterkere tillit til terapeuten. En slik relasjon er av stor betydning, da den kan forbedre pasientens etterlevelse av behandlingsplanen og øke motivasjonen for å delta i aktive tiltak (12,31). For pasienter med langvarige smerter, som ofte unngår fysisk aktivitet på grunn av økte smerter og frykt for forverring, kan manuelle tiltak spille en viktig rolle (32). Ved å lindre smerteopplevelsen og skape en tryggere ramme for bevegelse, kan berøring bidra til å redusere unngåelsesatferd og øke deltakelse i aktivitet (7).

Manuelle tiltak blir ofte omtalt som «passive», og er assosiert med at fysioterapeuten utfører en behandling mens pasienten bare er mottaker (11). Deltakerne i studien erfarte imidlertid at manuell behandling kan brukes slik at pasienten er aktivt deltagende, og lærer om kroppen og egne plager. Fysioterapeuten og pasienten kan utforske smerter sammen, og pasienten kan kjenne på ulike sensasjoner, som for eksempel forholdet mellom spenning og avspenning. Dette kan være nyttig å ta med seg som en mestringsstrategi videre. Det kan også føre til bedre kroppsbevissthet, som ofte er redusert hos pasienter med langvarige smerter. Gjennom trygg, bevisst berøring kan pasienten utvikle økt kontakt med egen kropp, og få erfaringer som styrker følelsen av sammenheng og kontroll (12,33). 

Deltakerne snakker også om bruk av manuelle tiltak som en form for eksponeringsterapi. Berøring kan bidra til å støtte emosjonell regulering og redusere symptomer knyttet til traumeerfaringer. Opplæring i selvberøring kan også bidra til større opplevelse av mestring og evne til selvregulering (34). Det er imidlertid viktig å skape en trygg ramme rundt behandlingen. Fysioterapeuten må vise respekt og være oppmerksom på pasientens signaler (6,34). Deltakerne snakker om en terapeutisk «dans» med pasienten. Denne metaforen er også brukt av Bjorbækmo og Mengshoel (19) som omtaler betydningen av berøring i fysioterapi. Pasientene beskrev kroppslig nærhet som en viktig del av fysioterapien. Fysioterapeuten leder dansen, men er avhengig av pasientens respons og villighet til å delta. Gjennom affektiv berøring, pust, rytme og kroppslig kontakt etableres en felles plattform for samspill og kommunikasjon. 

Metodediskusjon

Denne studien har et kvalitativt design med hermeneutisk forankring, der målet var å få dypere forståelse for fysioterapeuters erfaringer med bruk av manuelle tiltak ved langvarige smerter. Den kvalitative tilnærmingen er godt egnet til å få innsikt i komplekse fenomener, og semistrukturerte intervjuer gjorde det mulig å fange opp nyanser i deltakernes beskrivelser (25). 

Førsteforfatter er fysioterapeut med klinisk erfaring fra behandling av pasienter med langvarige smerter og bruk av manuelle tiltak. Denne erfaringen kan bidra til en dypere forståelse av fagfeltet, og gjør det lettere å stille relevante spørsmål og tolke nyanser i materialet. Samtidig kan forforståelsen føre til at egne erfaringer og antakelser påvirker både innsamling og tolkningen av data. For å redusere risikoen for dette, ble refleksjon rundt egen forforståelse og samarbeid med medforfattere vektlagt (25,35). For å styrke refleksiviteten ble forforståelsen skriftliggjort før datainnsamlingen og drøftet gjennom analyseprosessen. Foreløpige koder, kondensater og fortolkninger ble diskutert med medforfattere for å utfordre førsteinntrykk og vurdere alternative forståelser.

Det ble gjort et strategisk utvalg for å sikre at datamaterialet kunne belyse problemstillingen best mulig (36). Inklusjonskriteriene var fysioterapeuter med minimum 5 års klinisk erfaring, interesse for, og erfaring med behandling av pasienter med langvarige smerter, og arbeid i klinikk privat eller med driftsavtale. Deltakerne ble rekruttert gjennom direkte forespørsel, og via faglige nettverk på sosiale medier. To deltakere ble kontaktet direkte, og fire meldte seg frivillig. Utvalget består av seks fysioterapeuter, hvorav noen er manuellterapeuter. Ved å inkludere både menn og kvinner, samt terapeuter fra ulike klinikker, og med forskjellig videreutdanning ble det en heterogenitet i utvalget (25). Overførbarheten er begrenset av et lite utvalg, og opplevelsene til fysioterapeuter i andre kontekster kan være annerledes. Lang erfaring og kompetanse på langvarige smerter gjør likevel deltakerne godt egnet til å belyse problemstillingen. Studien gir dermed verdifull innsikt i hvordan fysioterapeuter anvender manuelle tiltak i møte med langvarige smerter (25,35)

Avslutning

Denne studien viser at fysioterapeutenes erfaringer med manuelle tiltak ved langvarige smerter beveger seg fra en biomekanisk tilnærming, til en mer relasjonell og personsentrert praksis. Manuelle tiltak er ikke en nødvendighet, men kan brukes som del av en helhetlig behandlingsplan hvis det tilpasses individuelle behov, preferanser og mål. Med utgangspunkt i en personsentrert tilnærming kan manuelle tiltak bidra til å støtte pasientens aktive deltakelse, styrke den terapeutiske relasjonen og øke pasientens trygghet og kroppsbevissthet. For å lykkes med dette er god kommunikasjon og hensiktsmessige forklaringsmodeller avgjørende. Fysioterapeutene må evne å reflektere over egen praksis og nytteverdien av tiltakene de bruker. Studien understreker behovet for å ivareta fysioterapeutenes kompetanse på berøring, og innlemme denne i en moderne forståelse av smerter og behandling. Videre forskning bør undersøke hvordan slike perspektiver faktisk iverksettes i klinisk praksis, og hvordan utdanningsprogrammer best kan støtte fysioterapeuter i å utvikle trygg, bevisst og kontekstsensitiv bruk av manuelle tiltak. 

Litteratur

1. Stubhaug A, Hansen JL, Hallberg S, Gustavsson A, Eggen AE, Nielsen CS. The costs of chronic pain—Long-term estimates. Eur J Pain. 2024;0(0). doi:10.1002/ejp.2234

2. Cohen SP, Vase L, Hooten WM. Chronic pain: an update on burden, best practices, and new advances. The Lancet. mai 2021;397(10289):2082–97. doi:10.1016/S0140-6736(21)00393-7

3. Meisingset I, Vasseljen O, Vøllestad NK, Robinson HS, Woodhouse A, Engebretsen KB, mfl. Novel approach towards musculoskeletal phenotypes. Eur J Pain. mai 2020;24(5):921–32. doi:10.1002/ejp.1541

4. World Health Organization. WHO Guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings [Internett]. 2023 [sitert 29. januar 2024]. Tilgjengelig på: https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/12/07/default-calendar/who-guideline-for-non-surgical-management-of-chronic-primary-low-back-pain-in-adults-in-primary-and-community-care-settings

5. Lin I, Wiles L, Waller R, Goucke R, Nagree Y, Gibberd M, mfl. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med. januar 2020;54(2):79–86. doi:10.1136/bjsports-2018-099878

6. Kerry R, Young KJ, Evans DW, Lee E, Georgopoulos V, Meakins A, mfl. A modern way to teach and practice manual therapy. Chiropr Man Ther. 21. mai 2024;32(1):17. doi:10.1186/s12998-024-00537-0

7. Keter D, Hutting N, Vogsland R, Cook CE. Integrating Person-Centered Concepts and Modern Manual Therapy. JOSPT Open. januar 2024;2(1):60–70. doi:10.2519/josptopen.2023.0812

8. Keter D, Bialosky JE, Brochetti K, Courtney CA, Funabashi M, Karas S, mfl. The mechanisms of manual therapy: A living review of systematic, narrative, and scoping reviews. PLOS ONE. 18. mars 2025;20(3):e0319586. doi:10.1371/journal.pone.0319586

9. National Institute for Health and Care Excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain [Internett]. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2021. Tilgjengelig på: https://www.nice.org.uk/guidance/ng193

10. Page P. Making the Case for Modalities: The Need for Critical Thinking in Practice. Int J Sports Phys Ther. 2021;16(5):28326. doi:10.26603/001c.28326 PubMed PMID: 34631259; PubMed Central PMCID: PMC8494624.

11. Cook CE. The Demonization of Manual Therapy. Thieme. 2021;(25):125–32.

12. Geri T, Viceconti A, Minacci M, Testa M, Rossettini G. Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract. 1. desember 2019;44:102044. doi:10.1016/j.msksp.2019.07.008

13. Grenier JP, Rothmund M. A critical review of the role of manual therapy in the treatment of individuals with low back pain. J Man Manip Ther. 2024;32(5):464–77. doi:10.1080/10669817.2024.2316393 PubMed PMID: 38381584; PubMed Central PMCID: PMC11421166.

14. Hutting N. From passive care to self-management support: A new era in manual and musculoskeletal physiotherapy. Musculoskelet Sci Pract. 1. august 2025;78. doi:10.1016/j.msksp.2025.103370 PubMed PMID: 40543106.

15. de Oliveira-Souza AIS, Barbosa-Silva J, Gross DP, da Costa BR, Ballenberger N, Pereira TV, mfl. Comparative effectiveness of manual therapy, pharmacological treatment, exercise therapy, and education for neck pain (COMPETE study): protocol of a systematic review with network meta-analysis. Syst Rev. 31. januar 2025;14(1):30. doi:10.1186/s13643-024-02737-4

16. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, mfl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. februar 2020;72(2):220–33. doi:10.1002/art.41142

17. Healthcare Improvement Scotland. Management of chronic pain: a national clinical guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2019.

18. Zhou T, Salman D, McGregor AlisonH. Recent clinical practice guidelines for the management of low back pain: a global comparison. BMC Musculoskelet Disord. 1. mai 2024;25(1):344. doi:10.1186/s12891-024-07468-0

19. Bjorbækmo WS, and Mengshoel AM. “A touch of physiotherapy” — the significance and meaning of touch in the practice of physiotherapy. Physiother Theory Pract. 2. januar 2016;32(1):10–9. doi:10.3109/09593985.2015.1071449 PubMed PMID: 26752250.

20. Thomas M, Thomson OP, Kolubinski DC, Stewart-Lord A. The attitudes and beliefs about manual therapy held by patients experiencing low back pain: a scoping review. Musculoskelet Sci Pract. juni 2023;65:102752. doi:10.1016/j.msksp.2023.102752 PubMed PMID: 37087782.

21. Dahl-Michelsen T, Groven KS, Aadland E. Profesjonsetikk i ergoterapi og fysioterapi. Oslo: Samlaget; 2018.

22. Jamtvedt G, Hagen KB, Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. 2. utgave. Oslo: Gyldendal; 2017.

23. Vieira A, Sventnickas SP, Mescouto K, Araújo MMD, Bertini AC. Challenges of person-centered care in physiotherapy for chronic pain: A qualitative metasynthesis. Fisioter Em Mov. 2025;38:e38201. doi:10.1590/fm.2025.38201

24. Bondevik H, Bostad I. Tenkepauser filosofi og vitenskapsteori. 1., 7. opplag utg. Oslo: Cappelen Damm; 2020.

25. Malterud K. Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag: en innføring. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget; 2017.

26. Hutting N, Caneiro JP, Ong’wen OM, Miciak M, Roberts L. Patient-centered care in musculoskeletal practice: Key elements to support clinicians to focus on the person. Musculoskelet Sci Pract. februar 2022;57:102434. doi:10.1016/j.msksp.2021.102434

27. Wijma AJ, Bletterman AN, Clark JR, Vervoort SCJM, Beetsma A, Keizer D, mfl. Patient-centeredness in physiotherapy: What does it entail? A systematic review of qualitative studies. Physiother Theory Pract. 2. november 2017;33(11):825–40. doi:10.1080/09593985.2017.1357151

28. Bomhof-Roordink H, Gärtner FR, Stiggelbout AM, Pieterse AH. Key components of shared decision making models: a systematic review. BMJ Open. desember 2019;9(12):e031763. doi:10.1136/bmjopen-2019-031763

29. Brodal P. A neurobiologist’s attempt to understand persistent pain. Scand J Pain. april 2017;15:140–7. doi:10.1016/j.sjpain.2017.03.001 PubMed PMID: 28850339.

30. Caneiro JP, Bunzli S, O’Sullivan P. Beliefs about the body and pain: the critical role in musculoskeletal pain management. Braz J Phys Ther. 2021;25(1):17–29. doi:10.1016/j.bjpt.2020.06.003 PubMed PMID: 32616375; PubMed Central PMCID: PMC7817871.

31. McParlin Z, Cerritelli F, Rossettini G, Friston KJ, Esteves JE. Therapeutic Alliance as Active Inference: The Role of Therapeutic Touch and Biobehavioural Synchrony in Musculoskeletal Care. Front Behav Neurosci. 30. juni 2022;16. doi:10.3389/fnbeh.2022.897247

32. Vader K, Doulas T, Patel R, Miller J. Experiences, barriers, and facilitators to participating in physical activity and exercise in adults living with chronic pain: a qualitative study. Disabil Rehabil. 19. juni 2021;43(13):1829–37. doi:10.1080/09638288.2019.1676834 PubMed PMID: 31613655.

33. Louw A, Puentedura E, Schmidt S, Zimney K. Integrating manual therapy and pain neuroscience: twelve principles for treating the body and the brain. Minneapolis: OPTP; 2019. 262 s.

34. McGreevy S, Boland P. Touch: An integrative review of a somatosensory approach to the treatment of adults with symptoms of post-traumatic stress disorder. Eur J Integr Med. september 2022;54:102168. doi:10.1016/j.eujim.2022.102168

35. Kvale S, Brinkmann S. Det kvalitative forskningsintervju. 3. utg. Oslo: Gyldendal akademisk; 2022.

36. Leseth AB, Tellmann SM. Hvordan lese kvalitativ forskning? 2. utg. Oslo: Cappelen Damm; 2018.

© Author(s) (or their employer(s)) 2026. Re-use permitted under CC BY-NC. No commercial re-use. See rights and permissions (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Published by Fysioterapeuten.