Kommentarer til podcasten Lateralt og medialts episode om psykomotorisk fysioterapi

Hege Westgaard, psykomotorisk fysioterapeut, Åsane fysioterapi Ulset. he@westgaard.org.

Fagkronikker vurderes av fagredaktør. Ingen interessekonfikter oppgitt.

Først vil jeg takke for en underholdende og informativ podcast, som jeg har lyttet interessert til ved hver utsendelse. Så må jeg si at det har vært ekstra stas å få en hel episode viet til sin egen tilnærming, nemlig norsk psykomotorisk fysioterapi! Dere har satt dere inn i det opprinnelige pionerarbeidet fra vår tradisjons radarpar, psykiateren Trygve Braatøy og fysioterapeuten Aadel Bülow-Hansen, og dykket ned i historien om denne duoens banebrytende samarbeid på 1940- og 50-tallet. Dere stiller også noen vennlige og nysgjerrige spørsmål til kunnskapsgrunnlaget vårt. Undringen deres er både betimelig og forståelig. Jeg har imidlertid lyst til å kommentere noen av innvendingene deres, og problematisere noen av de premisser dere legger til grunn.

Ny støtte til det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget

Dere innleder med å kommentere at det synes som om vi lener oss tungt på det opprinnelige kunnskapsgrunnlaget som ble utviklet i samarbeidet mellom Braatøy og Bülow-Hansen. Det stemmer, selv om mye også er forlatt, funnet utdatert og forkastet. Grunnleggende innsikter i tilnærmingen, som sammenhengen mellom pust, muskulatur og følelser, og sammenhenger mellom psykiske og sosiale belastninger og kroppslig uhelse har imidlertid gått fra å være basert på kliniske observasjoner til å bli bekreftet av de nye nevrovitenskapene. Det gjelder særlig dokumentasjonen av hvordan kroppens ulike systemer interagerer, og videre hvordan langvarig psykososialt stress belaster kroppens tilpasningsevne og derigjennom bidrar til utvikling av både psykisk og somatisk sykdom. Deler av denne forskningen er generert i naturvitenskapelige basalfag, som for eksempel ved nevroradiologi og ny billeddiagnostikk, mens andre deler er utviklet gjennom store epidemiologiske undersøkelser i ulike befolkningsgrupper og i tillegg belyst gjennom utallige analyser av enkelthistorier (1-3).

Dessuten er det grunn til å fremheve at den norske psykomotoriske tradisjon (NPMF) har fra starten av vært i opposisjon til medisinsk dualisme og medisinens kunstige skille mellom kropp og sinn, en posisjon som nyere forskning innenfor nevrologi og nevrofysiologi også gir støtte til. Her var Braatøy også en pioner (4), og på mange måter kan man si at kunnskapsgrunnlaget vårt står stødigere enn noen gang, også for dem som trives best med å støtte seg til såkalt hard science.

Dere stiller spørsmål ved at nyere publikasjoner innenfor den psykomotoriske litteraturen ofte refererer til de gamle tekstene til Braatøy og til ulike kildeskrift hvor Bülow-Hansen og andre tidlige psykomotorikere kommer til orde. Vel, som dere selv fremhevet i en tidligere episode, står vi på skuldrene til foregangsmenn og -kvinner som har lagt ned et stort klinisk og teoretisk arbeid som vi bør la oss inspirere og imponere av. Og i en tid der det sjelden leses bredt eller dypt, bør vi se verdien av å vise til både grunnlagstenkning og grunnlagstekster. Selv om faghistorie sjelden vektlegges i fysioterapi (her er jo dere et hederlig unntak) er det ikke bare greit, men viktig å kjenne til fagets historie. At vi anerkjenner hvor vi kommer fra, betyr jo ikke at vi må bli værende der.

Fagutvikling

NPMF er utviklet i praksis og gjennom praksis. Som dere påpeker ble tilnærmingen lenge videreformidlet i en mester-svenn-tradisjon (noe vi har til felles med for eksempel manuellterapeutene (5)). Dette innebærer som dere poengterer at praktisk kunnskap overleveres av få personer, med de utfordringer det medfører med hensyn til å utvide og videreutvikle kunnskapsgrunnlaget. Som klinikere har dere jo selv erfaring med at klinisk praksis gir gode muligheter for kritisk refleksjon, diskusjon og nyutvikling (med denne podcasten som konkret resultat av det?). Og her har jeg lyst til å nevne psykomotorikerne Berit Heir Bunkan, Eline Thornquist og Anne Gretland (de to første gikk i lære hos Bülow-Hansen selv) som alle har demonstrert kritisk og selvstendig tenkning, og har hentet kunnskap og perspektiver fra andre fagområder (6-8). Slik har de - hver på sine måter - bidratt til å utvide og forsterke kunnskapsgrunnlaget i NPMF - og medvirket til å fornye tradisjonen.

Internasjonalisering og gjennomslag utenfor Norge

NPMF er jo en særnorsk oppfinnelse, og dere viser til Freddy Kaltenborn som dro til utlandet for å lære og hente inspirasjon og spør om hvordan ståa er for den psykomotoriske tradisjonen. Braatøy søkte ut av Norge og tok doktorgraden sin i Tyskland, og ble som dere fremhevet en av Norges første psykoanalytikere. Han hadde faktisk også en stilling ved Menninger foundation, i Topeka, USA fra 1949-51.

Når det gjelder Bülow-Hansen jobbet hun i mange år på timebasis og hadde nok som kvinnelig fysioterapeut i sin tid ikke så mange muligheter til å søke ut. Hun var i det hele tatt avhengig av støtte fra leger for å drive arbeidet sitt. Uansett, NPMF praktiseres i dag i Danmark, Sverige, Brasil og Italia av fysioterapeuter som enten har fulgt kursrekker arrangert av norske psykomotorikere, tatt masterutdanning i Norge, eller funnet frem til litteratur og kurs på egenhånd. En av de sentrale tekstene i den nyere psykomotoriske litteraturen er sågar oversatt til italiensk (9)!

Dokumentasjon og forskning

Men så var det dette med forskning, da. NPMF har vært en akademisk disiplin siden 2010, da det første masterstudiet startet opp ved UiT, og det er ingen tvil om at vi bør forske mer og det er heller ingen tvil om at den kunnskapen som er produsert gjennom en lang rekke masteroppgaver, flere doktoravhandlinger og et utall artikler har en hovedtyngde innenfor kvalitativ metode. Det er absolutt tallmessige størrelser innenfor NPMF som kan være interessante å studere, men innenfor tilnærmingen har man både klinisk og akademisk vært mer opptatt av mening, enn av det som kan telles, måles og veies. Det er viktig å for eksempel undersøke bevegelsesutslag, fordi nedsatt bevegelighet kan tolkes forskjellig og gi ulike terapeutiske implikasjoner. Hvis man for eksempel vurderer det som sannsynlig at pasienten mangler strekk i kroppen på grunn av angst og depresjon, synes vi det i klinikken er viktigere å sammen med pasienten utforske hva det kan henge sammen med enn å måle akkurat hvor mange grader som mangler til fullt leddutslag. Og når denne pasientkategorien skal forskes på, har man derfor oftest valgt metodiske strategier som for eksempel kan gi informasjon om hvordan pasienten tolker sin situasjon og sine plager eller studert samspill mellom pasient og terapeut gjennom ulike former for observasjon. Og for at et arbeid skal tilfredsstille kravene til vitenskapelighet må det som kjent være sammenheng mellom problemfelt, teori og valg av vitenskapelig metode. Så når utgangspunktet er en interesse for det meningsbærende, blir kvalitative strategier et naturlig valg. Dere spør hvordan klinisk kunnskap, teoretisk grunnlagstenkning og forskningsmetode er integrert i våre etter hvert tre masterutdanninger og om det ikke er diskusjon om dette blant studentene. Det kan jeg forsikre dere om at det er, og dette reflekteres også i pensumlistene og i masteroppgaver og andre studentarbeider.

Når det er sagt, er det ikke vanskelig å forstå at dere etterlyser kvantitative studier. Kunnskap om målbare størrelser er også helt vesentlig. Det er imidlertid en utfordring for helsefagene at kvantitativ utviklet forskning i mange sammenhenger anses å ha større vitenskapelig verdi enn kunnskap utviklet gjennom kvalitative strategier. Og øverst i kunnskapspyramiden troner RCT’en.

Den randomiserte, kontrollerte studien har laboratorieeksperimentet som sitt vitenskapelige forbilde. Og siden mennesker ikke er bakterier, og fysioterapi er en relasjonell praksis og svært vanskelig å blinde, er dette, som dere selv fremhever, kompliserte saker. Dere påpeker med rette det problematiske med å ha en kontrollgruppe på venteliste, og viser at resultatene blir mer pålitelige hvis kontrollgruppen også mottar et behandlingstilbud. En utfordring med å sammenligne en intervensjonsgruppe med en kontrollgruppe er imidlertid forståelsen av hva som er likt. Som dere selv er inne på er det fort gjort å ende opp med å sammenligne epler med pærer hvis pasientgrunnlaget som mottar de ulike intervensjonene ikke er likt nok. Jeg tror dere går i den fellen når dere sammenstiller pasienter som mottar NPMF med pasienter som får tilbud om kognitiv atferdsterapi.

Svært mange, hvis ikke størsteparten, av våre pasienter er de som ikke passer inn andre steder, som andre har gitt opp eller avvist og som har prøvd det meste. Våre pasienter har gjerne vært gjennom flere spesialistundersøkelser, tverrfaglige utredninger og behandlingstilbud, og ikke sjelden er konklusjonen fra slike steder at en psykomotorisk tilnærming er det som skal til, eller i alle fall verd å prøve. Vi siler lite og avviser få, og dette gjør pasientgrunnlaget vårt svært uensartet.

Dere viser til intensive og tidseffektive tilnærminger som har hatt gode resultater med hensyn til behandling av angst, tvangshandlinger, fobier o.l., og stiller spørsmål ved vårt prinsipp om at det skal gå noe tid mellom hver behandling, og påpeker at dette ikke har vært undersøkt. Det stemmer nok, og selv om de fleste som praktiserer som psykomotorikere har sett pasienter bli overveldet og få økt symptomtrykk når endring skjer for raskt, kan vi nok også her hente støtte både fra nyere nevrovitenskap og det vi vet om hvordan ulike typer vev oppfører seg. Og det fins da også noen bidrag fra oss selv på dette feltet (for eksempel: 7;10;11).

Men når dere løfter frem Bergen 4 day treatment som eksempel stusser jeg litt over oppfatningen av hva som er likt og hva som kan sammenlignes. En ikke uvanlig pasient innenfor NPMF kan ha kompleks PTSD, fibromyalgi, lumbal nerverotsaffeksjon og omsorg for et funksjonshemmet barn - samtidig. Dette forsøker vi å integrere i behandlingen, og da må vi individualisere. Pasienter som gjennomgår Bergen 4 day treatment selekteres nøye, og får behandling for ett problem, for eksempel én type tvangshandling. Da faller de fleste av våre pasienter ut, også fordi en slik tilnærming vil ha begrenset relevans for dem. Og til sammenligning med kognitive strategier hvor målet er å endre pasientens tankegang og slik endre en uheldig atferd, har vi ambisjoner om at pasienten ikke bare skal endre måten de tenker om seg selv og sine plager på, men også forandre kroppslige vaner og væremåter. Og det tar gjerne litt lengre tid å mestre en krevende hverdag med smerter og traumer og oppnå friere respirasjon og ledigere bevegelser, enn å bli kvitt en konkret tvangshandling- og eller tanke ved hjelp av intensiv eksponering, rett og slett fordi at for NPMF-pasienten er det ikke bare tanker, følelser og holdninger som skal endres, men også vevsstrukturer, respirasjon og proprioseptiv feedback, for å nevne noe.

Som flere har sagt før meg tilhører mange av våre pasienter den kategorien som utelukkes fra de fleste studier. At pasientgruppen vår er vanskelig å forske på i eksperimentelle design betyr ikke at vi ikke skal forsøke å gjøre det, men med et så heterogent pasientgrunnlag er det er en utfordring å sette opp intervensjons- og kontrollgrupper som faktisk kan sammenlignes. Og å sette NPMF opp mot Bergen 4 day treatment, er etter min mening å sammenligne epler med noe som ikke en gang er frukt.

Hvordan måles samfunnsøkonomiske besparelser?

Dere fremhever det samfunnsøkonomiske perspektivet og påpeker med rette at vi har plikt til å arbeide kunnskapsbasert og kostnadseffektivt. Prinsippet om kunnskapsbasert praksis rommer vitenskapelig evidens, herunder kvantitativ og kvalitativ utviklet kunnskap, klinisk kunnskap og erfaring, sammen med pasientens kunnskap og erfaring, som tre likeverdige domener. Og vi skal naturligvis begrunne tiltakene våre ut fra dette prinsippet, og ikke drive med ting vi vet ikke virker. Så til kravet om kostnadseffektivitet. Hvordan måler vi det? Besparelsene for et samfunn er enorme hvis pasienter for eksempel klarer å stå i jobb, gå sjeldnere til fastlegen, redusere medikamentforbruket og bli en mer tålmodig og tilstedeværende forelder. Jeg mener vi bør rigge til flere undersøkelser som kartlegger slike utfallsmål – jeg synes faktisk det er mer interessant å høre hvor mange som klarte å unngå uføretrygd enn som kunne rapportere en forbedring fra 6 til 4 på Visual Analogue Scale (VAS). De to tingene henger ikke nødvendigvis sammen.

Til slutt

Dere har sagt i podden at dere ønsker å ta opp de vanskelige spørsmålene, og det synes jeg dere gjør, konstruktivt og åpent spørrende. Jeg håper dere fortsetter med det, og ser frem til neste episode.

Referanser

1. McEwen BS. Redefining neuroendocrinology: Epigenetics of brain-body communication over the life course. Front Neuroendocrinol 2018;49:8-30.

2. Danese A, McEwen BS. Adverse childhood experiences, allostasis, allostatic load, and age-related disease. Physiol Behav 2011;106(1):29-39.

3. Thornquist E, Kirkengen AL, Thornquist E. Sammensatte lidelser : et samfunnsspeil. 1. utg. Bergen: Fagbokforlaget; 2020.

4. Meland E, Vollset P, Nessa J. Trygve Braatøy i idéhistorisk lys. Tidsskrift for Den norske legeforening 2004;124(13-14):1799-801.

5. Thornquist E. Fysioterapeutene. I: Slagstad R, Messel J, red. Profesjonshistorier. Oslo: Pax; 2014. s. 138-76.

6. Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde : teori og helsefremmende behandling. 4. utg. Oslo: Gyldendal akademisk; 2008.

7. Gretland A. Den relasjonelle kroppen : fysioterapi i psykisk helsearbeid. Bergen: Fagbokforl.; 2007.

8. Thornquist E. Face-to-Face and Hands-On: Assumptions and Assessments in the Physiotherapy Clinic. Med Anthropol 2006;25(1):65-97.

9. Thornquist E, Bunkan BH. Cosa é la fisioterapia psicomotoria? Oslo: Pensumtjenesten; 2008.

10. Thornquist E, Bunkan BH. Hva er psykomotorisk behandling? Oslo: Pensumtjenesten; 1986.

11. Kise K. Støttende behandling i psykomotorisk fysioterapi - behov for en avklaring? : UiT Norges arktiske universitet; 2016.