Frossen skulder og injeksjoner: – Erfaringsbasert kunnskap tilsier at flere injeksjoner har bedre effekt enn å sette én

Fysioterapeut Joakim Moestue Halvorsen har i forbindelse med mastergradsarbeidet sitt gjennomført en nettbasert undersøkelse blant 32 fysioterapeuter om injeksjonsbehandling av frossen skulder. Fysioterapeutene har til felles at de benytter ultralydveiledet intraartikulær kortisoninjeksjon ved behandling av tilstanden.

I en fersk vitenskapelig artikkel på Fysioterapeuten.no evaluerer Halvorsen praksisen blant fysioterapeuter som utfører injeksjonsbehandling i Norge. Han har i tillegg undersøkt i hvilken grad funksjonelle utfallsmål brukes som en del av evalueringen og beslutningsgrunnlaget for behandling av frossen skulder med kortisoninjeksjon.

Etterlyser større effektstudier

Frossen skulder er en smertefull og plagsom tilstand hvor skulderleddet blir mindre bevegelig. Alle respondentene i Halvorsens undersøkelse anså kortisoninjeksjoner som hensiktsmessig i den smertedominerende fasen. Samtidig hadde deltakerne i undersøkelsen mer motstridende synspunkter om hvor hensiktsmessig slik behandling er i den stivhetsdominerende fasen.

Alle unntatt én av de 32 respondentene rapporterte at de kan vurdere å benytte mer enn én injeksjon på samme side. Blant respondentene som benytter flere injeksjoner, rapporterte nesten 90 prosent at de vanligvis oppnår et tilfredsstillende resultat ved to-tre injeksjoner, mens ingen rapporterte at de vanligvis oppnår dette etter kun én injeksjon.

– Erfaringsbasert kunnskap tilsier at flere injeksjoner har bedre effekt enn å sette én, men det er per nå ikke gjort effektforskning som sammenligner resultatet av flere injeksjoner med det man oppnår med én injeksjon. Her trengs det større randomiserte, kontrollerte effektstudier for å se om praksisen ikke bare baserer seg på erfaring, sier Joakim Moestue Halvorsen.

Setter selv injeksjoner

Fysioterapeuten har tatt kurs i injeksjonsbehandling i både Norge og England. Han utfører selv kortisoninjeksjoner, og en overvekt av injeksjonene er mot nettopp frossen skulder. Halvorsens egen erfaring sammenfaller med tilbakemeldingene fra fysioterapeutene i nettundersøkelsen.

– For de aller fleste tilstander vi fysioterapeuter møter, er ikke injeksjoner førstevalget i behandlingen, men når det kommer til tidlig stadium av frossen skulder, er det lite annet som virker å ha god effekt på smertene. Det er en av tilstandene hvor vi har best evidens for bruken av kortisoninjeksjoner, sier Halvorsen.

Han legger til at de fleste pasienter med frossen skulder opplever bedring etter ett til tre år selv uten kortisonbehandling, men at man ved tidlig behandling med kortisoninjeksjon ser ut til å få redusert pasientenes sykdomsbyrde markant.

Evaluering gjennom selvrapportering

Hvordan evalueres så effekten av behandling? Respondentene i Halvorsens undersøkelse benytter ofte skalaer for selvrapportering av smerte til å evaluere behandlingseffekt. 20 prosent bruker også et funksjonelt utfallsmål, mens ingen rapporterte å benytte et mål for helserelatert livskvalitet.

– Vi er jo ikke lovpålagt å utføre disse målingene, men det er en anbefaling. Jeg tenker at disse funnene indikerer at vi har en vei å gå på praksisfeltet for å etterleve den anbefalingen. Pasienter sier ofte at «ja, de har blitt bedre», men dette er jo en veldig subjektiv vurdering som kan påvirkes av mange faktorer. Ved å kartlegge pasientene med validerte utfallsmål er det også lettere for oss å dokumentere effekten av tiltakene våre.

– Viktig at NFF kommer på banen

Forbundsstyret i Norsk Fysioterapeutforbund (NFF) vedtok i høst støtte til at fysioterapeuter kan gi injeksjonsbehandling som legens medhjelper.

– Da injeksjonsbehandling sjelden er førstevalget, tenker jeg at ikke alle fysioterapeuter trenger denne kompetansen. Men jeg mener det er en fornuftig oppgaveglidning at fysioterapeuter kan ha en slik rolle i samarbeid med lege, med tanke på vår kompetanse innenfor anatomi og patologi i muskel-skjelett-apparatet, sier Halvorsen.

Han mener dog det er svært viktig med en omforent tolkning av regelverk og handlingsrom, og at det utarbeides en klar retningslinje for fysioterapeuter som utfører injeksjonsbehandling som legens medhjelper.

– Når NFF som hovedorganisasjon har åpnet opp for injeksjonsbehandling, bør det klart komme frem hvilke juridiske rammer og formelle krav til fagkompetanse som skal gjelde. Er det nok med et helgekurs som holdes i Norge for at praksisen skal kunne kalles faglig forsvarlig? Eller bør det være en utdanning som i det minste omfatter en eksaminering? spør Halvorsen, som er nestleder i NFFs faggruppe for nevrologi, ortopedi og revmatologi.

Han fortsetter:

– Jeg mener personlig at det bør ligge mer til grunn enn et helgekurs for å sikre at fysioterapeuter utfører injeksjonsbehandling på en faglig forsvarlig måte. Her tror jeg det blir viktig at NFF kommer på banen, slik at vi kan sikre en trygg og forsvarlig praksis for både pasientene som behandles, legene som delegerer oppgaven, og fysioterapeutene som utfører selve injeksjonen.

Les flere artikler fra injeksjonsdebatten:

NFF sier ja til injeksjonsbehandling

Faggruppeleder: – Et retningsvalg for fysioterapien i Norge

Mening: Injeksjoner bør ikke være foretrukket behandlingsmetode

PFF etterlyser krav om kompetanse for ultralydveiledet injeksjoner

Mening fra overlege: Vi er bekymret for økende bruk av injeksjoner

Leder: Er pasienter forsøkskaniner?

Tilsynssak mot fysioterapeut etter injeksjonsbehandling: – Kjedelig for både pasienten og meg

Så ofte fører injeksjonsbehandling til infeksjon