"Den gode læringssituasjonen" - studentperspektiv på læring i praksis

Denne fagartikkelen, mottatt 22.12.11 og godkjent 17.04.12, er eksternt fagfellevurdert etter Tidsskriftet Fysioterapeutens retningslinjer på www.fysioterapeuten.no.
Oppgitte interessekonflikter: ingen.

Kort sagt
- Sentralt for studentenes læringsutbytte er at samspillet mellom student, veileder og læringsoppgave fungerer.
- Studentene må selv erkjenne at egen aktivitet er avgjørende for læringen.
- Veileder/veiledningen må utfordre og støtte studentene både faglig og personlig.

Sammendrag
Innledning: Læring i praksis er sentralt i utdanning av dyktige og selvstendige fysioterapeuter. Kunnskap om læringsprosesser i praksis er viktig for utdanningsinstitusjonene og praksisfeltet, fordi det vil gi et bedre grunnlag for tilrettelegging av praksis. Hensikten med denne artikkelen er å formidle kunnskap om hva studenter mener er viktig for egen læring i praksis.
Hoveddel: Artikkelen presenterer og diskuterer betydningen av kategoriene: «Jeg lærer når jeg selv er aktiv», «Jeg lærer i åpne praksisfellesskap», «Jeg lærer når jeg får nok tid og rom», «Jeg lærer i møte med alle pasienter» og «Jeg lærer når veiledningen både støtter og utfordrer meg».
Avslutning: Sentralt for studentenes læringsutbytte er at samspillet mellom student, veileder og læringsoppgave fungerer, men studentene selv må erkjenne at egen aktivitet er avgjørende for læringen. Viktig er også at det stilles faglige og personlige krav til studentene samtidig som det legges til rette for opplevelse av trygghet og mestring.
Nøkkelord: Praksislæring, veiledning, mestring.

Title: «The good learning situation» – student perspective on learning in clinical placement
Abstract
Introduction: Learning in clinical placement is a core element in development of competent and independent physiotherapists. Knowledge about learning processes in clinical placement is important to universities and workplaces in organizing of clinical education. The aim of this article is to present knowledge about what students perceive as important to own learning.
Main section: The article presents and discusses the following categories: «I learn when I am active», «I learn in open working environments», «I learn when I have enough time and space», «I learn when meeting patients» and «I learn when there is a balance between challenge and support».
Summing up: Essential to students’ learning is a well-functioning interaction between the student, the supervisor and the task. However, the students must recognize that own activity is decisive to learning. It is important that the students are challenged both professionally and personally and that they experience trust and mastering in the practice setting.
Key words: Clinical education, supervision, mastering

Innledning
Praksisstudier er fellesbegrepet for undervisnings- og læringssituasjoner der studenter arbeider med fysioterapifaglige oppgaver i praksisfeltet. Praksisstudiene skal omfatte pasient- og klientrettet arbeid og være veiledet av autorisert fysioterapeut (1). Veiledning innebærer jevnlig vurdering av studentenes fungeringsnivå og kompetanse, samt utveksling av refleksjon mellom studenter og veiledere. Kunnskap om læringsprosesser i praksis er viktig for utdanningsinstitusjoner og praksisfelt for bedre tilrettelegging av praksis. Søkelys på studenters læring i praksis aktualiserer betydning av praksis som læringsarena.

Patricia Benner et al. sier (2): «How learning is assessed sends a powerful message about what the profession believes to be important» (s. 221).

Hva skal til for å skape gode læringssituasjoner og hvordan kan vi dra nytte av de unike mulighetene for læring som praksis innebærer?

Formål
Hensikten med denne artikkelen er å formidle kunnskap om hva studenter mener er viktig for egen læring i praksis: Hva sier studentene om hvordan de lærer i praksis? Hva sier de om betydningen av praksisfellesskapet? Hva sier de om hvilken betydning veiledning og veileder har for læring? Artikkelen er basert på tre publiserte artikler fra prosjektet «Praksisstudier i fysioterapi» (3-5), og retter seg mot alle som er opptatte av praksisfeltet som læringsarena. De tre artiklene har tatt for seg ulike deler av et datamateriale samlet inn gjennom 10 kvalitative intervju med turnuskandidater og 3.års-studenter. I de to første artiklene er materialet analysert ut fra en fenomenografisk tilnærming (3, 4), i den tredje ut fra kvalitativ innholdsanalyse (5). Vi viser til disse artiklene for nærmere beskrivelse av metode, materiale og analyseprosess.

Læring og mestring
Læring forstås her som en sosial prosess. Utvikling av kunnskap og kompetanse er en integrert del av praksis, og læring knyttes til anvendelse av kunnskapen (6). Kunnskap defineres som dynamisk og vil utvikles og endres i samspillet mellom personer og situasjoner. En slik forståelse tar utgangspunkt i et situert perspektiv på læring; studentene lærer i den situasjonen, i det fellesskapet de oppholder seg (6).

Rogers (7) hevder at læring skjer best når vi ønsker og opplever et selvstendig behov for å lære, vet hvordan vi kan anvende kunnskapen og får anerkjennelse for det vi har lært. Avgjørende for læring er en opplevelse av mestring. Ifølge Bandura (8) vil personer som tror de kan mestre og har forventninger om at bestemte ferdigheter og strategier vil føre til et godt resultat, også være mer aktive i læringssituasjoner. Det å være aktiv blir på den måten et ledd i en positiv læringsspiral, forutsatt tilstrekkelige ferdigheter. Bandura viser hvordan mestringsforventning og følelse av kontroll har betydning for læring. Dersom en har tro på og opplever at det er egne krefter som fører til at en lykkes i en situasjon, bedres mulighetene for gode prestasjoner.

Veiledning og veilederrollen
Veiledning er en pedagogisk tilnærming spesielt velegnet for læring i praksis. Rollen som praksisveileder er mangfoldig og inkluderer aktiviteter som fasilitering, rådgiving, motivering, evaluering og å være rollemodell. Målet med veiledningen er å hjelpe studentene å bygge bro mellom teori og praksis, og føre dem videre i klinisk resonnering og kliniske ferdigheter. Den «nærmeste utviklingssonen» er et begrep som henviser til relasjonen mellom det aktuelle utviklingsnivå som studenten er på og det potensielle utviklingsnivået han/hun kan nå i samspill med en kompetent fysioterapeut i veiledningssituasjonen (6).

Stålsett (9) hevder at god veiledning ikke handler om kunnskaper, men om holdninger og ferdigheter. Veileder trenger ikke kunne alt, men ha evnen til å stimulere studentene til problemløsning og læring. En god veileder må være i besittelse av ulike kvaliteter, for eksempel gode kommunikasjonsevner, faglig etisk atferd og evne til å vurdere og gjenkjenne faglig god virksomhet.

Hoveddel
Hva sier studentene om hvordan de lærer?
«Jeg lærer når jeg selv er aktiv».
Studentenes beskrivelser av egen læring relateres til situasjoner der de selv har vært aktive, i handling eller i tanke. Ved å være modig, utprøvende, «på hugget» bruker studentene aktivt situasjoner i arbeidsfellesskapet som inviterer til læring; eksempelvis henger seg på en erfaren fysioterapeut, tar imot utfordringer, våger seg ut i ukjent farvann, stiller spørsmål eller forsøker selv å finne ut av kliniske situasjoner. Dette kan dreie seg om å få «drahjelp» og dele arbeidsoppgaver med medstudent eller veileder. Studentene snakker om konkrete forberedelser for læring gjennom lesing og observasjon, gjennom å øve på praktiske ferdigheter og hente fram sitt handlingsrepertoar. En av studentene sier:

«Jeg har jobbet så hardt, hatt så mange pasienter, hatt så mange behandlinger og møter som jeg liksom har følt at jeg har hatt kapasitet til. Viktigst for læring er etter min erfaring at du har fått prøvd deg, at du liksom har fått vist og kjent at du kan mestre, – har mestret å utføre det arbeidet som du liksom skal utføre senere.»

Studentene beskriver hvordan mental tilstedeværelse har betydning for læring. De forteller om samtaler med pasienter, hvor det å lytte har en dimensjon som går lenger enn bare å høre hva som blir fortalt. Gjennom oppmerksomhet og sensitivitet i forhold til non-verbal kommunikasjon kan de fange opp erfaringer som pasientene ikke har så lett for å uttrykke muntlig. Studentene sier at i slike situasjoner lærer de både om den andre og om egen rolle som terapeut.

Studentene vektlegger det å holde fokus og tenke gjennom læringssituasjonen, i forberedelser, handling og i etterkant av arbeidsoppgaver. Refleksjonen er også sentral når studenten har et tilbakeblikk på dagen og spør seg selv: «Hva har jeg lært i dag?» Dette gjør studentene for eksempel ved å føre loggbok og aktivt forholde seg til forventning om refleksjon over egen læring. På denne måten blir studentene bevisst hva de kan fra før og hva nytt de har lært.

Hvordan blir studenter aktive? En nøkkel synes å være at studentene erkjenner ansvar for egen læring ved å spørre seg selv: Hva må jeg gjøre for å lære av en aktuell situasjon? Studentenes ulike måter å være aktive på representerer ulike måter å lære på, og viser at studentene i forskjellige sammenhenger tar i bruk ulike strategier for å lære. Å være i stand til å bruke ulike strategier, gir grunnlag for at ulike læringsoppgaver kan bli gode læringssituasjoner (10).

Vi ser en selvforsterkende tendens mellom aktivitet, refleksjon, læring og mestring. Ifølge Bandura (8) vil personer som tror de kan mestre og har forventninger om at bestemte ferdigheter og strategier vil føre til et godt resultat, også være mer aktive i læringssituasjoner. Å utvide rekken av erfaringer, hvor tro på egen mestringsevne knyttes til nye situasjoner, blir sentralt for studentenes læring og utvikling. I fysioterapi er mestringserfaring ofte knyttet til kroppslig læring, det vil si «å kjenne det» i kroppen eller hendene at en får noe til. Bevisstgjøring av denne kroppslige erfaringen er sentral i utvikling av terapeutrollen. I slike situasjoner vil veileders oppgave være å tydeliggjøre erfaringene, og sammen med studenten reflektere over disse opplevelsene.

«Jeg lærer i åpne praksisfellesskap»
Læring i praksis er å delta i praksis. Dette forutsetter at praksisfellesskapet åpner opp for den som skal lære. En student sier om møte med praksis:

«Det viktigste er å føle seg velkommen. At en er ønsket på stedet. Når de sier, «så hyggelig å se deg her, det er så kjekt å ha studenter», – den innstillingen der gjør automatisk at du senker skuldrene. For det å være student kan av og til gjøre at du føler deg til bry. Vi går etter, vi fotfølger en del, i hvert fall i begynnelsen, det å føle på en måte at du er et sånt vedheng de helst ville bli kvitt, det gjør at du ligger litt lavt, at du ikke spør eller er så på hugget. For du ønsker ikke å være til bry, da vil du heller snike deg litt rundt i gangene og være litt usynlig.»

Studentene understreker betydningen av åpenhet og inkludering i praksisfellesskapet og at dette fremmer egen utvikling. I praksisfellesskap som oppfattes som «studentvennlige», opplever studentene entusiasme, engasjement og en vilje til å dele kunnskap. Når studentene møter genuin interesse fra praksisfellesskapet og aksept for egen kunnskap, våger de å være aktive, ta initiativ og oppsøke muligheter for læring (3). Dette vil i neste omgang fremme motivasjon, tiltro til å mestre egen rolle og styrke mestringsforventning (8, 11).

Åpenhet innad i et arbeidsmiljø kan stimulere overføring og utvikling av kunnskap (12). Studentene i vårt prosjekt verdsetter at hele fysioterapeutstaben involveres læringssituasjoner, ikke bare veiledere. Studentene beskriver situasjoner hvor pasienter blir behandlet i en åpen treningssal. Dette signaliserer en åpenhet som de oppfatter som en invitasjon til å observere og lære av alt som foregår. Flinke praktikere kan støtte og veilede studenter videre inn i «den nærmeste utviklingssonen», og studentene vil oppleve dette som viktige læringssituasjoner (6, 13). Praksisfellesskap som viser faglig entusiasme og villighet til å dele kunnskap vil styrke studentenes tiltro til fysioterapi som fag.

Studentene fremhever betydningen av å arbeide sammen med en medstudent. Samarbeidslæring er et uttrykk som benyttes om læring mellom studenter i praksis (14). En medstudent er en diskusjonspartner, en å dele ansvar og utfordringer med (4). Kunnskap og ferdigheter som studenter strever med selv, kan utvikles hvis dette deles med andre. Når en student sier: «Jeg lærer mer enn jeg ville ha gjort på egen hånd», er dette en beskrivelse av læring sammen med medstudenter (15, 16).

«Jeg lærer når jeg får nok tid og rom»
I et situert perspektiv er eksisterende læringsressurser i omgivelsene viktig (15, 17). Studentene understreker betydningen av nok tid og rom. «Tid» dreier seg om å ha nok tid til klinisk arbeid; til forberedelser, møte med pasient og refleksjon i etterkant. Det dreier seg om utvikling av faglig kompetanse over tid, at studentene gradvis beveger seg mot en posisjon med økende ansvar. Tidsdimensjonen i praksis uttrykkes også i de mange rutiner og oppgaver som strukturerer daglig arbeid (15). Når studentene lærer å organisere egen tid, arbeide under tidspress, tilpasse seg andres dagsorden, blir de implisitt introdusert til verdier og preferanser som er innvevd i praksisfellesskapet (15). Organisering av arbeid er også organisering av kunnskap og dermed en regulering av studentenes muligheter for læring (13).

Studentene er opptatte av hvor velutstyrt praksisstedet er og ser dette som et uttrykk for hvordan fysioterapi prioriteres og hvor oppdatert staben er. En student sier om fasilitetene på arbeidsstedet:

«Det er faktisk veldig viktig, psykologisk, når det gjelder positiv inspirasjon. Hvis du er på en praksisplass med små lokaler og lite utstyr, får du med en gang følelsen av at her er det ikke noe særlig attraktivt å være fysioterapeut.»

Larsen (18) påpeker at rom og omgivelser ikke er pedagogisk nøytrale, men overfører kunnskap indirekte. De fysiske omgivelsene påvirker studentenes handlinger, dialog og refleksjon. Når studentene ser seg rundt for å finne relevant utstyr til å sette i gang adekvate tiltak i behandlingssammenheng, er de i dialog med denne ytre verden. Fysiske omgivelser kan stimulere eller hemme læring – rom og materielle ressurser er ressurser for læring (19). Studentene beskriver sin bevissthet om å bli betraktet i en åpen treningssal. Dette gjør dem særlig oppmerksomme på egne handlinger, samtidig som det føles betryggende at noen kan gripe inn hvis det skulle bli nødvendig. Å være alene med pasient eller veileder i et eget behandlingsrom er en annerledes læringssituasjon som understreker konsentrasjon og refleksjon og gir mulighet for å ta opp mer sensitive spørsmål.

«Jeg lærer i møte med alle pasienter»
Alle studentene vektlegger betydningen pasientmøter har for læring. En pasient er som en åpen lærebok som forteller om seg selv, sin funksjonsevne, og gir direkte tilbakemeldinger til studenten. I interaksjon med pasienter lærer studentene å møte kompleksitet og forholde seg til personen bak symptomene. Studentene merker at pasienter viser dem tillit, selv om de er «bare studenter». Når en student begynner å glede seg over sin rolle som fysioterapeutstudent, vil hans/hennes selvbilde som fremtidig terapeut utvikles, og studentens involvering og engasjement i læringssituasjoner vil øke. Kroppslig nærhet og taktil kontakt skaper en fortrolighet mellom pasient og student. På denne måten lærer studentene både om egne grenser og terapeutiske muligheter. En student sier:

«Alle pasientene mine har lært meg noe. Selv om de har samme diagnose er de jo helt forskjellige. Hvis du lytter til pasienten og prøver å ha en dynamisk prosess og tilpasse behandlingen, så vil du alltid lære av å ha pasienter.»

Våre studenter er i utgangspunktet særlig opptatt av variasjon i forhold til pasienter, det gjelder diagnoser, alder, funksjonsproblem, behandlingsmuligheter osv. Når de må reflektere nærmere rundt temaet, ser studentene imidlertid at læringsoppgavene var forskjellige, selv om pasientene eksempelvis hadde samme diagnose. Å se «det forskjellige i det samme» er en erkjennelse studentene kommer til når de er tryggere i pasientsituasjonen. At møtet med den enkelte pasient er en læringssituasjon, innebærer en grunnleggende innstilling overfor den andre med fokus på relasjonen. Når studenter klarer å se pasientene ikke bare som et objekt som skal gis en behandling, men som et subjekt i det som foregår, har de tatt et viktig steg i sin profesjonelle utvikling (18).

«Jeg lærer når veiledningen både støtter og utfordrer meg»
Veileder er sentral i studenters læringsprosess. Når våre studenter skal beskrive en «veiledningsstil» som bidrar til læring, vektlegger de spesielt betydningen av balansen mellom støtte og utfordring. En veileder som stiller spørsmål og er avventende med å gi svar, får studenten til å tenke og reflektere. Det er krevende alltid å måtte begrunne det man gjør eller presentere alternative løsninger, men poenget er å bli stimulert til selv å løse problemene. Å ta ansvar for egne pasienter og egen læring, å vise initiativ og være aktiv er viktig. Når veilederen signaliserer at hun/han har tro på studenten og tillit til at vedkommende kan mestre utfordringer, forsøker studenten å vise seg verdig denne tilliten. En student sier:

«Hun (veileder) stilte krav, hun stilte krav hele tiden, og for meg var det veldig bra. Jeg vet ikke helt om vi mestret, men hun stilte vel krav som hun mente vi burde mestre. Jeg syntes hun stilte krav som det gikk an å imøtekomme. Du fikk liksom litt tillit med kravene.»

For studentene er det viktig at utfordringene balanseres med tilstrekkelig støtte. Å vite at det alltid er noen der man kan spørre om råd er betryggende. Samtidig som studentene ønsker å fylle en terapeutrolle, vil de også ha noen «i bakhånd». Det at veileder er til stede er en forutsetning for at studentene skal få tilbakemelding på egne handlinger. Positiv feedback er viktig, samtidig er studentene mest opptatte av at tilbakemeldingen skal være konkret, – knyttet til det som faktisk har foregått. De opplever også å lære når fokus rettes mot det som ikke var så bra, forutsatt at dette gjøres konstruktivt i forhold til hvordan studenten kan arbeide videre. Biggs (20) påpeker at for å fremme læring må feedback gis ofte og helst i små porsjoner, knyttes til det som skal læres og komme såpass raskt etter den aktuelle situasjonen at det oppleves som relevant.

En veileder som fremstår trygg både faglig og personlig og klarer å forholde seg til den enkelte student, vil bidra til trygghet i praksissituasjonen. Dette er avgjørende for at studenten skal våge å stille spørsmål, delta i diskusjoner og dra nytte av læringsmulighetene som byr seg. Et positivt læringsklima – kjennetegnet av en balanse mellom utfordring og støtte – er en forutsetning for studentenes involvering og utvikling. Veilederen har en avgjørende rolle i å skape dette læringsklimaet.

Vi har sett hvordan læring og mestring henger sammen når studentene møter nye oppgaver. Samtidig vil det være slik at noen oppgaver skaper bedre læringssituasjoner enn andre. Hvordan er den gode læringsoppgaven? Studentene våre beskriver en læringsoppgave som er av en slik kvalitet at den passer til eget nivå, representerer en utfordring, – og gir mestring. Utfordringen for studenten er å se både det generelle og det spesielle i situasjonen. Studentenes kunnskaper og kliniske ferdigheter er «verktøyet» den enkelte har med i bagasjen. Dette er anvendbart – en må ikke ha «spesialutstyr» til hver eneste pasient, men verktøyet og vurderingene må tilpasses den enkelte pasient. Veileder kan initiere bruk av ulike læringsstrategier gjennom introduksjon til ulike oppgaver, og rette fokus og anerkjennelse mot studentens egeninnsats.

Oppsummerende avslutning
Hvordan lærer fysioterapeutstudenter i praksis? Et viktig utgangspunkt er at studentene føler seg velkomne og inkludert i praksisfellesskap som er åpne for studenters læring, og gir studentene tilstrekkelig tid og rom for pasientarbeid og refleksjon. Utfordringen for studentene er å erkjenne at egen aktivitet er avgjørende for læringen. Å ta ansvar og muligheter som byr seg, vil være nødvendig for å utvikle ferdigheter i klinisk resonnering.

En forutsetning for læring er at samspillet mellom student, veileder og læringsoppgave fungerer. Når studentene «kommer på banen» og er tydelige i sine forventninger til praksis og til egen rolle, kan veiledningen individualiseres slik at den enkelte student blir møtt med utgangspunkt i eget ståsted. Veileder må klargjøre studentens personlige ansvar for å komme videre i læringsprosessen, og ha en bevissthet om balansen mellom krav og støtte – noe som forutsetter veilederes tilgjengelighet og tilstedeværelse. Sentralt for studentenes læringsutbytte er at det stilles faglige og personlige krav samtidig som det legges til rette for opplevelse av trygghet og mestring.

Referanser:
1. UFD. Rammeplan for Fysioterapeututdanning. Oslo: Utdannings- og Forskningsdepartementet, 2004.
2. Benner P, Sutphen M, Leonard V et al. Educating nurses: a call for radical transformation. San Francisco, Calif.: Jossey-Bass, 2010.
3. Vågstøl U, Skøien AK, Raaheim A. Hvordan lærer fysioterapeutstudenter i praksis? Nordisk Tidsskrift for Helseforskning 2007; 5: 23-36.
4. Skøien AK, Vågstøl U, Raaheim A. Learning physiotherapy in clinical practice: student interaction in a professional context. Physiotherapy Theory & Practice 2009; 25: 268-78.
5. Vågstøl U, Skøien AK. «A learning climate for discovery and awareness»: Physiotherapy students’ perspective on learning and supervision in practice. Advances in Physiotherapy 2011; 13: 71-8.
6. Lave J, Wenger E. Situated learning: legitimate peripheral participation. Cambridge: Cambridge University Press, 1991.
7. Rogers J. Adult learning. Buckingham: Open University Press, 2001.
8. Bandura A. Social foundations of thought and action: a social cognitive theory. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1986.
9. Stålsett UE. Veiledning i en lærende organisasjon. Oslo: Universitetsforl., 2006.
10. Marton F. Phenomenography. I: Husén T, Postlethwaite TN, red. The International encyclopedia of education 2utg. Oxford: Pergamon 1994.
11. Wormnes B, Manger T. Motivasjon og mestring: veier til effektiv bruk av egne ressurser. Bergen: Fagbokforlaget, 2005.
12. Kell C, Jones L. Mapping placement educators’ conceptions of learning. Physiotherapy 2007; 93: 273-82.
13. Akre V, Ludvigsen S. Hvordan læres medisinsk praksis? I: Nielsen K, Kvale S, red. Mesterlære Læring som sosial praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal, 1999: 100 -11.
14. Falchikov N. Learning Together: Peer Toutoring in Higher Education. London: Routledge Falmer, 2001.
15. Kvale S, Nielsen K. Landskap for læring. I: Nielsen K, Kvale S, red. Mesterlære Læring som sosial praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal AS, 1999: 196-214.
16. Ladyshewsky RK. A quasi-experimental study of the difference in performance and clinical reasoning using individual learning versus reciprocal coaching. Physiotherapy Theory & Practice 2002; 18: 17-31.
17. Lave J. Læring, mesterlære, sosial praksis. I: Nielsen K, Kvale S, red. Mesterlære: Læring som sosial praksis. Oslo: Ad Notam Gyldendal AS, 1999: 37-51.
18. Larsen K. Krop, rum og redskaper i sygeplejeuddannelsen. I: Nielsen K, Kvale S, red. Praktikkens Læringslandskab At lære gennem arbeide. København: Akademisk Forlag, 2003: 147-56.
19. Säljö R. Læring i praksis: et sosiokulturelt perspektiv. Oslo: Cappelen Akademisk Forlag as, 2001.
20. Biggs G. Evaluating the impact of formative assessment on student learning behavior: Earli-Northumbria Assessment Conference, 2002.