Prosjekt «Fysioterapimenyen»

Fysioterapeuter i privat praksis må omstille seg for å møte dei lokale helseutfordringane i kommunane. Det trengs å utviklast nye tiltak som kan tas i bruk på nye arenaer. I denne kronikken presenteres prosjekt «Fysioterapimenyen» som er ein mulig veg å gå. Dei seinare åra har vi sett fleire teikn på at fysioterapeutar i privat praksis i Noreg må omstille seg for å møte utfordringane frå samfunnet. Ein kan seie at fysioterapi i privat praksis vert sett på prøve av eit paradigmeskifte i helsepolitikken (1,2). På same tid ser vi at kommunale innsparingar truer den grunnleggande økonomiske strukturen for mange fysioterapiverksemder (3,4). Fysioterapeutane, både i privat praksis og i kommunehelsetenesta, konkurrerer med stadig fleire om ressursane.

Ei rekke offentlege utgreiingar tek til orde for at nye aktørar skal ha meir sentrale rollar og at ressursane skal styrast mot andre områder enn det vi tidlegare har sett på som helsevesenet sitt domene. Det vert brukt både ideologiske og økonomiske argument for å forsvare desse synspunkta. Fysioterapitenesta vert og råka av denne utviklinga. Dette ser vi dømer på i St.meld. nr 16. (2002 – 2003): Resept for et sunnare Noreg. (5) der fysioterapi ikkje vert nemnt med eitt ord. NOU 2000, 27: Sykefravær og uførepensjonering: Et inkluderande arbeidsliv (6) definerer hovudaktørane innanfor arbeidslivet og desse skal: «beskyttes mot helsepesonalets monopolisering». St.meld. nr.40 (2002 – 2003): Nedbygging av funksjonshemmende barrierer strategier, mål og tiltak i politikken for personer med nedsatt funksjonsevne (7) skildrar korleis funksjonshemming veks fram i gapet mellom den einskilde sine føresetnader og dei krava samfunnet stiller. Fysioterapi vert ikkje nemnt blant dei tenestene som kan auke den einskilde sine føresetnader for meistring.

I Florø, og i mange andre kommunar, er det først og fremst dårleg kommuneøkonomi som truar privatpraktiserande fysioterapeutar. På PFG seminaret på Voss 22 januar 2004 vart trugsmålet om inndraging av driftstilskot dokumentert. Sjølv om dei rettssakene som har vore ført mot kommunar som har drege inn driftstilskot har stadfesta at kommunane ikkje har lova på si side, er det behov for ein felles innsats for å møte desse utfordringane. Dette gjeld både lokal innsats for å stadfeste profesjonelle rollar og posisjonar og sentrale tiltak frå NFF. Styring av felles fagutvikling og sikring av verksemder er to sider av same sak.

I Fysioterapigruppa SMS har vi sidan 2000 arbeida målretta for å tilpasse oss dei krav og forventningar som er knytt til vår teneste. Som medeigarar i Sunnfjord Medisinske senter har vi vore aktive i etableringa av senteret (8). Med 13 fysio- og ergoterapeutar er vi det nest største fagmiljøet i Sogn og Fjordane. I nært samarbeid med dei kommunale fysio- og ergoterapeutane har vi i fellesskap lagt stor vekt på at våre tenester skal vere både individ- og samfunnsretta. Vi har satsa på å bygge opp eit konstruktivt forhold til «omverda» og særleg til kommunen. Dette førte til at vi vart engasjert i kommunen si satsing i høve til å verte ei Inkluderande Arbeidslivs verksemd. Ein av fysioterapeutane i verksemda var med å utvikle modell for nærværsarbeid i Statoil. Denne modellen vart forløparen for Inkluderande Arbeidslivssatsing i Statoil. Denne erfaringa gav oss ein fruktbar innfallsvinkel for å vise korleis fysioterapitenesta kan vere bidragsytar for at nye aktørar skal lukkast med sine helseutfordringar.

Til tross for pressa kommuneøkonomi fekk vi hausten 2003 ein avtale om eit nytt driftstilskot for å vidareutvikle våre tankar om korleis privat fysioterapiverksemd kan bidra til å løyse dei lokale helseutfordringane. Desse tankane danna grunnlag for prosjektet «Fysioterapimenyen». Prosjektet fekk støtte frå Fond til videre- og etterutdanning av fysioterapeuter våren 2004.

Prosjekt «Fysioterapimenyen»
Fagutvikling vert ofte brukt synonymt med målretta forbetring av kunnskap i form av kompetanse, forståing og behandlingstiltak. Det har vore lite diskutert om nytenking i høve til organisering av praksisverksemd og utprøving av nye organisasjonsmodellar er ei form for fagutvikling. Det er lite aktuell litteratur om dette temaet (9) og endå færre studium (10). Sentralstyret i NFF oppnemnde i 2003 ei prosjektgruppe som skal vurdere framtidig organisering av fysioterapitenesta i kommunane med utgangspunkt i driftstilskotsordninga. Mellom anna skal gruppa greie ut ein til tre nye modellar for organisering av fysioterapitilbod på kommunenivå (11).

Strategi og kjerneområde
I vår praksis ønska vi å drive fagutvikling og tilpasse vår praksis til dei behova lokalsamfunnet har. Vårt utgangspunkt for prosjekt «Fysioterapimenyen» er at dei helsepolitiske føringane og omsynet til sikring av verksemda vår krev nøyaktig same strategi:
– Vi må utvikle ei større grad av samfunnsperspektiv i tenesta vår.
– Vi må verte oppfatta som aktive bidragsytarar med omsyn til dei lokale helseutfordringane.

For å oppnå dette har vi bestemt at vår fagutvikling skal ha fire kjerneområde:
– Auke brukaren si evne til meistring
– Tilgjenge
– Brukar / kundeperspektiv
– Marknadsføring

Med utgangspunkt i dette har vi i Fysioterapigruppa SMS laga oss ein «intern huskelapp» som skal brukast til å minne kvarandre på våre mål og vår felles ideologi:
– Vår kompetanse kan bidra til at andre kan meistre.
– Vår arena er større enn behandlingsrommet.
– Etter pasientane er Flora kommune vår viktigaste kunde.
– Vi kan bidra med gode løysingar for å møte dei lokale helseutfordringane.
Vi vil vidare presentere tiltak vi har sett i verk for å nærme oss målsettinga om ei fysioterapiteneste som betrar samsvaret mellom pasientane og samfunnet sine behov. Tiltaka vert presentert gjennom «Fysioterapimenyen».

Kva er «Fysioterapimenyen»?
I prosjekt «Fysioterapimenyen» er desse tankane strukturert og konkretisert i nye tiltak og på nye arenaer der fysioterapeutar i privat praksis tradisjonelt ikkje har vore. Prosjektet vart kalla «Fysioterapimenyen» fordi vi ønskja å presentere våre tilbod i form av ein meny. Denne menyen skal vere ei oversikt over dei tenestene vi tilbyr. Tenestene er framstilt som funksjonsmål, dei er lettfatteleg skildra og illustrert med bilete. Menyen skal sikre at pasientane sjølv skal kunne vere delaktige i val av tiltak som er naudsynte for å gjenopprette meistringsevne.

Tiltak på individnivå
Eit hovudmål med å presentere våre tilbod til pasientane i praksisen i ein meny, er å auke deltakinga til pasientane med omsyn til val av tiltak. Tradisjonelt har det vore slik at terapeuten/legen har bestemt kva slags tiltak som passar for kvar einskild pasient. Nasjonale føringar peikar på kor viktig brukarmedverknad er. Det at brukarane er involverte og har medverknad er eit teikn på god kvalitet (12). På bakgrunn av aktiv brukarmedverknad og problemløysingsfokus ønskjer vi å kvalifisere pasienten til sjølv å sjå kva slags tiltak som kan gjenopprette meistringsevna. Vi tilbyr difor ei utvida fysioterapivurdering. Denne vurderinga er i første rekke tenkt for pasientar med samansette funksjonsproblem. Denne undersøkinga kombinerer tradisjonell fysioterapiundersøking (retta mot symptom, sjukdom, diagnose og prognose) med ei ressursvurdering. Målet er å kartlegge funksjonsnivå, funksjonsgap (7) og korleis fysioterapibehandling kan bidra til å auke meistringsevna til pasienten.

Reint praktisk vert den utvida fysioterapiundersøkinga gjennomført som ein trekant dialog. Ein fysioterapeut fortar ei tradisjonell klinisk fysioterapiundersøking. Ein kollega gjer ei ressursvurdering før eller etter den tradisjonelle undersøkinga. Dei to undersøkingane skjer fortløpande etter kvarandre. Etter undersøkingane sit pasienten og dei to fysioterapeutane saman. I dette møtet går ein gjennom aktuelle funn og saman planlegg ein tiltak ut frå fysioterapimenyen. I dette møtet tar ein og opp behov for dialog med andre aktørar. Det vert rapportert direkte til fastlegen. Dette gjer at legen får rask informasjon, og behandlinga kan planleggast ut frå ressursar og moglegheiter. Målet er at pasienten skal delta aktivt for å finne målretta tiltak for å redusere gapet mellom funksjonsnivå og funksjonskrav.

I funksjonsvurderinga nyttar vi WHODAS II (13) som verktøy. Vi bestemte oss tidleg for å nytte eit funksjonsvurderingsverktøy som låg under ICF- paraplyen. Det var viktig for oss å velje eit standardisert og godkjent verktøy med tanke på seinare evaluering. I og med at ICF – klassifisering er på full veg inn i det norske helsevesenet vart WHODAS II eit naturleg val.

Tiltak på samfunnsnivå
Menyen skal og innehalde dei tenestene vi tilbyr som ikkje er direkte pasientrelaterte. Dette er tiltak som til dømes arbeidsplassvurdering på oppdrag frå trygdekontoret, opplæring og undervisning, førebyggande tiltak, ergonomisk rådgjeving, trening for organisasjonar, lag og bedrifter i og utanom arbeidstid. Menyen er tilgjengeleg i første rekke på Sunnfjord Medisinske senter der våre viktigaste samarbeidspartnarar er. Målsetjinga er at menyen etterkvart óg skal vere tilgjengeleg på andre arenaer som t.d. skular, idrettslag, arbeidsplassar med meir.

Samarbeidet med kommunen og tiltak for kommunalt tilsette
Samarbeidet med Flora kommune rettar seg både mot kommunen som ein stor arbeidsgjevar og mot kommunen som leverandør av tenester til lokalbefolkninga. Fysioterapigruppa SMS vart engasjert som støttespelarar i IA – prosjektet i Flora kommune. Som tidlegare nemnt har ein av fysioterapeutane i gruppa erfaring og kompetanse frå prosjektarbeid i Statoil (14). Denne erfaringa vart viktig for å synleggjere korleis fysioterapeutar kan bidra for at andre skal lukkast med sine helseutfordringar. I dette arbeidet har fysioterapeuten vore støttespelar i dialogen mellom den tilsette og leiaren. Fysioterapeuten har og vore aktiv i arbeidet med å skape ei felles forståing av samanhengane mellom arbeid og helse. Som ein del av «Fysioterapimenyen» har vi lagt inn eit kurs i meistring og helse.

I høve til kommunen sine tilsette har vi hatt opplæring i pausegymnastikk med kosteskaft (stokketrening). Målet er at interesserte arbeidstakarar skal få opplæring av oss og deretter drive autonome grupper på eigen arbeidsplass. Tredje kvar månad skal dei få påfyll med nye program og øvingar av fysioterapeut. Vi skal og ha kurs i arbeid og helse for tilsette i pleie- og omsorgsektoren. Dette kurset vert følgt opp av eit tilbod om trening der vi direkte fokuserer på dei utfordringane denne gruppa har i sin arbeidskvardag.

To av fysioterapeutane i praksisen har kompetanse til å gjere arbeidsplassvurderingar på oppdrag frå Trygdeetaten. Dette tiltaket har vi marknadsført både internt på Sunnfjord Medisinske Senter og ovanfor tenesteleiarane i Flora kommune. Vi ser klart at dette er eit viktig tiltak for at fysioterapeuten kan gje funksjonsretta behandling og bidra til at individuelle føresetnader for meistring vert optimale. Vi held stadig fokus på dette ovanfor samarbeidspartnarar.

Dette er spesielle tiltak i prosjekt «Fysioterapimenyen». Desse har vi valt å skildre spesielt då dei seier mykje om korleis vi tenkjer. Menyen skal synleggjere vår målsetjing om funksjonsretta behandling med fokus på meistring. Den synleggjer òg vår målsetjing om å vere aktive bidragsytarar på andre arenaer der meistringsevne er eit tema. Den utvida fysioterapiundersøkinga reflekterer òg fokuset på aktiv brukarmedverknad, problemløysingsfokus, funksjon og funksjonsretta behandling.

Å fremme folkehelsa
Tidlegare i artikkelen har vi fremma vårt ønske om å vere meir synlege i arbeidet med å fremme folkehelsa. Slik vi ser det har fysioterapeutar ein unik kompetanse innanfor dette feltet. Vi må difor gjere noko med det faktum at styresmaktene ikkje ser på vår faggruppe som ein viktig aktør i dette arbeidet (5). Gjennom «Fysioterapimenyen» og lokal marknadsføring forsøker vi å markere oss på dette feltet. Dette har ført til at kropps-
øvingslærarane på ungdomsskulen tok kontakt med oss og ønskja eit samarbeid i høve til førebygging av skader hos ungdom. Slike oppdrag tek vi imot med stor entusiasme. Ved å marknadsføre oss på dette feltet håper vi at andre aktørar (idrettslag, frivillige organisasjonar o.l.) tar kontakt med oss for samarbeid. Vi ønskjer og å engasjere oss som støttespelarar i høve til kommunedelplan for idrett og friluftsliv. I samarbeid med dei kommunale og frivillige organisasjonane er vi med som rådgjevarar i eit utval som skal starte opp aktivitetar for innbyggjarar som er heime på dagtid. Dette tilbodet skal organiserast som gruppeaktivitetar der ein kan variere innhald i aktivitet frå gong til gong. Dømer på aktivitet kan vere turgåing, sykkeltur, aktivitet i treningssal og liknande. For å kunne gje tilbod til nye grupper og delta meir aktivt i dei lokale helseutfordringane investerte vi i 2004 i eit nytt treningsrom i kjellaren på Sunnfjord Medisinske Senter. Dette rommet skal fysioterapeutane bruke til gruppetrening på dagtid. På ettermiddags- og kveldstid er målet at flest mogeleg andre grupper skal nytte rommet. Vi ønskjer på denne måten å bidra til å stimulere lag, bedrifter og organisasjonar til å vere kreative i høve til fysisk aktivitet i kombinasjon med sosialt samvær. Då bidrar vi aktivt med å fremme to viktige sider for å få eit godt liv: God helse og trygge, gode sosiale tilhøve (12).

Diskusjon
I vår verksemd har vi arbeida lenge med ei fellesforståing av omgrepa meistring og funksjon. Vår oppleving er at dette har sett i gong ein prosess i høve til organisasjonskulturen i vår praksis. På same tid har vi registrert ei rekke hindringar for omstilling av fysioterapi i privat praksis.
Utfordringar i ein privat praksis
I den tida vi har arbeida med prosjekt «Fysioterapimenyen» har vi erfart at organiseringa av privat praksis kan skape hindringar for fagutviklingsarbeid. Den største hindringa ligg i organisasjonsstrukturen. I ein privat praksis arbeider alle som sjølvstendig næringsdrivande. Det som skjer på behandlingsromma er den einskilde sitt ansvar; både med omsyn til økonomi, organisering og utøving av fag. Felles fagutviklingsarbeid er difor heilt avhengig av konsensus. Sjølvsagt kan kvar einskild fysioterapeut drive med eige fagutviklingsarbeid, men skal heile praksisen endre kurs må alle vere einige i endring. Det er ikkje nok at alle er einige i endringane, alle må og sette av tid tilfelles møter der ein kan diskutere seg fram til og arbeide ut nye metodar. Dette krev at alle har engasjement og vilje til å sette av tid. Dei fleste privatpraksisar er organisert i ein flat struktur – ingen har arbeidsgjevaransvar, og det er ikkje ein overordna leiar som kan delegere oppgåver til dei tilsette. Ingen har formell autoritet i form av å vere leiar. Vi har erfart at denne organiseringa gjer til at fagutviklingsarbeidet går seinare enn det hadde gjort i ein organisasjon med ein meir hierarkisk struktur. Nokre gonger stoppar arbeidet opp, og då er framdrifta avhengig av at nokon plukkar opp tråden att. I ein praksis med fem ulike fysioterapeutar, med ulik bakgrunn og ulike visjonar, er det naturleg at ein vert oppfatta av dei andre som pådrivar. Denne personen kan få ein uformell autoritet i gruppa og vert oppfatta som ein leiar. Dette har sine fordelar fordi det sikrar framdrift, men på den andre sida kan det føre til stor personleg slitasje for den som er pådrivar. Vi har mange gongar diskutert korleis vi kan sikre at interne avtalar vert følgt opp slik at ein slepp å «mase» på kollegaer for å komme vidare i prosjektet. Vi har ikkje funne noko godt svar. Det vi har gjort er stadig å minne kvarandre på kvifor vi starta prosjektet og kva vi ønskjer å oppnå med det. Ved stadig å gjenta dette for kvarandre aukar lojaliteten internt i gruppa, og vi skaper ei kjensle av fellesskap. Dette bidrar til at kvar einskild føler eigedom til prosjektet og resultatet.

Å jobbe med fagutvikling i privat praksis krev at ein er strukturert i høve til å sette av tid til arbeidet. Vi har svært direkte kontakt med våre brukarar, noko som fører til at all tid vert brukt til pasientbehandling. Det er det vi tener pengar på, og vi har eit sterkt samvit i høve til våre pasientar. Vi har ingen som «skjermar» oss frå den direkte kontakten med pasientar som ønskjer behandling. Dei fleste praksisar har stor pasienttilstrømming og ventelister. Det kan difor i slike situasjonar vere vanskeleg å sette av tid i arbeidstida til fagutviklingsprosjekt. Ofte har ein gode føresett, men opplever at avtaleboka fyller seg opp. På kort sikt kan ein oppleve at fagutviklingsarbeid og pasientbehandling kjem i konflikt med kvarandre. Det er difor viktig å minne kvarandre på at fagutviklingsarbeidet kjem pasientane til nytte på lang sikt. For å sikre tid til samarbeid har vi valt å reise vekk nokre gonger i løpet av året. Vi har då ofte valt øyane utanfor Florø som base for ein kveld og ein heil dag med samarbeid og sosial samkvem. Dette har vist seg å vere svært nyttig.

Til tross for mykje informasjon og opplæring (5) ønskjer mange pasientar passiv behandling. Takstplakaten fremmar framleis symptomretta behandling til tross for nye takstar og forskrifter som fremmar meir aktive behandlingstiltak og tverrfagleg samarbeid. Oppgjersforma knyttar ein terapeut til ein pasient (15). Dette gjer pasientlogistikken lite fleksibel og bidrar til at fysioterapeutar som arbeidar saman i ein praksis vert individualistar og meir eller mindre isolerte tenesteytarar. Dette skaper dårlege vilkår for styrt utvikling av felles organisasjonskultur.

Fokuset på omgrepet funksjonsvurdering som kom i kjølvatnet av intensjonsavtalen om eit meir Inkluderande Arbeidsliv (IA) (16) kunne vorte eit godt døme på samfunnsretta fysioterapitiltak. Fleire fysioterapeutar såg gode moglegheiter til å komme på bana å verte medspelar i IA prosjektet (17, 18) utan at dette har slått heilt til. Omgrepet funksjonsvurdering kan skape forvirring og polarisering. Mange yrkesgrupper har posisjonert seg (19), og det kan opplevast som ein konkurranse mellom tidlegare gode samarbeidspartnarar.

Vi må heller ikkje gløyme at det er gode argument for at auka meistring og brukaransvar ikkje passar for alle pasientar. I ein liten kommune som Flora er det heller ikkje politisk aksept for å prioritere ressurssterke grupper (t.d. dei som er i arbeid) framfor kronisk sjuke pasientar, funksjonshemma, pensjonistar og uføretrygda. Talsmenn for desse gruppene meiner sjølv at behandling hos fysioterapeut er med på å oppretthalde livskvaliteten. Vi vert og oppmoda av fastlegane til ikkje å prioritere desse pasientane etter dei yrkesaktive.

Ordninga med driftstilskot kan òg verke hemmande på omstillingsiver. Dei som har driftstilskot opplever at dei har stor tilstrømming av pasientar og meir enn nok å gjere. Dei har til no ikkje vore «truga». Men vi ser signal på at dette kan endre seg i framtida. Stadig fleire utøvarar er på helsemarknaden, òg i Florø. Dette har gjort oss endå meir sikre på at fysioterapeutar i privat praksis må vere med på ei samfunnsretta omstilling.

Som ei oppsummering slår vi fast at det er mange og samansette faktorar som hindrar omstilling av fysioterapitilbodet i privat praksis. Nokre hindringar ligg i rammefaktorane for belønning, nokre har å gjere med forventningar til vår teneste (både frå pasientar, samarbeidspartnarar og andre aktørar) og nokre ligg internt i den einskilde verksemda.

Utfordringar framover
Hindringane vi har møtt i arbeidet med prosjektet leier oss fram til tankar om kva for utfordringar fysioterapeutar i privat praksis står ovanfor i framtida.

Alle helsepolitiske teikn i tida tyder på at vi må sjå ut av behandlingsromma. Vi må spørje oss sjølv kva for andre arenaer det er naturleg at vi deltek på? Dersom ikkje vi er på dei arenaene, vil andre komme inn. Det er ikkje lenger nok at vi veit at pasientane er fornøgde. Politikarar og byråkratar vil sjå direkte resultat av det arbeidet vi gjer. Difor må vi verte meir synlege i folkehelsearbeidet.

«Fysioterapimenyen»
Bakgrunnen for prosjektet er ei erkjenning av at det private fysioterapitilbodet i mange tilfelle ikkje er i takt med samfunnet sine behov. Målsetjinga med prosjektet er å komme fram til ei arbeidsform der det er betre samsvar mellom pasientane og samfunnet rundt oss sine behov og forventningar til fysioterapitenesta. Prosjektet er støtta med midlar frå Fond til etter- og vidareutdanning for fysioterapeutar.

Praksisen består av fem fysioterapeutar med ulik bakgrunn, erfaringar og interesser. Vi er den del av Sunnfjord Medisinske Senter (SMS), bygd i 2001, kor alle kommunale helsetenester er samla under eitt tak. Målsetjinga til senteret er å skape eit krevjande og stimulerande fellesskap som produserer gode tenester til brukarane.

Litteratur
1. Ekeland E. De nye utfordringer. Fysioterapeuten 2002;10: 12-14.
2. Aasheim A. Spennende tider. Fysioterapeuten 2002;10: 15-17.
3. Kristoffersen A. Farlig å tenke at stort er godt. Fysioterapeuten 2003; 11: 10-11.
4. Johnsen, H. Kommunehelsetjenesten bekymrer forbundslederen. Fysioterapeuten 2004; 1: 14-15.
5. St. melding nr. 16 (2002 – 2003): Resept for et sunnare Noreg.
6. NOU 2000; 27: Sykefravær og uførepensjonering: Et inkluderande arbeidsliv.
7. St. melding nr. 40 (2002 – 2003): Nedbygging av funksjonshemmande barrierar. 8. www. Sunnfjord-medisinskesenter.com
9. Kaale H, Hauksdottir N. Fysioterapi under kommunehelsereforma – 20 år etter. Fysioterapeuten 2002; 14: 20-29.
10. Roseng EH. En effektivitetsanalyse av privatpraktiserende fysioterapeuter i Asker og Bærum, HERO Skriftserie 2003:14.
11. Johnsen H. Prosjektgruppe nedsatt. Fysioterapeuten 2003; 4:9.
12. St. melding nr. 40 (2002 -2003): Nedbygging av funksjonshemmande barrierar. Strategiar, mål og tiltak i politikken for personar med nedsett funksjonsevne.
13. World Health Organization. WHODAS II. Nettstad: http://www.who.int/icidh/whodas
14. Bauer M, Odijk J. Nærværsarbeid i Statoil. Rapport til NHOs Arbeidsmiljøfond 2003.
15. Forskrift om rett til trygderefusjon for leger, spesialistar i klinisk psykologi og fysioterapeutar.
16. AAD: Veileder til samarbeidsavtale om et mer inkluderende arbeidsliv, revidert versjon 2/ 01.09.02.
17. Johnsen H. Arti`å gå på jobb! Fysioterapeuten 2003;5: 20-21.
18. Stene G. Samspill skal bedre helsen. Fysioterapeuten 2003;5: 18-19.
19. Rapport fra ekspertkonferanse om funksjonsvurdering 27-28 jan 2003, STAMI-rapport Årg. 4 nr 4 (2003).