Hvor går grensen for pasientansvar i fysioterapi? Nytt postdoktorprosjekt skal finne svar
Hvor mye ansvar kan, og bør, pasienter forventes å ta for egen behandling? Det spørsmålet står sentralt i et nytt postdoktorprosjekt ved Senter for medisinsk etikk (UiO) i regi av fysioterapeut og forsker Joar Røkke Fystro.
Prosjektet undersøker hvordan ideen om pasientansvar både forstås og praktiseres i klinisk fysioterapi – og hvordan dette påvirker både pasienter og terapeuter.
Fysioterapi er en profesjon der pasienter må gjøre mye av behandlingen selv, gjennom øvelser, aktivitet og kanskje endringer i livsstil. Likevel vet vi lite om hvordan denne ansvarsfordelingen faktisk oppleves, og hvilke etiske implikasjoner den har.
– Vi mangler kunnskap om hvordan pasienter forstår forventningene som stilles til dem, og hvordan fysioterapeuter balanserer mellom faglig ansvar og pasientenes selvstendighet, mener Fystro, som nylig fullførte en doktorgrad om fremstillinger av og begrunnelser for fraværsgebyrer i offentlige helsesystemer.
Et kunnskapshull i fysioterapiens etikk
Prosjektet tar utgangspunkt i en hypotese om at fysioterapi lenge har hatt mindre filosofisk og etisk oppmerksomhet enn andre helseprofesjoner. Nå ønsker Fystro og kollegaer å bidra med empirisk og teoretisk forskning på et felt som berører alt fra pasientmotivasjon og autonomi til rettferdig prioritering.
Pasientansvar er et av fysioterapiens mest karakteristiske trekk, men samtidig minst utforskede etiske temaer.
Prosjektet skal kombinere dokumentanalyse av etiske retningslinjer, fokusgruppeintervjuer med pasienter og fysioterapeuter, en bred undersøkelse blant norske fysioterapeuter og teoretiske analyser av ansvarsbegrepet i helsepolitikk og prioritering.
– Pasientansvar er et av fysioterapiens mest karakteristiske trekk, men samtidig minst utforskede etiske temaer, mener Fystro.
Kan påvirke praksis, utdanning og etiske retningslinjer
Målet er ikke nødvendigvis å endre praksis, men å gi fysioterapeuter et mer bevisst forhold til hvordan ansvar kommuniseres og fordeles i møte med pasienten. Funnenes relevans kan også strekke seg videre til revisjon av yrkesetiske retningslinjer og undervisningen i fysioterapiutdanningene.
– Hvorfor begynte du å forske på pasientansvar i fysioterapi?
– Det første jeg publiserte noen gang, var en fagkronikk i Fysioterapeuten: «Hva er en umotivert pasient?» Det sier kanskje noe om at jeg har vært opptatt av dette helt fra starten, sier Fystro, når vi snakker med han.
Han mener begrepet «umotivert pasient» rommer mye – og sier mye om hvilke forventninger fysioterapeuter har.
– Når vi snakker om en umotivert pasient, så handler det på en eller annen måte om ansvaret pasienten tildeles for å følge, eller å ikke følge, terapeutens opplegg. Det er både etisk og klinisk viktig, ikke minst fordi fysioterapi er så avhengig av at pasienten gjør mye av behandlingen selv.
Trenger kunnskapen
Han peker på at det finnes en god del forskning på etikk i fysioterapi, men svært lite om ansvarsoverføring.
– Som vi skrev i prosjektsøknaden: Det forskes mer på etikk i fysioterapi nå, men når det gjelder pasientansvar spesifikt, er det ingen som har gått skikkelig i dybden.
– Er fysioterapifaget mindre utviklet innen etikk enn andre helseprofesjoner?
Fystro viser til tidligere beskrivelser av fysioterapi som et fag med lite filosofisk og etisk refleksjon:
– I en leder fra Journal of Medical Ethics i 2007 hevder forfatteren at «physiotherapy has aroused little or no philosophical interest or engagement», sier han.
Noe som er overraskende, ifølge forfatteren, fordi faget har så mange interessante og til dels særegne etiske problemstillinger.
Det er ukontroversielt å si at sykepleieetikk og medisinsk etikk er langt mer utviklet, vil jeg påstå.
Selv om feltet har utviklet seg siden, mener Fystro at fysioterapi fortsatt ligger etter sykepleie og medisin.
– Det er ukontroversielt å si at sykepleieetikk og medisinsk etikk er langt mer utviklet, vil jeg påstå. Fysioterapi har kanskje hatt en tendens til å bli sett på som en mer teknisk disiplin hvor ekspertkunnskap står i sentrum, og blitt assosiert med mindre etisk potente problemstillinger.
Tre særtrekk
Han trekker også fram tre særtrekk ved fysioterapi som er blitt omtalt i litteraturen:
- Grenseoppgangen mellom syk og frisk, spesielt i beslutninger om når behandling skal avsluttes.
- Den fysiske nærheten, og det å ta på pasienter.
- At pasienten må gjøre hoveddelen av behandlingen selv.
– Det siste er et av de tydeligste særtrekkene ved fysioterapi. Ansvarsfordelingen er ekstremt sentral hos oss.
– Hva håper du å avdekke gjennom prosjektet?
– For det første ønsker vi å forstå hvordan ansvarsoverføringen oppleves og forstås – både av pasienter og fysioterapeuter. Det er ikke gjort før i særlig grad.
I tillegg skal forskergruppen analysere hvilken rolle pasientansvar bør ha i prioriteringer i helsevesenet.
– Nytten av behandlingen henger delvis sammen med hva pasienten faktisk gjør av øvelser og egentrening. Da blir det viktig å forstå hvilke etiske implikasjoner det har.
– Hvordan balanserer fysioterapeuter mellom å fremme autonomi og stille krav?
– Det er noe av det vi skal undersøke. Vi vet fra litteraturen at pasientautonomi i fysioterapi ofte koker ned til hvorvidt pasienten samtykker til opplegget. Men autonomi kan romme mye mer enn «enig eller uenig». Her tror jeg både pasienter og terapeuter har flere nyanser og tanker enn det som hittil er fanget opp i forskningen.
Metoden belyser kompleksiteten
– Hvorfor en så bred metodisk tilnærming?
Prosjektet kombinerer nemlig både dokumentanalyse, fokusgruppeintervjuer, spørreundersøkelse og filosofisk teoriutvikling:
– Virkeligheten er kompleks, og dette er et lite utforsket område. Da trenger vi flere innganger for å kunne se fenomenet ordentlig.
Først skal det legges til rette for fokusgrupper, med både pasienter og fysioterapeuter.
– Det gir oss mulighet til å oppdage ting vi ikke visste at vi burde spørre om.
Deretter skal de bygge en spørreundersøkelse basert på innsiktene fra intervjuene.
– Da unngår vi å stille ledende eller irrelevante spørsmål basert på våre egne blindsoner.
Den teoretiske delen er også avgjørende:
– Pasientansvar berører helt grunnleggende filosofiske spørsmål om ansvar, fri vilje og etikk. Samtidig skal det kobles til konkrete kliniske og politiske realiteter.
- Må ta ansvar for egen alderdom
– Helsepolitikken - Skyver den mer ansvar over på individet?
Når politikere eksplisitt sier at vi må planlegge for å kunne bo hjemme lengst mulig og redusere risikoen for å bli pleietrengende for å avlaste systemet, er det et klart signal om økt individuell ansvarliggjøring.
– Ja, det ligger tydelig i dagens helsepolitikk, og har gjort det en god stund, sier Fystro.
Han nevner budskapet om at man må «ta ansvar for egen alderdom».
– Når politikere eksplisitt sier at vi må planlegge for å kunne bo hjemme lengst mulig og redusere risikoen for å bli pleietrengende for å avlaste systemet, er det et klart signal om økt individuell ansvarliggjøring.
– Hvorfor skjer dette?
– Noe av det handler om reell kapasitetsmangel i helsetjenesten, i tillegg til at mange av det moderne samfunnets sykdommer henger sammen med livsstil. Men det er også viktig å ha en kritisk brodd: Ansvarliggjøring kan være behagelig for dem med makt, fordi ansvaret flyttes ned til individet og bort fra dem selv, mener forskeren.
Sosioøkonomi
– Kan økt pasientansvar gi et mer urettferdig helsevesen?
– Det er en helt sentral etisk problemstilling som skal undersøkes i prosjektet. Sosiale forhold og sosioøkonomisk status er en av de sterkeste driverne bak helseforskjeller. Evnen og muligheten til å gjennomføre en behandling, og integrere den i hverdagen, varierer mellom grupper.
Dette kan, ifølge Fystro, gi paradokser:
– De som har størst behov, kan ha dårligst forutsetninger for å gjøre det behandlingen krever. Da risikerer man at akkurat de får lavest prioritet.
– Bør fysioterapiutdanningen styrke undervisningen i etikk?
– Ja, jeg mener det, spesielt dette med ansvarsoverføring som er helt sentralt i faget vårt. Jeg tror fysioterapeuter er svært opptatt av etikk i praksis, men dette er lite systematisert, artikulert og utviklet. Derfor burde nok dette vektlegges enda mer i profesjonsutdanningene.
Han mener fysioterapeuter er eksperter på ansvarsfordeling – uten at faget formulerer det tydelig.
– Ansvar er så integrert i fysioterapi at refleksjonene våre kan være viktige også for andre deler av helsevesenet.
Skal møte både pasienter og terapeuter
– Blir det utfordrende å gjøre funn fra studien konkret og forståelig for klinikere, tror du?
– Vi skal ha møter med både pasientorganisasjoner og klinikere underveis, nettopp for å holde oss praksisnære.
I tillegg er det planlagt å utvikle et pilotkurs i fysioterapietikk og pasientansvar i samarbeid med fysioterapeututdanningen ved Universitetet i Innlandet.
– Kan tematikken skape debatt i fagmiljøet?
– Det håper jeg virkelig. Å reise debatten og språkliggjøre problemstillingene er en viktig del av målet.
Han understreker at studien er utforskende:
– Vi skal forstå fenomener, ikke presse de i bestemte retninger.
Trenger å reflektere mer rundt det vi gjør
– Pasientansvar er en del av fysioterapi, og vil fortsette å være det. Men vi trenger bedre begreper, bedre refleksjon og bedre rammer for å forstå hvordan dette faktisk fungerer – og hvordan det bør fungere.
Fystro gleder seg til å starte arbeidet, som er forankret ved Universitetet i Oslo. Han har et team av erfarne forskere med seg, deriblant Anne Marit Mengshoel, professor emeritus og fysioterapeut med interesse for klinisk etikk, tilknyttet avdeling for folkehelsevitenskap og tverrfaglig helsevitenskap, og Morten Magelssen, professor i medisinsk etikk ved Senter for medisinsk etikk og lege, og som er formell prosjektleder. Prosjektmidlene får han fra Fysiofondet.
– Hvis det er noen som leser dette og får lyst til å dele egne refleksjoner om pasientansvar og ansvarsoverføring i fysioterapi gjennom å delta i intervjuer, ta gjerne kontakt med meg, avslutter forskeren og fysioterapeuten.
