Avtalefysioterapi og samhandling: Et fagessay med utspring i et samarbeid mellom pasient, fysioterapeut og fastlege

Alette Ottesen, spesialist i psykomotorisk fysioterapi, Lillehammer Psykomotorisk Fysioterapi. Førstelektor OsloMet, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi. aletto@oslomet.no. 

Fagessay vurderes redaksjonelt. Ingen interessekonflikter oppgitt. 

Innledning 

Jeg jobber som avtalefysioterapeut, det vil si at jeg jobber i primærhelsetjenesten med kommunalt driftstilskudd. Gjennom en lang yrkeskarriere har jeg vært interessert i fagets utvikling; både for fysioterapi generelt og psykomotorisk fysioterapi spesielt. Jeg har alltid vært opptatt av samarbeid med fastleger rundt pasientenes behandlingsforløp. Både for ikke å stå alene med komplekse problemstillinger, og fordi jeg erfarer at et godt samarbeid med fastlegene har betydning for pasientenes bedringsprosesser. Å være opptatt av samarbeid er ikke synonymt med å få det til i praksis. Tverrfaglig samarbeid kan være krevende å gjennomføre i en klinisk hverdag der både fysioterapeuter og fastleger er travelt opptatte med pasientarbeid. Vi vet imidlertid lite om hvordan avtalefysioterapeuter «gjør» samarbeid med fastleger.

I dette essayet vil jeg beskrive et samarbeid mellom pasienter, avtalefysioterapeuter og fastleger, et samarbeid jeg deltar i og som slik jeg ser det, er meningsfullt. Med utgangspunkt i dette samarbeidet ønsker jeg å dele noen av mine erfaringer og tematisere samarbeid mellom avtalefysioterapeuter og fastleger generelt. Et essay har ikke en intensjon om å løse et problem eller finne et svar, men løfte opp et tema, stille spørsmål og skape refleksjon.

Det aktuelle samarbeidet, som jeg også omtaler som felleskonsultasjoner, startet i 2017, og pågår fortsatt. Kort fortalt henviser fastlegen pasient til undersøkelse hos fysioterapeuten til et fast avsatt tidspunkt. Fastlegen gjør avtale med pasienten og sender beskjed til fysioterapeuten med en henvisning via helsenett. Fysioterapeut og pasient gjennomfører en undersøkelse og fastlegen deltar i etterkant av denne i en felles samtale.

Med dette samarbeidet har vi fysioterapeuter ønsket å utforske en ny praksis og styrke samarbeidet med fastleger. Fastlegene på sin side ønsket å ta pasientenes plager på alvor og få rask tilgang til et fysioterapeutisk blikk på sine pasienter. Overordnet utviklet fysioterapeutene og fastlegene et formelt samarbeid for å komme raskere til med riktig og hensiktsmessig helsehjelp. Pasienter som henvises har ofte uforklarte smertetilstander. Disse pasientene deler en opplevelse av ikke å bli trodd (1) og de utgjør en stor andel av pasientene som kommer til fysioterapi i primærhelsetjenesten (2).

Endringer i helsevesenet og i befolkningens behov for helsetjenester har ført til flere oppgaver og økt press på primærhelsetjenesten (3). I helsepolitiske føringer er samhandling løftet fram som nødvendig for å yte gode og bærekraftige helsetjenester (4). Fysioterapeuter har et ansvar for å forvalte ressurser og bidra til at pasienter, spesielt med muskel-skjelettplager, får rett behandling til rett tid.

Hoveddel 

Felleskonsultasjonene – i praksis

Vi er to fysioterapeuter som er med i prosjektet, begge med lang klinisk erfaring innen psykomotorisk fysioterapi. På legesenteret som er med i samarbeidet, er det 5 fastleger. Annenhver onsdag er tiden fra klokken 10-11.30 satt av til felleskonsultasjoner. Det er som nevnt fastlegen som gjør avtale med pasienten og sender elektronisk henvisning til oss fysioterapeuter senest fredagen før konsultasjonen. Unntaksvis har det hendt at det er blitt misforståelser med hensyn til avtalen om felleskonsultasjon ved at pasienten enten ikke har møtt, møtt på feil sted eller ikke har vært ventet av oss fysioterapeuter.

Vi setter av 60 minutter til undersøkelsen og 30 minutter til fellessamtalen. Fysioterapeutene bruker Helfos takster som vanlig for en undersøkelsestime og takster møtet i etterkant som et samarbeidsmøte. Slikt sett kan prosjektet forstås som kostnadseffektivt. 

Innledningsvis i undersøkelsestimen hører jeg litt om pasientens plager og hverdag. Ofte kommer det fram noe om hvordan pasienten selv forstår plagene sine. De kan relatere plager til stress og for store krav i hverdagen, fysiske belastninger eller påkjenninger gjennom livet. Pasientene uttrykker ofte en frustrasjon over at medisinske undersøkelser er negative og at plagene blir forklart som muskulære. Det er sikkert flere enn meg som har erfart at pasientene lurer: Kan det «bare» være muskulært?

Når det gjelder selve kroppsundersøkelsen, stopper jeg gjerne opp og dveler ved uttalte funn. Det kan handle om tydelige, kroppslige vanemønstre som pasienten også blir nysgjerrig på, for eksempel at de sitter anspent og «oppstrammet», stiver av ryggen i enkle bevegelser, spenner kjevemuskulatur eller strever med å slippe kroppens tyngde ned og hvile mot underlaget i ryggliggende på benken. Kroppsundersøkelsen kan kort sagt si noe om pasientens grad av muskelspenninger; fleksibilitet i kroppen, hvordan de puster og “svarer” på det vi gjør sammen.

Når fastlegen kommer til møtet etter undersøkelsen, reflekterer gjerne pasienten og jeg først over undersøkelsen. Videre samtaler vi alle tre om ulike forståelser av pasientens plager og diskuterer mulige veier videre for pasienten. Spørsmål som løftes opp kan være: Hvordan opplevde pasienten undersøkelsen? Oppdaget pasienten noe nytt? Hvordan resonnerer pasienten selv og fysioterapeuten rundt pasientens funn og plager og hva tenker pasienten om det fysioterapeuten sier? Hva tenker fastlegen om pasientens situasjon? Hva kan være relevant hjelp eller behandling for pasienten? 

Litt om føringer for en samhandlende, tverrfaglig primærhelsetjeneste

Det har vært påpekt at fastlegene har vært for lite inkludert i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som helhet (4). Det kan stilles spørsmål ved om det samme gjelder avtalefysioterapeuter som har en lang tradisjon med privat praksis og stor grad av autonomi. Driftstilskuddordningen som ble innført i 1984 var et signal om en styrket offentlig styring av tjenesten. Forholdet mellom autonomi og styring er et aktuelt spenningsfelt for avtalefysioterapeuter. Hvordan ulike føringer for samarbeid følges opp eller gjøres av avtalefysioterapeuter er trolig veldig ulikt, slik også kommunal styring synes å være.

Jeg finner lite delt kunnskap om samarbeid mellom fastleger og avtalefysioterapeuter i den norske primærhelsetjeneste-modellen. Unntak er beskrivelser av Knutepunktmodellen (5) og SAMBA prosjektet (6), som begge har som mål å styrke samarbeidet mellom fysioterapeuter og fastleger. Jeg finner imidlertid ikke beskrivelser av et formalisert treparts-samarbeid. Det vil si et samarbeid der de tre partene pasient, fysioterapeut og fastlege systematisk møtes, slik som i vårt tilfelle. Alt i alt vet vi lite om avtalefysioterapeuters samarbeidspraksis. Hva tenker avtalefysioterapeuter om samarbeid? Hvordan gjør de samarbeid i en klinisk hverdag? Hva står eventuelt til hinder for samarbeid?

I forskrifter for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale (7) sies det blant annet at fysioterapeuter med kommunal driftsavtale skal yte tjenester i et forløpsperspektiv og bidra til nødvendig tverrfaglig samhandling og koordinering til pasientens beste (7). Videre skal fysioterapeuten samarbeide med pasientens fastlege og plikter å informere fastlege om forhold som avdekkes i undersøkelse og behandling (7). Forskrifter for fastlegeordningen i kommunen sier at fastlegene på sin side skal ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle om pasienter de har på sin liste og de skal samarbeide med andre relevante tjenesteytere om sine pasienter (8).

Direkte tilgang til fysioterapi ble innført i 2018 og hadde blant annet til hensikt å avlaste fastlegene siden pasientene ikke lenger trengte å gå via fastlegen for å få fysioterapi med refusjon fra Helfo (9). Vi vet så vidt jeg kan se lite om hvordan bortfall av henvisning har virket på samarbeidet mellom fastlege og fysioterapeut. Det er nærliggende å tro at initiativet til samarbeid i større grad ble overlatt til fysioterapeutene da pasienter selv kunne ta direkte kontakt med fysioterapeuten for behandling. Hvordan følger fysioterapeuter opp dette merarbeidet og hvordan er responsen fra fastlegene i en travel, klinisk hverdag?

Som ett av flere tiltak for en bærekraftig helsetjeneste er det foreslått at flere yrkesgrupper, slik som fysioterapeuter, blir innlemmet i fastlegetjenesten (10). Fastlegene selv peker spesielt på behovet for å styrke fastlegetjenesten med psykologer og fysioterapeuter (11). Anbefalingen om å styrke tverrfagligheten på fastlegekontorene bunner i en endring i sykdomsbildet i befolkningen i retning stadig flere personer med langvarige eller kroniske sykdommer som har behov for tverrfaglige og koordinerte helsetjenester (10). 

Tidligere leder i Norsk forening for allmennmedisin Petter Brelin, uttalte i forbindelse med lansering av Knutepunktmodellen at etablering av lokale samarbeidsavtaler mellom fysioterapeuter og leger oftest er avhengig av individuelle initiativ (12).

Prosjektet mangler evaluering og forankring

Selv om samarbeidet har pågått i åtte år, er det ikke blitt foretatt en evaluering av prosjektet. Hvert halvår har vi spurt hverandre om vi ønsker å fortsette. Svaret har vært ja. At vi ikke har gjort en evaluering, er en svakhet og kan stå som et eksempel på at slikt fagutviklingsarbeid lett kan komme i annen rekke i hverdagen i kurativ og takstbasert praksis. En evaluering av samarbeidet kunne gitt oss kunnskap om alle de tre partenes erfaringer med felleskonsultasjonene. Jeg har merket meg at det hovedsakelig har vært to av legesenterets fem fastleger som har deltatt i samarbeidet. En tredje fastlege har benyttet muligheten sporadisk og innimellom turnusleger ved legesenteret også. Gjennom en evaluering med hele fastlegegruppen ville vi kunnet få vite mer om deres vurderinger når det gjelder å delta i et slikt samarbeid og også valget med ikke å ta del i det.

Felleskonsultasjonene ble utviklet etter et tradisjonelt samarbeid over tid der fastlegene, lokalisert i nærheten av fysioterapeutene, henviste pasienter til psykomotorisk fysioterapi. Fysioterapeuten behandlet pasientene, i noen tilfeller var det sporadisk kontakt mellom fastlege og fysioterapeut underveis i behandlingsforløpet. Så skrev fysioterapeuten en epikrise etter at behandlingen var avsluttet. 

Et utgangspunkt da vi startet prosjektet var at vi hadde kjent hverandre over tid. Å kjenne til hverandre forstås også som kjernen i Knutepunktmodellen, der møtepunkter og kommunikasjon mellom fysioterapeuter og fastleger er sentralt (5). Videre ble samarbeidet vårt, i tråd med Brelins erfaringer (12), etablert etter individuelt initiativ. Bærekraftig samarbeid bør imidlertid ha en organisatorisk forankring, i motsetning til vårt prosjekt, som er tilfeldig og personavhengig. Tilfeldige samarbeid er ikke bærekraftige, og kan bidra til ulikhet i helsetilbud, noe som er i strid med en av de overordnede visjonene for den offentlige helsetjenesten om likhet i helsetilbud for hele befolkningen.

Hvem skal få fysioterapi – et dilemma

Det ligger ikke føringer om at felleskonsultasjonen nødvendigvis er inngangsport til videre fysioterapi. Det er en viktig dimensjon ved samarbeidet samtidig som det er det mest utfordrende for meg. Fysioterapi “does no harm”. Det vil si at det sjelden har bivirkninger og kanskje kan fysioterapi være positivt for de fleste på en eller annen måte. Hvem som skal få behandling og hvem som ikke skal få, er et vanskelig dilemma. Når skal vi la det være med den ene timen og når skal vi starte behandling? Det er ofte vanskeligere å ikke tilby et videre forløp når jeg har møtt pasienten. Da har pasienten “fått et ansikt”, er ikke kun et navn på en inntaksliste og det er skapt en form for relasjon.

Jeg kjente på en usikkerhet innledningsvis i prosjektet. Hva kunne komme ut av bare en times undersøkelse, og hvordan ville samtalen i etterkant utspille seg? Jeg måtte tørre å møte pasientene uten å gå “all in” med flere timer til undersøkelse. Å tørre dette fordrer på en side en viss erfaring som fysioterapeut. På en annen side handler det kanskje om å undre seg og stille spørsmål sammen med pasienten og fastlegen heller enn å skulle finne sikre svar eller en løsning. Undersøkelsen kan gi et lite innblikk i pasientens situasjon og funksjon og se om noe av det vi gjør sammen gir ny innsikt eller en utvidet forståelse for pasientens plager. Oppdager pasienten noe nytt – om seg selv, om bevegelsesvaner? Blir pasienten berørt av det vi gjør sammen? Ofte har undersøkelsen og samtalen i etterkant munnet ut i det jeg har forstått som nye erfaringer og ny innsikt for pasienten. «Det muskulære» kan få en ny mening for pasienten. For egen del er jeg blitt bedre kjent med fastlegene, lærer av deres resonnering og kontakten de har med sine pasienter, ofte også deres familie. Jeg forstår felleskonsultasjonene som en form for behandling, medisinsk sett som en intervensjon - både gjennom undersøkelsen og ved at pasienten, fastlegen og fysioterapeuten snakker sammen i etterkant.

Selv om det å ikke tilby og prøve ut behandling har vært vanskelig, har jeg gjennom samarbeidet blitt overrasket over hvor takknemlige pasientene virker for å få en enkelt konsultasjon. De uttrykker takknemlighet både for å slippe og vente lenge, for kroppsundersøkelsen og for å få snakke med fysioterapeut og fastlegen sin samtidig. Pasientene setter pris på at fastlegen deres samarbeider med fysioterapeuten. For noen pasienter virker det som den ene timen er nok, i alle fall inntil videre. Det kan være inntrykk som skal synke inn og erfaringer som skal utforskes videre. Slikt sett kan felleskonsultasjonene være et innspill i tråd med et slagord for kloke valg-kampanjen: “Mer er ikke alltid er bedre “ [1] .

I fellessamtalen kan vi også diskutere tiltak som tilbud ved Frisklivssentralen, bassenggruppe, sykemelding, medisiner eller deltakelse i sammenhenger mer for å ha noe fast å gå til, og for sosial kontakt. Noen pasienter får tilbud om psykomotorisk fysioterapi i gruppe, andre får tilbud om individuell fysioterapi.

Samarbeid som mer enn tilfeldig og personavhengig praksis

Det som er mitt hovedanliggende med dette essayet, er at vi vet lite om hvordan avtalefysioterapeuter «gjør» samarbeid med fastleger. Samarbeid må tematiseres, og det må utprøves modeller for samarbeid forankret i helsetjenesten som noe mer enn en tilfeldig og personavhengig praksis. Avtalefysioterapeuter er en del av den offentlige helsetjenesten og må - som fastleger – i framtida inkluderes sterkere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten som helhet, om tjenesten skal være bærekraftig. Samarbeid må imidlertid være praktisk gjennomførbart, ha en hensikt og være kostnadseffektivt.

Erfaringsvis er fastlegen en viktig person i pasienters liv. Befolkningen som har en stabil fastlege, lever sågar lenger enn de som ikke har det (13). Fastlegene er slik jeg ser det også fysioterapeuters primære samarbeidspartner. Med utgangspunkt i at effektive samarbeid mellom fysioterapeut og fastlege fører til bedre behandling, kan det tenkes at samarbeid, til tross for at det tar tid, avlaster fastlegene i form av sjeldnere konsultasjoner på fastlegekontoret. Det er nærliggende å tro at god kvalitet på behandling så vel hos fastleger som fysioterapeuter kan redusere antall konsultasjoner/behandlinger.

En fysioterapeut har mange fastleger å forholde seg til, og omvendt. Å få fysioterapeuter inn på fastlegekontorene slik fastleger ønsker (11) og som det er foreslått i Stortingsmelding 23 (10), kan være et tiltak for å etablere mindre enheter for samarbeid. Kan faglige miljøer både for fysioterapeuter og fastleger beholdes og utvikles i samarbeidende enheter? Kan det utvikles en modell med fastfysioterapeuter?

Samlokalisering alene betyr imidlertid ikke automatisk samarbeid. Samarbeid kan være å skrive epikriser, henvise pasienter videre til kollegaer, argumentere for videre utredninger av pasienter eller henvise dem til andre behandlere, eksempelvis psykisk helsevern. Jeg ser imidlertid for meg samarbeid som noe annet enn å skyve pasienter inn gjennom hverandres dører der den ene behandleren avslutter og den neste begynner, eller der to behandlere jobber parallelt med en pasient uten å jobbe sammen. Vi må utforske nye og gode måter å jobbe sammen på.

Avslutning

I dette essayet har jeg tematisert avtalefysioterapi og samhandling, beskrevet og delt noen erfaringer fra et konkret samarbeid, en type samarbeid som en mulighet av flere. Forskrifter for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale og for fastlegeordningen i kommunene legger føringer for et tett samarbeid mellom avtalefysioterapeuter og fastleger. Samarbeidsmodeller må utprøves i praksis og vi trenger mer kunnskap om ulike former for samarbeid der avtalefysioterapeuter er inkludert. Bærekraftige helsetjenester bygger på tverrfaglighet og samarbeid. Avtalefysioterapeuter har stor grad av autonomi, og hvordan vi samarbeider utover kommunikasjon på helsenett synes personavhengig og tilfeldig. 

Referanseliste 

1. Mengshoel, A. M., Sim, J., Ahlsen, B., & Madden, S. (2018). Diagnostic experience of patients with fibromyalgia - A meta-ethnography. Chnic Illn, 14(3), 194-211

2. Opseth, G., Klopstad Wahl, A., Bjørke, G. & Mengshoel, A.M. (2014). Bruk og brukere av fysioterapi i privat praksis i primærhelsetjenesten. Fysioterapeuten, 14 (9) s 46-52 

3. St. melding. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted – til rett tid. Helse- og omsorgsdepartementet. Lokalisert 20.03.2025

4. St.melding 7 (2019–2020). Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023. Helse- og omsorgsdepartementet. Lokalisert 28.08.2025

5. Rønning, A.K. (2019). Fastleger og fysioterapeuter på kurs for å lære samarbeid. Fysioterapeuten 19 (6) s.20-21

6. SAMBA-prosjektet (SAMhandling for Bedre Atrosebehandling). Nettsted til Den norske legeforeningen. Bedre artrosebehandling når fastleger og fysioterapeuter samarbeidet. Lokalisert 28.09.2025

7. Helse- og omsorgsdepartementet (2011, sist oppdater 2025). Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale (LOV-2011-06-24-30-§3-2). Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale - Lovdata 

8. Helse- og omsorgsdepartementet (2012, sist oppdater 2025). Forskrift om fastlegeordning i kommunene. (LOV-2011-06-24-30-§3-2). https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2012-08-29-842

9. Ottesen, A. (2019). Direkte tilgang – hensikter og realiteter. Fagkronikk. Fysioterapeuten 19 (8) s 34-36

10. St. melding 23 (2024-2025). Fornye, forsterke, forbedre framtidens allmennlegetjenester og akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus. Helse- og omsorgsdepartementet. Lokalisert 26.06.2025

11. Oslo Economics og Universitetet i Oslo (2024). Evaluering av tiltak i allmennlegetjenesten. Evalueringsrapport III. Helsedirektoratet. OE-rapport 2024 

12. Vil sikre gode pasientforløp mellom lege og fysioterapeut. Tidsskrift for den norske legeforening. Publisert: 12. desember 2017 https://tidsskriftet.no/sites/default/files/generated_pdfs/50018-vil-sikre-gode-pasientforl%C3%B8p-mellom-lege-og-fysioterapeut.pdf Lokalisert 16.10.2025 

13. Sandvik, H., Hetlevik, Ø., Blinkenberg J. & Hunskaar S. (2022). Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. British Journal of General Practice 2022; 72 (715): e84e90. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0340  

Sluttnote:

[1] Kloke valg kampanjen startet blant legene og flere yrkesgrupper/organisasjoner har sluttet seg til, blant annet NFF. Kort sagt har kampanjen som utgangspunkt å redusere overbehandling i helsevesenet.