Fysioterapi på sykehjem: Vi trenger presisjon – ikke moralske merkelapper

Skrevet av Joakim Bjerke, fysioterapeut, PhD., Bjarne Vad Nilsen, fysioterapeut, MSc. og Zhivko Petrov, fysioterapeut, MSc. 

Alle forfattere har erfaring som kontaktperson ved sykehjem i Trondheim, og kjenner kommunens retningslinjer for ressursbruk.

Les innleggene  i debatten på Fysioterapeutens debattsider. 

Debatten har synliggjort reelle uenigheter. Med dette svaret klargjør vi vårt ståsted og runder av fra vår side. Vi registrerer at vår prioriteringsargumentasjon blir tolket som “terapeutisk nihilisme”. Det er en urimelig merkelapp. Vi driver ikke med ukunnskap, vi driver med faglig basert prioritering. Når helsetjenesten er presset, er det vår plikt å spørre: Hvor gir fysioterapitid størst faglig nytte for pasientene og for fellesskapet? Å gjøre dette til et spørsmål om “verdighet” mener vi er et uverdig blindspor. 

Fra debatten: Hvem skal avgjøre om det finnes et behov for fysioterapitiltak dersom fysioterapeuten ikke er til stede?

På jobben snakkes det mer og mer om “venstredreining av ressurser” i fremtiden, dvs. mer forebyggende innsats enn reparerende innsats. Skal det være reparerende innsats, er det ikke sykehjem som blir prioritert. Hvis argumentasjonen til forfatterne fortsatt skal gjelde når eldrebølgen kommer, undres vi på hvor lang tid det tar før forfatterne kommer ut av tankebaner som ikke holder i en presset helsetjeneste. 

Vi mener overskriften sier det meste om holdningen. “Hvem skal avgjøre om det finnes et behov for fysioterapitiltak dersom fysioterapeuten ikke er til stede?” Er det vi som fysioterapeuter som må finne behov, eller er det sykehjemmet som må etterspørre ut fra behov. Så hva er galt med overskriften? 

1. Feil premiss: Vi skal ikke oppdage behov som sykehjemmet ikke anser som en utfordring. Behov skal utløses av definerte prosedyrer (fall, akutt funksjonsfall, ny smerte som endrer funksjon, palliasjon) og fanges opp via faste henvisningsrutiner. 

2. Falskt dilemma: Enten er fysio til stede, eller så oppdages ingenting? I realiteten handler det om forutsigbar tilstedeværelse og presise kriterier, ikke økt nærvær. 

Ressurs-, indikator- og diagnose-determinisme

Til forsvar for å øke sykehjemsressurser baserer dette seg på tre antakelser: At mer tilstedeværelse alltid gir bedre effekt, at minutter per beboer er en meningsfull kvalitetsindikator, og at diagnose skal utløse ressurser. 

Fra debatten: Fysioterapi eller aktivisering? Hvorfor vi ikke bør øke fysioterapiressursene på sykehjem

Det første er ressurs-determinisme: idéen om at flere timer automatisk løser et innholdsproblem. 

Det andre er indikator-determinisme: troen på at et gjennomsnittstall sier noe vesentlig om kvalitet. 

Det tredje er diagnose-determinisme som også er et blindspor. Fysioterapi på sykehjem bør ikke styres av diagnoser, men av indikasjon, funksjon og mål, med vurdering av potensiale og effekt. Alle de tre determinisme-antakelsene er svake. Uten presise henvisninger, prioriteringsnøkler og målrettet innhold, kan “mer av alt” like gjerne produsere mer av det ineffektive. 

Igjen: Fysioterapi er ikke det samme som daglig aktivisering

Tilsvaret lister opp: «smertelindring, mobilisering av skrøpelige pasienter, fallforebygging, komplikasjoner etter immobilisering, støtte i palliativ omsorg, livskvalitet». Vi er enige i målene, men uenige i metoden. Daglig mobilisering, posisjonering, stillingsvariasjon, korte gåturer og sit-to-stand kan planlegges og kvalitetssikres av fysioterapeut. Noen sykehjem er så drevne at dette går uten veiledning. Uansett gjennomføres dette i hverdagen av pleiepersonell. 

Levetid, effekt og målkonflikter

Langtidsplasser har pasienter med kort forventet levetid og høy skrøpelighet. Det gir lavt tak for kapasitetsbygging og begrenset respons på intensiv trening. Å påpeke dette er ikke nihilisme; det er klinisk realisme. Det betyr ikke at vi “gir opp”. Det betyr at vi bytter mål; fra fysisk opptrening og ADL-selvstendighet (som hos hjemmeboende) til komfort, trygg forflytning, smertereduksjon, god sittestilling og komplikasjonsforebygging. Det krever fysioterapeuter som rådgivere, men ikke nødvendigvis flere “minutter per beboer” eller økt tilstedeværelse. 

“Minst gevinst per krone” er ikke lite verdig – det er helseetikk i praksis

Tilsvaret hevder at det er “snevert og lite verdig” å diskutere gevinst per ressurs. Vi mener det motsatte: Å prioritere er nettopp å ta verdighet på alvor. Når marginalnytten på sykehjem er lavere enn hos hjemmeboende med tidlig funksjonstap, er det uverdig å binde opp store fysioterapitimer der effekten er minst, samtidig som pasienter med rehabiliteringspotensial står i kø. Alvorlighet taler for nærvær og omsorg i sykehjem, noe som ansatte på sykehjem har som oppgave. Nytte og ressurs taler for å flytte volumet av fysioterapitid til pasienter med større potensial som gagner samfunnet. 

Tilstedeværelse – ja, ved definerte behov. Diffus eller planlagt økt fast opptrapping – nei

At det er variabel tid brukt på sykehjem i Norge og mange avviste henvisninger ser vi tvertimot ikke som et problem eller terapeutisk nihilisme, men som prioritering. Hvert sykehjem i Trondheim kommune har knyttet til seg en fast fysioterapeut som står oppført som “kontaktfysioterapeut”. Dette innebærer at man tar henvisninger og vurderinger basert på forespørsler fra sykehjemmet. Vi jobber ikke fast på sykehjemmet og kommer heller ikke til å være dette i fremtiden. Vi opplever stor variasjon i kulturen på ulike sykehjem, der kulturen nærmest “sitter i veggen”. Å endre denne kulturen utenfra er det mange av oss aldri ble med på, mens andre nærmest har gitt opp. De som mener det er vår oppgave å endre kulturen, har ulikt syn enn oss på hvordan organisasjoner endres over tid. Våres erfaringer er basert på offentlige sykehjem, private sykehjem kan ha en annen organisering, både i bemanning og beslutningstaking. At regelmessig tilstedeværelse er avgjørende for å lykkes med både kartlegging og veiledning, er en sannhet med modifikasjoner jf. kritikk av overskriften til innlegget nevnt over. Kvalitet måles på innhold og effekt, ikke på gjennomsnittstid eller økt tilstedeværelse. Så forskere bør heller jobbe videre med sykehjemsforståelse av ressursbruk og ikke blande fysioterapeuter inn i bildet når sykehjemmet selv ikke ser behovet (jf. palliasjon der verken leger eller sykepleier etterspør fysioterapeut). Forskere må gjerne jobbe videre med evidensbaserte indikatorer. For oss holder det med sunt bondevett der vi legger ressursene inn der det gir best effekt. 

Må være spisset

Å kalle oss “terapeutiske nihilister” fordi vi prioriterer, er en avsporing. Det vi argumenterer mot, er ressurs-, indikator- og diagnose-determinismen, troen på at mer tid, høyere snittminutter og større tilstedeværelse i seg selv løser problemer. Fysioterapi på sykehjem må være spisset, tidsavgrenset og basert på gode henvisninger der sykehjemmet trenger gode rutiner fra fysioterapeutene av hva som prioriteres. Faste kontaktfysioterapeuter på sykehjem som ikke er ansatt der eller fysioterapeuter som kommer på tilsyn med sykepleier er trolig veien å gå. Vi kan også ha tverrfaglige møter etter legevisitt med fokus på potensielle kandidater til fysioterapiintervensjon. 

Slik bevarer vi fysioterapiens kjerne og leverer faktisk mer verdi primært for de som bor hjemme, og sekundært for pasienten på sykehjem der andre faggrupper har mer sentrale og viktigere roller.