Hvordan oppleves utendørs hjerterehabilitering i gruppe?

Inger Dokken,  Fagansvarlig fysioterapeut. Avdeling for klinisk aktivitet, Diakonhjemmet sykehus. inger.dokken@diakonsyk.no.

Karin Hesseberg, forsker, Avdeling for klinisk aktivitet, Diakonhjemmet sykehus/ Fysioterapeut PHD, Avdelingsleder, Fakultet for helsevitenskap, Institutt for rehabiliteringsvitenskap og helseteknologi, OsloMet - storbyuniversitetet. 

Nadia Straumann Flesjø, fysioterapeut. Avdeling for klinisk aktivitet, Diakonhjemmet sykehus. 

Fagkronikker vurderes redaksjonelt.

Ved Diakonhjemmet Sykehus har vi gjennomført en brukerundersøkelse blant deltakere av utendørs hjerterehabilitering fase 2a-b, som ledes av fysioterapeuter. Formålet med undersøkelsen er å evaluere tilbudet, med fokus på pasientenes opplevelser og mulige forbedringstiltak. For å supplere pasientenes perspektiv, inkluderes også erfaringer fra helsepersonell som deltar i hjerterehabiliteringsteamet.

Helsedirektoratets nasjonale faglige retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdommer anbefaler strukturert hjerterehabilitering for alle som har gjennomgått hjertesykdom (1, 2). Dokumentasjonen understreker at slik rehabilitering forbedrer fysisk form, reduserer angst og risiko for nye hjerteproblemer, og øker mestring i hverdagen (1, 2). Likevel deltar få hjertepasienter i Norge i slike rehabiliteringsprogrammer (3).

Trening i gruppe bidrar til sosial støtte, økt motivasjon og kontinuitet i treningen. Nærhet til lokalmiljøet er avgjørende for langvarig deltakelse (4) . Utendørstrening er i tillegg assosiert med redusert stress og depresjon, samt økt energinivå (5). Dette gir gunstig effekt i form av å bli bevisst unngåelsesstrategier og få bedre kontakt med eget følelsesliv (6). Treningsformen fremmer bærekraft ved å utnytte nærmiljøet, og støttes av internasjonale anbefalinger (7).

Brukermedvirkning er en grunnleggende komponent i utviklingen av helsetjenester som er tilpasset pasientenes behov. Undersøkelsen har gitt viktige innspill fra pasientene i hvordan rehabiliteringstilbudet oppleves, og forslag til forbedringsmuligheter. Vi presenterer og drøfter hvordan pasientenes erfaringer og innspill har blitt brukt til å justere og videreutvikle tilbudet.

Hjerterehabilitering ved Diakonhjemmet Sykehus

Hjerterehabilitering er tradisjonelt delt inn i tre faser:

· Fase 1: tidlig intervensjon under sykehusoppholdet

· Fase 2: oppfølging etter sykehusopphold som inkluderer strukturert trening og veiledning

· Fase 3: Vedlikeholdstrening

Mange norske sykehus, inkludert Diakonhjemmet, tilbyr gruppetrening for hjertepasienter basert på Ullevålsmodellen (8). Vår hjerterehabilitering er et tverrfaglig samarbeid mellom fysioterapeuter, sykepleiere, leger, og ved behov psykologer, farmasøyter og kliniske ernæringsfysiologer. Pasientene starter fase 2-rehabilitering to uker etter hjertehendelsen (fire uker ved åpen hjertekirurgi). Programmet varer i seks uker med to treningsøkter ukentlig, etterfulgt av veiledning for videre trening i fase 3.

Under koronapandemien ble gruppetreningen flyttet utendørs for å opprettholde tilbudet og ivareta smittevernhensyn. Vi har fortsatt med utendørs gruppetrening da både pasienter og helsepersonell fikk gode erfaringer med dette tilbudet. Treningsøktene blir gjennomført i Frognerparken, med bakke- og trappeintervaller samt styrkeøvelser tilpasset naturlige omgivelser. Treningen følger fortsatt prinsippene i Ullevålsmodellen, men er tilpasset utendørsforhold.

Pasientenes tilbakemeldinger

For innsamling av data brukte vi et digitalt spørreskjema. Dette ble distribuert til 100 pasienter med aldersspenn mellom 35 – 83 år, som hadde deltatt i utendørs hjerterehabilitering mellom mars 2023 og mai 2024. Spørreskjemaet inkluderte både lukkede spørsmål basert på skalaer og åpne spørsmål som ga pasientene anledning til å komme med tekstbaserte svar. Av de 100 pasientene som mottok spørreskjemaet, svarte 81, noe som resulterte i en svarprosent på 81 %. Denne høye svarprosenten gir et solid grunnlag for å trekke valide og pålitelige konklusjoner. I tillegg til pasientenes tilbakemeldinger og fysioterapeutenes erfaringer, innhentet vi også korte, skriftlige evalueringer fra sykepleiere og kardiologer som hadde vært involvert i rehabiliteringstilbudet.

Resultatene viser en overveldende positiv respons fra pasientene. Over 90 % oppga svært høy tilfredshet (8-10 på en skala fra 1-10) med instruksjonene fra fysioterapeutene, tilretteleggingen for individuelle behov, treningsintensiteten og utendørsbeliggenheten. Mange deltakere roste instruktørene for å være profesjonelle, motiverende og ivaretakende. De beskrev treningen som en trygg og strukturert vei tilbake til fysisk aktivitet etter en hjertehendelse.

Likevel var det punkter som pekte på forbedringspotensial. Flere pasienter ønsket en lengre treningsperiode – helst over flere måneder. Det ble også etterspurt mer individuell tilpasning og større variasjon i øvelsene. Selv om de fleste opplevde utendørstreningen som positiv, var det enkelte som ønsket innendørs alternativer på kalde eller glatte dager.

Flere pasienter fortalte at kombinasjonen av medisinske behov, personlig motivasjon og sosial støtte var avgjørende for deres deltakelse. Etter en hjertehendelse følte mange seg usikre på hvor mye de kunne belaste kroppen og ønsket støtte fra helsepersonell. Muligheten til å trene sammen med andre i samme situasjon ble også trukket frem som en viktig motivasjonsfaktor. Rekrutteringsprosessen ble beskrevet som effektiv og inkluderende, med informasjon fra leger, fysioterapeuter og pleiepersonell under innleggelsen, samt oppfølgende innkallelse per brev og telefon.

Erfaringer med utendørstrening fra helsepersonellets perspektiv

Fysioterapeutene har opplevd flere positive effekter ved utendørstrening, som økning i deltakelse, mer stabilt oppmøte og økt motivasjon blant hjertepasientene. Sammenlignet med gruppetreningen vi har hatt innendørs tidligere, gir flere av deltakerne uttrykk for økt tilfredshet når de trener i gruppe utendørs. De har beskrevet treningsopplegget utendørs som mer fleksibelt og enkelt å gjennomføre som egentrening både underveis og etter at de er ferdig hos oss. Flere hjertepasienter har dannet egentreningsgrupper etter endt program, noe som styrker langsiktige treningsvaner. Fysioterapeutene har erfart at individualisering av treningen og tilpasning til pasientenes behov, ble enklere utendørs. Uten plassbegrensning i gymsal eller treningsrom, har vi nå mulighet til å inn flere pasienter i treningsgruppen. Vi har gått fra lang til ingen venteliste, og klarer dermed å kalle inn pasientene til riktig tid i den enkeltes rehabiliteringsforløp. Vi er alltid to fysioterapeuter på utendørstreningen, og har erfart at dette gir en mye bedre ivaretakelse av pasienter med ulike behov.

Sykepleiere fra sengeposten og hjertepoliklinikken deltar i treningsøktene i Frognerparken sammen med fysioterapeutene. De opplever at det er inspirerende å følge pasientene etter utskrivelse og ser tydelig fremgang hos pasientene både fysisk og psykisk. Sykepleierne fungerer som trygge fagpersoner som kan svare på spørsmål om f.eks. medisiner, hjerterytme og veien tilbake til hverdagen. De observerer også om noen føler seg svimmel eller uvel og tilpasser treningen deretter. De ser at fellesskapet i gruppen gir trygghet til å utfordre seg selv.

Fra kardiologens perspektiv fremheves det at fysisk aktivitet er avgjørende for hjertepasienter, både for å forebygge ny hjertesykdom og for bedre livskvalitet. De bekrefter at pasientene gir positive tilbakemeldinger på at et strukturert treningsopplegg, ledet av erfarne fysioterapeuter og hjertesykepleiere, gir trygghet. Tre måneder etter hjerteinfarktet har de fleste hjertepasientene en telefonkonsultasjon med kardiolog. Tilbakemeldingene på treningsopplegget er overveldende positive. Pasientene opplever treningen som tilpasset deres behov og verdsetter det sosiale og motiverende miljøet. Spørsmål som oppstår under treningen kan besvares umiddelbart eller videreformidles til kardiolog ved behov. Mange fortsetter treningen på egen hånd eller sammen med andre deltakere i etterkant av det strukturerte programmet. Dette  viser at rehabiliteringstilbudet treffer godt og bidrar til mestring og bedre helse.

Diskusjon og refleksjon

Vi vet at alt for få hjertepasienter i Norge deltar på strukturert hjerterehabilitering, og at en vellykket rekrutteringsprosess er avgjørende for å sikre deltakelse. Vår undersøkelse viser at pasientene opplever denne rekrutteringsprosessen som informativ og god. Informasjonen formidles gjennom flere kanaler, som samtaler med det tverrfaglige teamet på sykehuset, skriftlige informasjonsskriv, innkallingsbrev og telefonkontakt før oppstart. Dette er spesielt viktig med tanke på at pasienter ofte husker lite av muntlig informasjon som gis i akutt behandlingsfase (9). Det at hele det tverrfaglige teamet kjenner til og anbefaler hjerterehabilitering, beskrives av pasienter som en styrke for rekrutteringen og øker deres tiltro til hjerterehabilitering. 

Gruppetrening har vist seg å være en effektiv og motiverende treningsform. I tillegg til de fysiske fordelene ved strukturert trening, fremheves den sosiale støtten og gruppedynamikken som sentrale faktorer for motivasjon og mestring. Pasientene fremhever hvor viktig det er å møte andre i lignende situasjoner. Gjennom erfaringsutveksling og gjensidig oppmuntring opplever de et fellesskap som bidrar til trygghet, økt treningsglede og deltakelse. 

Samtidig har vi fysioterapeuter erfart at det er viktig med individuell tilpasning, særlig i en gruppe med stor variasjon i alder, fysisk kapasitet og rehabiliteringsbehov. For å få til dette, kreves kompetanse, fleksibilitet og tilstrekkelig med fysioterapiressurser. 

At treningen foregår utendørs, blir trukket frem som en stor fordel ved måten vi organiserer hjerterehabiliteringen ved Diakonhjemmet Sykehus. Det å trene utendørs skaper en naturlig og variert treningsramme, noe som bidrar til økt motivasjon og trivsel. Flere pasienter rapporterer at de opplever trygghet ved å trene utendørs, også på vinterføre. De trekker frem at opplæring i bruk av brodder og piggsko er nyttig og viktig, og flere forteller at de nå tør å bevege seg mer utendørs i vinterhalvåret. At treningen foregår i lokalmiljøet gjør også terskelen lavere for å delta, noe som er avgjørende for å opprettholde aktivitet over tid. Treningsstedets sentrale og tilgjengelige beliggenhet, gjør det enkelt for pasientene å delta. 

Implementering av brukerbaserte erfaringer

Brukerundersøkelsen har gitt oss verdifulle forslag til forbedringer, noe som har resultert i at vi har vi implementert flere endringer i vår kliniske praksis. Treningsperioden for deltakere er utvidet fra 6 til 8 uker, med økt fleksibilitet for deltakere med sammensatte behov, som nå kan få forlenget deltakelse i treningsgruppen ved behov også utover 8 uker. I tillegg til tidligere praksis med henvisning til eksterne treningsaktører, oppfordres nå deltakerne til å etablere egne egentreningsgrupper når flere slutter samtidig. Dette har resultert i opprettelsen av tre ulike grupper, hvor fysioterapeuter kan bistå med rekruttering ved behov. 

Enkelte pasienter ønsker innendørstrening på de kaldeste dagene. På bakgrunn av dette har vi besluttet å være mer fleksible med å flytte treningen innendørs ved stabilt lave temperaturer under -10 grader. Erfaringer fra vinteren 2024 viser at dette kan gjennomføres uten betydelige praktiske utfordringer, noe som gjør at vi kan imøtekomme denne brukergruppen uten å gå på bekostning av logistiske utfordringer

Videre har vi differensiert styrketreningsprogrammet for å tilpasse det til både de fysisk sterkeste og svakeste deltakerne, og vi forklarer i større grad hensikten med spesifikke øvelser, blant annet øvelser rettet mot bevegelighet og smidighet.

Informasjonsformidlingen under selve treningene er også systematisert. Vi har nå en liste med flere ulike samtaletemaer, hvor ett tema tas grundig opp hver gang, eksempelvis ernæring, medisinbruk og bruk av treningsapper, som diskuteres under oppvarming eller uttøyning. For å tydeliggjøre ansvarsområdene mellom fagpersonene som er med på treningen, har vi utarbeidet en arbeidsinstruks for sykepleiere, noe som gir bedre rolleavklaring både for ansatte og pasienter. I tillegg har vi styrket sikkerhetsrutinene ved å innføre årlige HLR-treninger utendørs og oppgradert HMS-utstyret med nødvendige hjelpemidler som hjertestarter og annet førstehjelpsutstyr. Disse tiltakene reflekterer en målrettet tilpasning av praksis, basert på brukerinnspill og evaluering av eksisterende rutiner.

Tanker om videre forbedringsarbeid og utvikling

Selv om brukerundersøkelsen viser en gjennomgående høy grad av tilfredshet blant deltakerne i utendørs hjerterehabilitering fase 2a-b, peker den samtidig på interessante områder for videre utforskning. En sammenligning mellom innendørs og utendørs hjerterehabilitering, med utgangspunkt i Ullevålsmodellen, kunne vært spennende. Videre er det behov for mer kunnskap om sammenhengen mellom insidens av hjerteinfarkt og rekruttering til hjerterehabilitering i vår sektor. I dag har vi kun data på pasienter som henvises, rekrutteres til treningsgruppen og gjennomfører rehabilitering. Manglende henvisning medfører at mange hjertepasienter forblir ukjente for oss.

På lengre sikt kan et styrket samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten, bydelene, frisklivssentralene og andre aktører innen hjerterehabilitering, være en lovende strategi for å etablere videre rehabiliteringstilbud etter fase 2. Dette kan bidra til en mer helhetlig oppfølging og en styrket overgang fra spesialisthelsetjenesten til kommunale tilbud. 

Referanser

1. Helsedirektoratet. Fysisk aktivitet ved sekundærforebygging av hjerte- og karsykdommer 2018 [Available from: https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/kartlegging-av-levevaner-og-rad-om-livsstilstiltak-som-forebygging-av-hjerte-og-karsykdom#fysisk-aktivitet-ved-sekundaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdommer.

2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje 2018 [Available from: https://www.lhl.no/ressurssenter-for-hjerterehabilitering/fag/nasjonal-faglig-retningslinje/.

3. LHL. For få deltar på hjerterehabilitering 2024 [Available from: https://www.lhl.no/sunnere-liv/hjerteinfarkt-trening-og-hjerterehabilitering/.

4. Granbo RT, Kristin; Thingstad, Pernille; Solberg, Hilde Strøm; Simonsen, Elin; Holbostad, Jorunn Lægdheim. Forebyggende gruppetrening for hjemmeboende eldre: Hvem deltar og hva gir motivasjon til å delta? Fysioterapeuten. 2015.

5. Coon JT, Boddy K, Stein K, Whear R, Barton J, Depledge MH. Does participating in physical activity in outdoor natural environments have a greater effect on physical and mental wellbeing than physical activity indoors? A systematic review. Environ Sci Technol. 2011;45(5):1761-72.

6. Refseth JS. Psykolog med sovepose: Gyldendal; 2022.

7. Maric FB, Åse; Nikolaisen, Liv Johanne. Rød tråd om grønn fremtid: Slik satser vi på bærekraft. Fysioterapeuten. 2023.

8. St. Olavs hospital UiT. Effektiv hjerterehabilitering med Ullevålsmodellen 2021 [Available from: https://www.stolav.no/fag-og-forskning/kompetansetjenester-og-sentre/nasjonal-kompetansetjeneste-trening-som-medisin/hjerteinfarkt-og-angina-pectoris/effektiv-hjerterehabilitering-med-ullevalsmodellen.

9. Lie HC, Juvet LK, Street RL, Jr., Gulbrandsen P, Mellblom AV, Brembo EA, et al. Effects of Physicians' Information Giving on Patient Outcomes: a Systematic Review. J Gen Intern Med. 2022;37(3):651-63.