Kunnskapsbasert fysioterapi - mer enn RCT og effektmål

Forståelsen av begrepet «kunnskapsbasert praksis» har vært gjennom flere runder med utredning og debatt i NFF, både i Fagseksjonen, Fag- og spesialistrådet og Sentralstyret.  Seniorrådgiver Marianne Aars skriver i sitt innlegg at det er en utfordring at begrepet er så sterkt knyttet til én kunnskapstradisjon, en tradisjon som har stor definisjonsmakt.

– Hvorfor var det behov for en egen definisjon for fysioterapifaget, når Kunnskapssenteret allerede har en generell definisjon av kunnskapsbasert praksis?

– Den konkrete bakgrunnen var endringer i avtaleverket for fysioterapeuter, ASA 4313. Kommunene, ved KS, ville vite hva de betaler for når de gir refusjon til fysioterapeuter med driftsavtale. De stilte spørsmål ved hva som er fysioterapi og hva som ikke er det. I denne prosessen så vi først til hvilke definisjoner som ble brukt av WCPT og de andre nordiske land, sier Anne Riiser Svensen til Fysioterapeuten. Hun er høgskolelektor ved Institutt for fysioterapi, Høgskolen i Oslo og Akershus (HiOA).

«Gullstandard»
– Da Fag- og Spesialistrådet fikk saken oversendt fra Fagseksjonen i NFF var det allerede gjort et grunnarbeid med utgangspunkt i definisjonen fra Sverige. Den vektlegger den terapeutiske prosessen og hvordan man kan styrke mottakerens egne ressurser, i tillegg til punktene i Kunnskapssentrets definisjon. Den evidensbaserte forskningen står veldig sterkt i Kunnskapssenterets arbeid, trolig fordi medisinen er så dominerende for hva som betraktes som «gullstandard» i forskning og praksis. En stor del av fysioterapien blir stående utenfor hvis vi bare skal se på effekten av tiltak. NFF ønsker å fremme den biopsykososiale modellen i fysioterapifaget. Hele den kliniske prosessen, med anamnese, undersøkelse, resonnering og samspillet mellom pasient og terapeut, er for oss en del av hva det vil si å drive kunnskapsbasert praksis.

– Det har til tider vært ganske steile fronter mellom ulike deler av fysioterapifaget. Respekten for dokumentasjon av kunnskap varierer også en god del. Er det en risiko for at definisjonen NFF har valgt kan undergrave respekten for dokumentasjon ytterligere?

– Nei, det kan jeg ikke forstå. NFF er opptatt av å fremme et balansert syn på hva kunnskapsbasert fysioterapi er. Du favner ikke hele den menneskelige kompleksitet gjennom å stole blindt på randomiserte kontrollerte studier (RCT). RCTer er viktige, men de er slett ikke alt. Denne typen forskning er preget av finpussede spørsmål, der alt som oppleves irrelevant for hovedspørsmålet fjernes. Menneskene er imidlertid sammensatte, de er biopsykososiale. Et eksempel er en artikkel som nylig sto i Fysioterapeuten om hvordan KOLS-pasienter opplever trening i grupper. I artikkelen ble det understreket at terapeuten må være faglig kompetent, men at samvær, relasjon, humør og oppfølging betyr alt for disse pasientene. For å finne ut hva som skal til for at pasienter opplever enpowerment, eller mestring, trengs noe annet og mer enn en RCT. Mitt inntrykk er at Kunnskapssenteret i høyere grad enn før legger til rette også for denne typen forskning.
 

Fondet
– Mener du at kvantitativ forskning på effektmål dominerer også innen i fysioterapi?

– Størstedelen av Fondets tildelinger gis til denne typen studier. Ett eksempel er Fondets store satsing Fysioprim, som omfatter seks prosjekter. Av disse er det bare den ene halvdelen av et todelt prosjekt som er erfaringsbasert. Resten av prosjektene ser på effektmål. Studier som støttes av Fondet er i det hele tatt mye preget av effektmål-tenkning, så det er ingen fare for at det får for liten oppmerksomhet!  «Bio» i den biopsykososiale modellen lider derfor ingen snarlig død! Det er klart at effektmål og kliniske retningslinjer er viktige redskaper i klinikken, men det kan aldri gi deg fullgode svar på hvordan du skal møte pasienten din. Derfor er kvalitativ og erfaringsbasert forskning svært viktig for fysioterapifaget. Kvalitativ forskning gir en annen type kunnskap. Hvis noen sier at dette svekker kravene til dokumentasjon, forstår jeg ikke hva de snakker om, understreker Riiser Svensen.

– Hvor kunnskapsbasert er praksis blant dagens fysioterapeuter?

– Det vet jeg ikke nok om. Det har lenge vært snakket om et gap mellom forskning og praksis slik den utøves i dag. Det fine med Fysioprim-prosjektene er at forskningen finner sted på og i samarbeid med fysikalske institutter. På den måten er de som er involvert i forskningen, de samme som skal implementere den i sin praksis.

Utdanningene
– Hva med utdanningenes rolle?

– I de fleste tilfeller legges grunnlaget for kunnskapsbasert praksis i bachelorutdanningen. Mye har skjedd de siste årene. For ti år siden var vi ikke der vi er nå, med tanke på kunnskapsbasert undervisning og lærere som forsker og har mastergrad eller doktorgrad.Det viktigste grunnlaget legges etter mitt syn ved å legge til rette for at undervisningspersonalet får tid til å drive med egen forskning. Det er lettere å trene studentene i å trekke inn dokumentert kunnskap i praksis når man selv er engasjert i forskning.

– Enkelte fysioterapeuter er redde for at utdanningene inneholder for lite praksis?

– Hvis noen tror at det å undervise kunnskapsbasert betyr at studentene blir mer teoretiske og får mindre praktiske ferdigheter, så mener jeg ikke det er tilfellet. Men fysioterapeuter blir tryggere i sin yrkesrolle når de kan dokumentere det de gjør. Et treårig studium er imidlertid for kort med tanke på å utdanne autonome yrkesutøvere som har kunnskap om og erfaring i å jobbe forskningsbasert.  Den nye stortingsmeldingen om velferdsyrkene legger opp til mindre spesialisering og mer felles helsefaglig kunnskap for alle profesjonsutdanningene. Spissing av faget må da legges til en masterutdanning. Jeg føler meg ikke helt komfortabel med hva dette vil få å si for grunnutdanningen i fysioterapi eller for de arbeidsoppgaver fysioterapeuter får i fremtiden, sier Anne Riiser Svensen.

Dette intervjuet finner du også på våre temaside; kunnskapsbasert praksis.