Fysioterapi i klisteret - øvelser som universalsmøring?

Illustrasjon: Hilde Soland
Fagessayet er skrevet med støtte fra Fondet. Det er mottatt 4.11.09 og godkjent 5.3.2010. Redigert av Kjartan Vårbakken og ikke eksternt fagvurdert.

Sammendrag
Øvelser er et utbredt fysioterapitiltak med mange fordeler. I denne artikkelen rettes likevel en del kritiske innvendinger mot øvelser, og andre tiltak diskuteres. Korsryggsmerter brukes som eksempel for å tankebehandle om berøring og avdramatisering kan skape kroppslige forandringer som kan påvirke transversus abdominis’ funksjon. Det påpekes at berøring kan gi forandringer i pusten og redusere smerte, og at avdramatisering kan gi forandringer i kroppsholdning og bevegelsesmønster. Videre gis eksempler på hvordan smerte, pust, kroppsholdning og bevegelsesmønster påvirker transversus abdominis funksjon. Berøring og avdramatisering er eksempler på andre tiltak enn øvelser som bør brukes og verdsettes av fysioterapeuter – også fordi de gir kroppslige forandringer. Nøkkelord: Fysioterapimodaliteter, avdramatisering, massasje, øvelser, ryggsmerter

Preludium
Er nakken stiv, er hofta lei? Kanskje lekker du litt, eller brekker deg? Er ryggen vond, vil kneet helst klage? Øvelser? Ja … for all slags plage!

Og det er elementer med øvelser vi kan og glede oss over: Pasienten gjør og mestrer selv: «Hjelp til selvhjelp». I tillegg til ønskede fysiske forandringer som økt oksygenopptak, styrke og sirkulasjon kan system, oppskrift og disiplin være holdepunkter i en kaotisk tilværelse (1,2). Rammer og rutiner reduserer angst (3). Faste treningstider i faste treningsgrupper får folk ut av stua og inn i andre menneskers felleskap. Bivirkninger kan være latter, nye venner, friskere ansiktsfarge og nattesøvn. Og noen ganger gjør det også mindre vondt etter nok repetisjoner. Likevel er jeg ikke udelt begeistret for øvelser.

Noe med øvelser gir meg et visst ubehag – selv om jeg innrømmer å dele dem ut når pasienter ber om det. Og det gjør de jo stadig. For terapeuter og pasienter deler denne troen på at gir du kroppen det og det input-et i form av en øvelse, så fikses (eller i det minste avhjelpes) det eller det problemet. Denne troen på øvelser er utbredt i hele samfunnet. Det gjenspeiler seg i helsestudioer, bevegelsesretninger (som Yoga, Pilates og BK) og i tiltro til behandlingsregimer og design i evidensbasert forskning. Selv føler jeg en viss lettelse ved å tilby en pasient den ultimate øvelsen for et problem, for da gir jeg pasienten håp om at «Gjør sånn og sånn, så blir det bra!»

Men så blir det jo ikke alltid bra – noe som fort medfører at pasienten føler seg som en dårlig pasient som ikke har gjort leksa si skikkelig, eller at jeg som terapeut føler at her har jeg ikke funnet den optimale øvelsen likevel. Er det denne tilkortkommetheten som får meg til ikke å føle bare begeistring for øvelser? Eller er det kausaltankegangen og det mekaniske synet på kroppen: Putt øvelsen inn – få helse ut!? Er dette, mitt ubehag, knyttet til å korrigere pasientens bevegelser? Øvelsene må jo utføres riktig skal de ha ønsket effekt!

Steinsvik (4) skriver: Denne evalueringen trenger på ingen måte være behagelig for pasienten. Jeg hører den instruerende og korrigerende tonen min mot Berits kroppslige uttrykk, jeg hører den iboende utålmodigheten etter å se resultater, og jeg liker ikke det jeg hører. Har jeg selv glemt ubehaget ved å bli målt, evaluert og korrigert (som student)?

Noen øvelser provoserer meg fordi de fremmer manglende tillit til kroppens egne reguleringsmekanismer: Etter en fødsel trekker hud og livmor seg sammen igjen, men akkurat bekkenbunnsmuskulaturen må ha spesialøvelser. Du får ikke amme i fred – alle barselkvinner må knipe!

Kan noe av ubehaget jeg føler overfor de korrekte øvelsene ligge i tanken om kroppen som noe ytre som skal disiplineres gjennom treningsøkter? Kan terping på øvelser bli en undertrykking av en selv ved å understøtte oppfatninger av kroppen som noe utenfor en selv som vi skal få til å lystre? Kan øvelser slik bidra til kroppslig fremmedgjøring (5, 6)?

Eller kan det være at jeg tviler på overføringsverdien av en øvelse fra behandlingsrommet til dagliglivet? Er det nødvendigvis en automatikk i at om man får tak i en muskel gjennom instruksjon i behandlingsrommet, så aktiveres den når den trengs? Flere synes å ha tvilt på dette og lærer derfor pasienter hvordan de skal aktivere bestemte muskler ved bestemte bevegelser i dagliglivet (7). Men medfører ikke det økt kroppslig fokus gjennom hele dagen?

Gretland (2) problematiserer alle former for kroppsteknikker nettopp fordi de fører til økt oppmerksomhet på kroppen: Det er en oppgave for fysioterapeuter å motvirke at kroppen blir hovedinteressen i livet for den enkelte, som livets mål og mening. Kan noe av min motstand mot de korrekt utførte øvelsene ligge i dette dilemmaet: At mens mye av gleden ligger i å slippe unna nistirringen på egen kropp, så kan øvelsene nettopp stimulere en slik navlebeskuelse (noen ganger også helt konkret).

Eller kan noe av motviljen mot øvelser være det instrumentelle: At man gjør noe for å oppnå noe annet – ikke for opplevelsen i seg selv i øyeblikket. Eller er det rett og slett slik at jeg synes det hele er kjedelig?: I denne vår korte tid på jorda skal vi bruke tid på å bøye og strekke i et kne, utadrotere i skuldra tre tusen ganger eller ligge strakt ut på gulvet og strekke oss som grantrær – når vi heller kunne glemme oss selv og leke, synge, elske eller danse! – Finnes det noe alternativ til øvelser?

Ludium
Korsryggsmerter og transversus abdominis
La oss se svært enkelt på en kompleks plage, nemlig kroniske korsryggsmerter. La oss glemme at slike smerter kan være svært sammensatte (8). La oss se bort fra at i en del tilfeller kan man rette opp all verdens feil i muskulatur, sener, skiver eller nerver med behandling, trening eller operasjon, men smerten er der like fullt. Den kan fortsette å være der selv etter inntak av opiater (8). La oss tenke oss et tilfelle som ikke handler om sentral sensitivisering, smertens sosiale eller psykologiske betydning, familiemønster eller ønske om tilbaketrekning, men om en rygg som stadig påføres små traumer og dermed smerter på grunn av instabilitet i ryggen. La oss tenke oss at denne instabiliteten først og fremst handler om at m.transversus abdominis (TrA) ikke stabiliserer ryggen optimalt (9-11).

Vi vet at sammenlikningsstudier av personer med og uten smerter i korsryggen viser en forsinket aktivering av TrA ved raske bevegelser av ryggen eller ekstremiteter hos dem med vond rygg i forhold til ryggfriske. Hos ryggfiske aktiveres TrA før selve bevegelsen starter (12), mens denne muskelaktiveringen gjerne kommer etter selve bevegelsen hos personer med korsryggsmerter (10,13). Kroppens ballansekontroll er altså forventningsstyrt: Bevegelser er sentralt styrt og motoriske kommandoer sendes ut før bevegelsen starter, og det kompliserte muskelsamspillet i ryggen er bare ett eksempel på dette (14).

Forsinket aktivering av TrA forbindes med redusert EMG-aktivitet (9) og manglende evne til isolert kontraksjon av TrA (10,11). Isolert kontraksjon av TrA betyr at muskelen øker sin diameter og glir lateralt slik at thoracolumbalfascien strammes opp samtidig som de andre magemusklene aktiveres minimalt. Dette har ført til utvikling av ulike behandlingsmetoder der trening av TrA står sentralt (15). Spesifikk trening av TrA er altså ett mulig behandlingstiltak for å forandre funksjonen på denne muskelen, men effekten på både muskel og smerte er liten (16). Dette er nedslående, men kanskje ikke så merkelig når vi vet at planlegging av balanse er sentralt styrt og at aktivering av stabiliserende muskulatur helst skjer før bevegelsen starter. Å trene en muskel synes derfor ikke nok: den skal ikke bare aktiveres, men timingen er avgjørende! Og kan vi trene en muskel til å aktiveres i rette millisekund? I stedet for å trene en muskel, kan vi tenke at vi skal tilrettelegge for god motorisk kontroll eller god koordinasjon i tid og rom av muskulær aktivitet?

I det følgende vil jeg tankebehandle andre elementer som kan inngå i fysioterapibehandling: Berøring og avdramatisering. Er det noen mulighet for at disse tiltakene kan skape forandringer i TrAs funksjon?

Berøring kan forandre respirasjon og smerte
Et barn som slår seg får trøst av far ved at han tar det inntil seg og stryker det på ryggen. Gråten og den hikstende pusten roer seg etter hvert. At pusten roer seg og får et mer basalt leie, er noe som skjer på behandlingsbenken også. Berøring kan virke avspennende, kanskje på grunn av stimulering av hormonet oxytocin (17), og pusten forandrer seg i takt med avspenningen. Berøring, som massasje og manipulering, kan også brukes for å redusere mekaniske hinder for pustebevegelsen. Det kan for eksempel handle om å øke bevegeligheten i brystet så pusten får mindre stivhet å kjempe mot i hvert åndedrag, eller man kan løsne på en stram m.quadratus lumborum så pusten lettere finner veien ned i ryggen (18).

Vi gnir oss hardt på huden for å dempe smerten når vi har dunket skarpleggen i bordkanten, og vi masserer oss i tinningen ved hodepine. Berøring reduserer smerter. Selv om det diskuteres hvorfor massasje reduserer smerter (19, 20), så er det vist at massasje gir avspenning og reduserer smerter generelt (17), og det gjelder også smerter i korsryggen (20). Når smertene er mindre, er ingenting bedre enn å la pasienten oppdage at bevegelser han tidligere har unngått ikke gjør vondt lenger, og at de heller ikke er farlige å utføre – altså avdramatisering.

Avdramatisering kan forandre kroppsholdning og bevegelsesmønster
Avdramatisering er en ingrediens i mange fysioterapibehandlinger, men kanskje ikke alltid som et bevisst valg. Undersøkelser viser at bevegelsesfrykt (smerterelatert frykt for bevegelser) hindrer eller hemmer bevegelser og funksjon mer enn smerte i seg selv hos pasienter med korsryggsmerter (21). Frykt for smerte eller for at ryggen skal ødelegges kan føre til lavt aktivitetsnivå så vel som endret bevegelsesmønster og kroppsholdning (21). Dette bevegelsesmønsteret bærer preg av en avstiving av korsryggen slik at ryggen går glipp av en del bevegelser. Avdramatisering handler om å øke tryggheten til egen kropp. For behandleren handler det om hva slags preg samtalen med pasienten har: å ta pasienten og symptomene på alvor uten å skape unødig engstelse. Det kan også handle om å lede pasienten inn i bevegelser han frykter. Sammen med terapeuten kan han finne ut at ryggen tåler å bøyes – at han kan plukke opp noe fra gulvet, eller reise seg fra en stol, uten at ryggen fikseres (21). Fiksering eller tilstiving av ryggen fører videre til at pusten føres mer costalt enn basalt.

Fiksering av ryggen og forandringer av bevegelsesmønster kan ha andre årsaker enn redsel for smerter eller ødeleggelse av ryggen. Bevegelser kan også begrenses eller stives av for å unngå minner og følelser knyttet til bevegelsene (2). De fleste har erfaring med dette når det gjelder sanseopplevelser: for eksempel hvordan en lukt kan vekke minner og følelser. Det samme gjelder bevegelser, og vi kan møte det i behandlingsrommet: Hvordan en pasient stivner til, holder pusten eller begynner å svette når bortstuede bevegelser gjenfinnes. Fysioterapeuter kan trygge pasienten slik at han våger å gå inn i disse bevegelsene og møte de følelser og opplevelser som ligger i dem.

De aller fleste av oss lever med begrensninger i livet på grunn av det vi frykter. Jeg har eksempelvis nevnt frykt for smerter og frykt for følelser. Poenget er at all form for angstreduksjon fører til at vi blir litt mindre «stive av skrekk» og puster friere; «puster lettet ut». Økt trygghet gir forandringer i bevegelsesmønster, pust og kroppsholdning.

TrA og kroppsholdning, respirasjon og smerter
Innimellom hører jeg fysioterapeuter si at de ikke fikk gitt så mye behandling i en time, «… men det var nok godt for henne å få snakket ut og lagt fra seg bekymringene.» Eller etter en time med massasje kan terapeuten si: «Han trengte nok litt omsorg i dag.» Jeg har pekt på muligheten for at slike tiltak kan verdsettes som fysioterapitiltak som skaper kroppslige forandringer i kroppsholdning og respirasjon og ikke «bare» som omsorg eller noe som føles godt. Kan det som føles godt faktisk også gjøre godt? Er det ikke en kroppslig logikk i det? Og kan det som føles godt også gjøre godt helt ned på det lokale muskelplan – helt ned til TrA. Eller motsatt: Kan det gjøre godt helt opp til toppen – til hjernen: Kan reduksjon av smerter og angst påvirke sentrale styringsmekanismer for muskulær aktivitet?

De fleste fysioterapeuter har observert hva smerte gjør med mennesker: De beveger seg annerledes for å unngå smerter, og hvis vi påfører dem smerte gjennom våre grep, kan de reagere med å holde pusten og spenne seg blant annet i ryggen. Kanskje ikke så rart da at smerter ser ut til å påvirke TrAs funksjon: I forsøk er personer påført muskelsmerter i ryggen gjennom injeksjoner. Dette har gitt umiddelbar svekkelse av TrAs forventningsfunksjon (feed-forward-effekten) (22-23), en svekkelse som ble reversert når smerten forsvant (23). Vi kan derfor ikke se bort ifra at tiltak som gir smertelindring, kan medføre endret funksjon av TrA.

Når mennesket er rolig og avspent, deltar TrA i liten grad i pustebevegelsen (24). Hvis vi derimot trenger å ta i ekstra slik at pusten ikke slippes ut av oss i utpusten, men skyves eller presses ut (aktiv ekspirasjon), deltar TrA i dette arbeidet (25, 26). Når man eksperimentelt øker motstanden på pusten, går det ut over TrAs forventningsfunksjon –særlig ved motstand på utpusten (15). Det er vist at pusteforstyrrelser samvarierer med ryggsmerter – i større grad enn med fedme og inaktivitet (27). Prioriterer kroppen pusten framfor stabilitet av ryggens strukturer? Eller kombineres oppgavene hos de med nok ressurser?

Når pusten beveger seg mer basalt, reduseres gjerne inspirasjonsstillingen av brystet. En slik reduksjon består i å slippe brystkassa ned, noe som medfører redusert lumballordose, avspenning av rygg- og magemuskler og en endret stilling av ribbene som er feste for deler av TrA. Slik handler forandring av pusten om holdningsendring, og kroppsholdning ser ut til å ha sammenheng med TrAs funksjon: Det er vist at TrA lettere aktiveres med rygg og bekken i midtstilling (28,29). Videre har forholdet mellom aktivering av bekkenbunnsmuskler og TrA blitt undersøkt (12). Aktivitet i TrA økte ved bekkenbunnsaktivering. Hos noen ble TrA kontrahert isolert, men hos andre skjedde det en ko-kontraksjon av de andre bukmusklene. Det som var interessant var at aktiviteten i de andre bukmusklene kunne reduseres ved å forandre bekkenhelningen eller lumballordosen. Dette tyder på at TrAs evne til isolert kontraksjon i forhold til de andre bukmusklene påvirkes av kroppsholdning.

Postludium
Avdramatisering og berøring har jeg brukt som eksempler på behandlingstiltak som gir kroppslige forandringer som avspenning og forandringer i bevegelsesmønster, kroppsholdning og respirasjon samt smertereduksjon. Jeg har tankebehandlet muligheten for at disse henger sammen med hvordan TrA fungerer. Disse sammenhengene antyder at andre tiltak enn øvelser kan gi kroppslige forandringer – som i mitt eksempel: Det kan tenkes at avdramatisering og berøring kan bedre TrAs stabiliserende funksjon hos pasienter med LBP.

Skal vi så slutte med øvelser? Vi trenger ikke slutte, men heller tillate oss litt mer – og fremdeles kalle det fysioterapi. Det er ulike måter å berøre et menneske på, og mange slags tiltak kan skape nye bevegelser.

n

Litteratur
1. Album D. Nære fremmede. Pasientkulturen i sykehus. Oslo: Tano, 1996.
2. Gretland A. Den relasjonelle kroppen. Fysioterapi i psykisk helsearbeid. Bergen: Fagbokforlaget, 2007.
3. Skårderud F. Den kommuniserende kroppen – spiseforstyrrelser og kultur. Tidsskr Nor lægeforening 2004;124:2365-8.
4. Steinsvik K. Kunnskap om kroppen mellom grep og begrep. Stockholm: Santerus Forlag, 2008.
5. Skårderud F. Sultekunstnerne. Kultur, kropp og kontroll. Oslo: Aschehoug, 1991.
6. Thornquist E, Bunkan, BH. Hva er psykomotorisk behanbdling. Oslo: Universitetsforlaget, 1986.
7. Stuge B, Lærum E, Kirkesole G, Vøllestad N (2004). The efficacy treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. Spine 2004;29(4):351-9.
8. Lidbeck J. Sentralt forstyrret smertemodulering kan forklare kroniske muskel- og skjelettsmerter. Fysioterapeuten 2004;1:17-22.
9. Ferreira PH, Ferreira ML, Hodges PW. Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity. Spine 2004;29(22):2560-6.
10. Hodges PW, Richardson CA. Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limbs. Journal of Spinal disorders 1998;11:45-56.
11. TsaoH, Hodges PW. Immediate changes in feed-forward postural adjustments following voluntary motor training. Exp Brain Res 2007; 181(4):537-46.
12. Richardson C, Jull GA, Hodges P, Hides J. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain. 1.ed. London: Churchill Livingstone, 1999.:
13. Hodges PW, Richardson CA. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996: 21: 2640-50.
14. Fadnes B, Leira K , Brodal P. Læringsnøkkelen. Om samspillet mellom bevegelser, balanse og læring. Oslo: Universitetsforlaget, 2010.
15. Hodges PW, Gandevia SC, Richardson CA. Contractions of specific abdominal muscles in postural tasks are affected by respiratory maneuvers. J Appl Phys 1997:83:73-60.
16. Costa LO, Maher CG, Latimer J, Hodges PW, Herbert RD, Refshauge KM, McAuley JH, Jennings MD. Motor control exercise for chronic low back pain: a randomized placebo-controlled trial. Phys Ther 2009; 89(12):1275-86.
17. Nissen M. Berøre og bli berørt. Fysioterapeuten 2009; 4:28-31.
18. Øvreberg G, Andersen T. Aadel Bülow-Hansens fysioterapi. Skarnes: Compendium forlag, 2002.
19. Bunkan BH, Schultz CM. Medical massage. Oslo: Universitetsforlaget, 1998.
20. Chercin D, Eisenberg D, Sherman K, Barlow, Kaptchuk T, Street J, Deyo R. En randomisert studie som sammenlikner effekten av tredimensjonell kinesisk akupunktur, massasje og opplæring i egenomsorg for pasienter med kroniske korsryggsmerter. Archives of Internal Medicine 2001;161:1081-8.
21. Stiles T (red): Lidelsesspesifikk kognitiv psykologi. Trondheim: Tapir Akademiske forlag, 2007.
22. Hodges OW, Moseley GL, Gabrielsson A, Gancevia SC. Experimantal muscle pain changes feedforward postural responses of the trunk muscles. Exp Brain Res 2003;151(2):262-71.
23. Moseley GL, Hodges PW. Are the changes in postural control associated with low back pain caused by pain interference? Clin J Pain 2005; 21(4):323-9.
24. DeTroyer A, Estenne M, Ninane V, VanGansbeke D, Gorini M. Transversus abdominis muscle function in humans. J Appl Phys 1990;68:1010-60.
25. Goldman JM, Lehr R, Millar AB, Silver JR. An electrographic study of the abdominal muscles during postural and respiratory maneuvres. J Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1987;50:866-9.
26. Wakai Y, Welsh MM, Leevers AM, Road JD. Expiratory muscle activity int the awake and sleeping human during lung inflation and hypercapnia. J Appl Phys 1991;72:881-7.
27. Smith MD, Russel A, HodgesPW. Disorders of breathing and continence have a stronger association with back pain than obesity and physical activity. Austr J Physiot 2006; 52(1):11-6.
28. O’Sullivan PB, Dankaerts W, Burnett AF, Farrell curvature GT, Jefford E, Naylor CS. Effect of different upright sitting postures on spinal-pelvic curvature and trunk muscle activation in a pain-free population. Spine 2006; 31(19):707-12.
29. O’Sullivan PB, Grahamslaw KM, Kendall M. The effect of different standing and sitting postures on trunk muscle activity in a pain-free population. Spine 2002; 27(11):1238-44.