Fysioterapi eller aktivisering? Hvorfor vi ikke bør øke fysioterapiressursene på sykehjem

Skrevet av Joakim Bjerke, fysioterapeut, PhD. og Bjarne Vad Nilsen, fysioterapeut, MSc.

Begge forfattere har erfaring som kontaktperson ved sykehjem i Trondheim, og kjenner kommunens retningslinjer for ressursbruk.

Når median botid er 1,39 år og gjennomsnittlig botid 2,12 år (1), og de fleste beboere har demens og høy sykelighet, er det lov å spørre: Gir økt fysioterapitid faktisk samfunnsøkonomisk gevinst og effekt for denne pasientgruppen? 

Tall uten kontekst

Artikkelen beskriver “3 minutter fysioterapi per uke per beboer”. Et slikt gjennomsnittstall er lite meningsfullt. Det kan like gjerne være 30 minutter til fire pasienter med akutt funksjonsfall som er 3 minutter fordelt på førti pasienter. Tallet sier ingenting om hvem som får behandling, hva innholdet er eller hvilken kvalitet tiltakene har. Dermed reduseres komplekse tjenester til en lite nyttig gjennomsnittsverdi. Diskusjonen bør i stedet handle om hvem som faktisk bør få fysioterapi, og hvordan ressursene bør fordeles mellom hjemmeboende (rehabilitering/forebyggende) og sykehjem. 

Generaliseringer om praksis

En nylig masteroppgave (2) basert på informanter i Trondheim kommune brukes som støtte til å hevde at kommunale fysioterapeuter mener sykehjemsbeboere er for skrøpelige for fysioterapitiltak. Dette er en problematisk generalisering som vi ikke kjenner oss igjen i, og vi undres over potensiell bekreftelsesbias. Fysioterapeuter med fast sykehjemstilknytning kjenner beboere, pleiepersonell og situasjonen langt bedre enn det forskere eller kvantitativ analyse har mulighet til. Vår vurdering bygger ikke på nihilisme, men på erfaring, etisk skjønn og tydelige rammer. 

Aktivisering er viktig – men ikke fysioterapi

Fysisk aktivitet og mobilisering er avgjørende for å forebygge funksjonsfall og motvirke økt pleiebehov. Dette bør defineres som aktivisering, ikke som fysioterapi. Enkle øvelser som sit-to-stand, korte gåturer og styrkeøvelser kan instrueres én gang av en fysioterapeut og deretter ivaretas av pleiepersonell eller aktivitører. Når fysioterapeuter brukes til daglig aktivisering, underutnyttes vår spesialkompetanse innen muskel-skjelett, nevrologi og bevegelsesanalyse, og vi risikerer å bli en "generell aktivitetstjeneste" og dermed feil bruk av kompetanse i sykehjemstjenesten. 

Fysioterapeutens rolle i sykehjem bør derfor være tydelig avgrenset til:

● Akutte funksjonsfall eller komplekse tilstander som har potensial til funksjonsbedring.

● Kartlegging av brukere og veiledning av pleiepersonell.

● Selektive, målrettede intervensjoner.

Tradisjonelt er fysioterapi knyttet til opptrening og rehabilitering. På sykehjem er imidlertid målet oftest mer begrenset til livskvalitet og verdighet i pasientens siste leveår, enn at ADL-funksjoner må rehabiliteres for at pasienten skal fungere i hverdagen sin.

Dette gjør at begrepet "rehabilitering" er misvisende hvis man da ikke spesifiserer fysioterapeutens oppgave til avgrensingen nevnt over. En randomisert kontrollert studie (RCT) på intensiv trening i sykehjem (3) viste minimale effekter (2,7 poeng på Bergs balanseskala), langt under klinisk signifikant endring. Med kort forventet levetid bør vi stille spørsmål ved om dette er riktig ressursbruk. Pasienter og pårørende vektlegger ofte trygghet, verdighet og sosial kontakt fremfor målrettet trening (4). 

Helseøkonomiske hensyn

Helseøkonomisk gir det større gevinst å investere fysioterapitjenester i tre områder:

1.Hjemmeboende eldre med akutt funksjonsfall, gjennom styrke/balanse-trening og henvisning til grupper og frisklivstilbud.

2. Rehabilitering etter sykehusopphold, for å utsette behov for sykehjemsplass.

3.Forebyggende innsats ved startende funksjonstap, slik at eldre kan bo hjemme lengre. 

Helseøkonomisk må vi fokusere på hvordan samfunnets begrensede ressurser best kan utnyttes innen helsesektoren. Å binde opp stillinger på sykehjem gir minst gevinst per krone. En internasjonal systematisk oversikt (7) konkluderer med at evidensen for fysioterapieffekt i sykehjem er svak og lite standardisert. Prioriteringsmeldingen (8) og NOU 2018:16 (9) understreker at nytte, ressurs og alvorlighet skal ligge til grunn. For sykehjemsbeboere er nytten av intensiv fysioterapi begrenset sammenlignet med innsats for hjemmeboende pasienter hvor fysisk funksjon knyttes opp mot selvstendighet og uavhengighet i hverdagen, der pasientene mestrer ADL-oppgaver på bakgrunn av fysisk funksjon. I settingen på sykehjem hvor brukere har heldøgns omsorg, må ikke brukere løse ADL-oppgavene på samme måte som hjemmeboende. Dette på grunnlag av at brukerne som oftest verken har opptreningspotensiale eller kognitive forutsetninger til å klare det, og heller ikke lenger har potensial, siden det er lagt opp til at brukere får bistand i heldøgns omsorg. 

Verken faglig eller helseøkonomisk klokt 

Å øke fysioterapiressurser på langtidsplasser er  etter vår mening verken faglig eller helseøkonomisk klokt. Når forventet levetid er kort, er potensialet for rehabiliteringsgevinst minimalt. Fysioterapeutens rolle bør være selektiv og spesialisert, ikke overlappende med pleiepersonellets aktiviseringsansvar. Ressursene bør i stedet prioriteres til hjemmeboende eldre og rehabilitering etter akutt sykdom, der gevinsten er størst. En slik rollefordeling bevarer fysioterapiens kjernekompetanse og gir samfunnet mest. 

Referanser

1. Helsedirektoratet (2024. Kommunale helse- og omsorgstjenester i 2023. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/kommunale-helse-og-omsorgstjenester-i-2023/utvalgte-temaer/gjennomsnittlig-botid-pa-langtidsopphold-i-institusjon 

2. Heiland, J. (2024.) Fysioterapeuters opplevelse av muligheter, behov og barrierer for fysisk aktivitet hos beboere på sykehjem i Trondheim kommune. Masteroppgave, OsloMet. https://oda.oslomet.no/oda-xmlui/handle/11250/3177484 

3. Telenius EW, Engedal K, Bergland A. Long-term effects of a 12 weeks high-intensity functional exercise program on physical function and mental health in nursing home residents with dementia: a single blinded randomized controlled trial. BMC Geriatr. 2015 Dec 3;15:158. https://doi.org/10.1186/s12877-015-0151-8. 

4. Haukvik, S., Eckhoff, K, M. (2017). Pasienter på sykehjem ønsker aktiv omsorg. Sykepleien 105(64620)(e-64620). https://doi.org/10.4220/Sykepleiens.2017.64620 

5. Helsedirektoratet (2024). Fallforebygging hos eldre. Nasjonale faglige råd 

6. Trollebø, S.Ø., Taraldsen, K., Heiland, J.S. et al.(2024). Uncovering perspectives on physical activity in nursing homes: a qualitative exploration of the experiences of healthcare professionals and family caregivers. BMC Health Serv Res 24, 1222. https://doi.org/10.1186/s12913-024-11711-8 

7. Brett, L., Noblet, T., Jorgensen, M., Georgiou, A. (2019). The use of physiotherapy in nursing homes internationally: A systematic review. PLoS ONE 14(7): e0219488. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219488 

8. Meld. St. 34 (2015–2016). Verdier i pasientens helsetjeneste — Melding om prioritering. 

9. NOU 2018:16. Det viktigste først — Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.