Fra Nordic hamstrings, 4×4 og 6-minutters gangtest til faglige dogmer 

Skrevet av Bjarne Vad Nilsen, fysioterapeut og trener. 

Fagessay vurderes redaksjonelt. 

I dette fagessayet vil jeg reflektere rundt hvordan nyttige metoder kan få en monopol-lignende posisjon i trening og fysioterapi.

Jeg tar utgangspunkt i tre kjente «favoritter», Nordic hamstrings, 4×4-intervaller og 6-minutters gangtest (6MWT). Jeg drøfter mekanismene som gjør at «god dokumentasjon» gradvis kan gli over i «obligatorisk standard». Poenget er ikke å forkaste metodene, men å undersøke hva som skjer med faglig skjønn, tilpasning og etterlevelse når en protokoll eller test blir målestokk for alt. Jeg avslutter med en oppfordring om mer mangfold i sammenligninger, mer vekt på kontekst og gjennomførbarhet, og mer rom for at gode ideer kan konkurrere på like vilkår.

Innledning

Jeg husker en pasient som spurte meg: «Skal jeg gå fortest mulig i seks minutter, eller skal jeg spare litt til slutt?» Vi sto i gangen med stoppeklokke med en test som skulle være enkel. Spørsmålet var likevel ikke dumt, det var presist. For i det lå alt som er fint med standarder, å gjøre noe målbart og forutsetninger om at oppgaven forstås likt av alle.

Jeg har jobbet som trener og fysioterapeut i over 30 år. I den tiden har jeg sett flere eksempler der en øvelse, en protokoll eller en test løftes fram som «fasiten», får definisjonsmakt, og etter hvert kan både forskning, medier og praksis oppføre seg som om resten av verktøykassen er tom. Ofte skjer det med de beste intensjoner. Standardisering gir sammenlignbarhet, kvalitetssikring og lettere implementering. Det er nyttig i en travel klinisk hverdag eller et treningsmiljø med varierende kompetanse.

Samtidig finnes uheldige sider. Når «best dokumentert» blir synonymt med «må gjøres», forsvinner nyansene som egentlig er selve faget både i fysioterapi og treningslære. Dette essayet er en vurdering av tre slike dogmevarianter: Nordic hamstrings, 4×4-intervaller og 6-minutters gangtest (6MWT). Alle tre fungerer, og alle tre har gode grunner til å eksistere. Likevel har de i perioder og i noen miljøer fått en monopol-lignende status. Ikke som eneste mulighet i teorien, men som førstevalg i praksis, som målestokk i forskning og som «riktig svar» hvis man blir utfordret.

En kort historisk parentes

Nordic hamstring-programmet ble introdusert i norsk toppfotball rundt 2001 og ble formalisert i styrkestudien til Mjølsnes (1), før Arnason publiserte en større skadeforebyggende studie (2). 4×4-protokollen slik mange kjenner den, ble beskrevet i en randomisert studie på elitespillere i 2001 (3), og ble internasjonalt kjent etter VO₂max-studien i 2007 (4). 6MWT ble beskrevet i respiratorisk medisin i 1982 (5), og standardisert gjennom ATS-retningslinjene i 2002 (6). 

Nordic hamstrings: når én øvelse blir ballidrettens hellige øvelse

Nordic hamstrings er veldokumentert som styrkeøvelse, og flere studier viser redusert forekomst av hamstringsskader når den inngår i program (1–2). Problemet er ikke øvelsen. Problemet er hva som skjer når den omtales som «løsningen» på hamstringsproblematikk. Nordic hamstrings har et biomekanisk utsnitt av hamstringsfunksjonen: knefleksjon i åpen kjede, med stor eksentrisk komponent og lav hoftevinkel. Den har ikke hofteekstensjon, er ikke sprintspesifikk og mangler samspillet mellom gluteus-hamstrings som betyr mye i akselerasjoner og toppfart. Likevel beskrives den ofte som om den dekker hele skadeproblematikken. Nordic hamstrings er en relativt krevende øvelse, bør ikke en god øvelse være lett å progrediere for både utrente og godt trente?

Jeg spør meg også om progredieringen: Nordic er krevende, og for godt trente er øvelsen god. For andre som utrente, smerteplagede, eller de som allerede har for høy totalbelastning kan øvelsen bli for krevende. En «signaturøvelse» i skadeforebygging burde kanskje også være lett å dosere, justere og individualisere.

Kritikken er ikke bare anekdotisk. En scoping review fra 2022 (7) gikk gjennom 131 artikler og fant at kvaliteten i vurderinger og intervensjoner ofte var under gjennomsnittet eller svak. Samtidig er det lett å gjøre den feilen jeg kritiserer, å bruke en kritisk studie som grunnlag for å erklære «Nordic er over». Det blir i tilfelle bare et nytt dogme med motsatt fortegn.

Derfor er det nyttig å være praktiker med god erfaring. Alternativene finnes, og de kan være mer fleksible. Jeg har ofte foretrukket varianter som leg curl slide som idé (ikke som nytt dogmet). Den kan i praksis varieres mye; hoftehøyde, bekkenposisjon, fotvinkel (inn/ut), tempo, friksjon og symmetri kan flytte belastningen mellom medial og lateral hamstrings, mellom proksimal og distal muskulatur, og mellom mer «rehab-vennlige» og mer sprintnære varianter. Studier som forsøker å sammenligne og klassifisere hamstringsøvelser kan gi nyttige indikasjoner på belastningsprofil (8), samtidig som utvalg, design og EMGs begrensninger alltid må tas med i vurdering av slike studier.

Det er her «monopolmekanismen» blir synlig: Når én øvelse har mange RCT’er og store prosjekter bak seg, blir den trygg å velge for forskere og klinikere. Alternative øvelser testes sjeldnere, ikke nødvendigvis fordi de er dårligere, men fordi de er vanskeligere å finansiere og publisere. Da blir evidensbasen selvforsterkende. Det er kort vei fra «god dokumentasjon» til «du må gjøre dette». Det siste er ikke vitenskap; det er i beste fall normativ formidling, i verste fall markedsføring forkledd som evidens. I den overgangen forsvinner ofte den viktigste setningen: «Dette fungerer for noen, i noen kontekster, med riktig dosering, og ikke nødvendigvis for alle.» Jeg har møtt trenere og terapeuter som nærmest føler de må «unnskylde seg» hvis Nordic hamstrings ikke står i programmet, selv når de oppnår like gode eller bedre resultater med andre, mer tilpassede øvelser.

4×4: fra effektiv protokoll til offentlig sannhet

HIIT har aldri vært kontroversielt. Idretten har brukt høy intensitets trening i lang tid, og mange visste at intervaller ga gevinst på VO₂peak og helse før 4×4 ble et merkevarenavn. Likevel er det ingen grunn til å avvise 4×4, fire fireminutters drag med høy intensitet og tre minutters aktive pauser fungerer. Problemet er hva som skjedde med formidlingen der 4×4 ofte ble presentert som det optimale svaret, men ikke som et godt svar for alle.

Jeg har sett hvordan det kan bli til en norm: «Skikkelig trening = 4×4», gjerne to ganger i uka, gjerne «resten av livet». Treningssentre, frisklivssentraler, PT’er og media adopterte modellen ukritisk, og kritikk ble lett tolket som «anti-forskning», selv når den egentlig handlet om sammenligningsgrunnlag, metodevalg og gjennomførbarhet.

Også her merker jeg en forskningslogikk som kan gi dogmer drahjelp. Mye forskning sammenlignet 4×4 med moderat kontinuerlig trening, «tabata»-varianter eller andre protokoller der en erfaren trener kunne forutsi begrenset VO₂-effekt lenge før studien var gjennomført, fordi intensitet, varighet eller progresjon ikke ga nok tid i riktig sone. Da er det ikke rart at 4×4 vinner. Det jeg har savnet, var sammenligninger mot andre fornuftige intervallopplegg med samme tidsbruk og samme kvalitet på gjennomføring som f.eks. 6×3 min med 1:30 pause, 20×45/15, lengre terskel-/I3-økter (maxlass) eller VILPA opplegg, både hos utrente mosjonister og godt trente.

Jeg savnet også mer diskusjon av «taket» i VO₂-perioder: Hvor mange harde økter i en gitt periode gir faktisk ekstra effekt før responsen flater ut, og hva gjør det med motivasjon, skaderisiko og totalbelastning?

Så kommer etterlevelsen, det er det den store utfordringen. Mange inaktive orker ikke høyintensiv intervalltrening på dette nivået over tid. For dem kan VILPA inspirert hverdagsaktivitet være mer realistisk og kanskje mer relevant, ikke fordi det alltid er fysiologisk «best» på kort sikt, men fordi det faktisk blir gjort. Den psykiske slitasjen av «hard trening som plikt» er for mange selve grunnen til frafall.

Jeg bruker en litt spiss analogi for å forklare dette: Det er som å si at alle nordmenn bør spise Grandiosa to ganger i uka resten av livet fordi det dekker energibehovet. Det kan fungere fysiologisk. Men menneskelig er det en oppskrift som ikke holder for alle, og som på sikt garanterer problemer. Når frafallet skjer, taper vi ikke bare trening, vi taper læring om hva som kunne fungert like godt eller bedre for akkurat den personen.

6-minutters gangtest: fra nyttig standard til funksjonelt monopol

6MWT er en enkel og nyttig test. I lungerehabilitering og hjertesviktoppfølging har den fått en posisjon som klinisk og forskningsmessig standard. Igjen, problemet er ikke testen i seg selv, men hvordan den kan få monopolstatus.

Testen er selvvalgt tempo. Det er en styrke, fordi den fanger funksjon slik personen faktisk beveger seg. Men det er også en utfordring fordi pacing er ikke intuitivt for alle. «Hva er for hardt? For rolig? Hvor fort bør jeg åpne?» Den samme enkelheten som gjør testen gjennomførbar, gjør den også sårbar for misforståelser og ulik gjennomføring. Og test–retest-effekten er tydelig der mange går 20–30 meter lengre på test nummer to bare fordi de kjenner oppgaven. I tillegg er testen følsom for praktiske detaljer som lengde på gangbane og grad av oppmuntring. Likevel brukes den rutinemessig både som kondisjonstest og gangfunksjonstest.

Når én test blir nærmest obligatorisk i henvisninger, kvalitetsregistre og forskningsprosjekter oppstår et systemproblem. Testvalget styres mer av tradisjon og standard enn av hva vi faktisk ønsker å måle, og hos hvem. Da overser vi at andre feltbaserte tester kan være like gode eller bedre, avhengig av spørsmålet. Shuttle tester kan gi mer kontrollert intensitetsstyring og mindre pacing problematikk. Sit to stand kan være mer relevant når det er funksjon og muskulær utholdenhet som er poenget, eller når logistikken er begrenset av gangbane.

ERS/ATS-standarden fra 2014 (9) slår fast at 6MWT er valid og reliabel i kronisk lungesykdom. Men den samme standarden beskriver også ISWT som et like valid og pålitelig mål på funksjonell kapasitet (9). Likevel oppleves ISWT i mange miljøer som «mindre valid», ofte fordi den er mindre kjent og mindre brukt. Dermed får vi igjen den selvoppfyllende evidensspiralen. Når 6MWT først er definert som standard, blir den testen som finnes i flest studier, flest registre og flest retningslinjer. Og da konkluderer man senere med at den har «størst evidensbase» og «best prognostisk verdi». Men prognostisk verdi til hva? Studier med måleegenskaper for ISWT peker også på solid reliabilitet og validitet (10), og studier finner sterke sammenhenger med klinisk utfall. Forskjellen er ofte ikke at 6MWT er «best», men at systemet allerede har bestemt at den er standard. Og da blir spørsmålet sjelden stilt høyt nok. Prognostisk verdi til hva, og på bekostning av hvilke andre kliniske spørsmål? 

Systemutfordringen: når erfaring taper mot p-verdi, og når p-verdi taper mot menneske

Når Nordic hamstrings, 4×4 og 6MWT får monopol, handler det sjelden bare om enkeltpersoner eller enkelmiljøer. Det handler om et system som belønner enkle, lettkommuniserbare konsepter og foretrekker replikasjon av kjente protokoller framfor utforsking av alternativer. Det gir definisjonsmakt til miljøer som har vært tidlig ute, og er gode til å formidle. Standardprotokollen blir målestokken, og nye studier måler seg mot den, ofte med proforma alternativer. Da faller vi lett inn i bekreftelsesbiasfellen, uten at noen trenger å ville det.

Det er her begreper som cherry-picking og bekreftelsesbias blir nyttige som varsellamper. Når statistikken akkurat understøtter egen protokoll, og alternative oppsett aldri testes seriøst, er det grunn til skepsis, selv uten å snakke om uredelighet. Samtidig skjer noe annet ute i praksis, det som «vinner» i en RCT kan tape i hverdagen. Det kan tape på motivasjon, smerte, logistikk, preferanser og kultur. Totalt sett på det som bestemmer om pasienten faktisk får effekt og gjør jobben.

I slike sammenhenger blir erfaringsbasert kunnskap ofte stemplet som «anekdotisk». Det kan være en nødvendig korreksjon når anekdoter brukes som bevis. Men det blir en faglig blindhet når mange års systematisk praksis aldri får status som en kilde til relevante hypoteser og relevante sammenligninger. Da mister vi debatten som kunne forhindret dogmer.

Hvorfor trenger vi mangfold, og hva er alternativet?

Det handler ikke om å forkaste Nordic hamstrings, 4×4 eller 6MWT. Det handler om å plassere dem som gode verktøy i en større verktøykasse. La Nordic Hamstrings konkurrere mot andre konsentriske/eksentriske, isometriske og funksjonelle hamstringsøvelser med relevante utfallsmål. La 4×4 konkurrere mot 6×3, 20×45/15, lange terskel-/I3-økter og VILPA-opplegg med samme tidsbruk, over like lang eller lengre periode, og mål ikke bare VO₂peak, men også etterlevelse, skadebelastning og opplevd gjennomførbarhet. La 6MWT konkurrere med shuttle tester og sit to stand-test der det kliniske spørsmålet tilsier at det kan være nyttig.

Det beste programmet på papiret er lite nyttig hvis pasienten eller utøveren ikke gjennomfører det over tid. Og den «beste» testen er lite nyttig hvis pasienten ikke forstår oppgaven eller ikke klarer å finne riktig intensitet. Variasjon, tilpasning, smertebilde, motivasjon og idrettsspesifisitet må veie tungt sammen med p-verdi og treningseffekt.

Avslutning

Når jeg kritiserer Nordic hamstrings, 4×4 dogmet og 6MWT monopolet, er det ikke fordi metodene er dårlige. Tvert imot, de fungerer, og det er derfor de har fått så sterkt fotfeste. Men et fagfelt som reduserer kompleksiteten i menneskekroppen til én hamstringsøvelse, én intervallprotokoll eller én utholdenhetstest, gjør seg selv dummere enn nødvendig.

Jeg vender tilbake til pasienten og spørsmålet om seks minutter: Det er ofte der fagets kjerne ligger, i det konkrete mennesket foran oss, i konteksten, i hva som faktisk er gjennomførbart, og i hvilke spørsmål vi egentlig prøver å besvare. Standarder skal hjelpe oss å tenke. De skal ikke erstatte tenkningen.

Bruker jeg selv Nordic hamstrings, 4×4 eller 6MWT ukritisk i alle opplegg? Nei. Jeg har ofte valgt alternativer som fungerer like godt eller bedre for akkurat den personen som sto foran meg. Det er ikke et argument mot standardene. Det er et argument for at standarder bør være startpunkt, og ikke sluttpunkt.

Litteratur

1. Mjølsnes, R., Arnason, A., Østhagen, T., Raastadm T., Bahr, R. (2004). A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in well-trained soccer players. Scand J Med Sci Sports. 14(5):311–317.
2. Arnason, A., Andersen, T.E., Holme, I., Engebretsen, L., Bahr, R. (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports. 18(1):40–48.
3. Helgerud, J., Engen, L.C., Wisløff, U., Hoff, J. (2001). Aerobic endurance training improves soccer performance. Med Sci Sports Exerc. 33(11):1925–1931.
4. Helgerud, J., et al. (2007). Aerobic high-intensity intervals improve VO2max more than moderate training. Med Sci Sports Exerc. 39(4):665–671.
5. Butland, R.J., Pang, J., Gross, E.R., Woodcock, A.A., Geddes, D.M. (1982). Two-, six-, and 12-minute walking tests in respiratory disease. BMJ (Clin Res Ed). 284(6329):1607–1608.
6. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. (2002). Am J Respir Crit Care Med. 166(1):111–117.
7. Alt, T., Severin, J., Schmidt, M. (2022). Quo Vadis Nordic Hamstring Exercise-Related Research? A Scoping Review Revealing the Need for Improved Methodology and Reporting. Int J Environ Res Public Health. 19(18):11225.
8. Tsaklis, P., et al. (2015). Muscle and intensity based hamstring exercise classification in elite female track and field athletes: implications for exercise selection during rehabilitation. Open Access J Sports Med. 6:209–217.
9. Holland, A.E. et al. (2014). An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 44(6):1428–1446.
10. Parreira, V.F., Ferreira, T. J., Evans, R. A., Mathur, S., Goldstein, R.S., Brooks, D. (2014). Measurement properties of the incremental shuttle walk test. Chest. 145(6):1357–1369.